Neonatologia I Flashcards
Quais são os parâmetros utilizados para a classificação do RN (3)?
- Peso
- IG
- Peso × IG
Como os RN são classificados com base no PESO (3)?
- Peso adequado: >= 2500 g
- Baixo peso: entre 1500 e 2.499 g
- Muito baixo peso: entre 1000 e 1499 g
- Extremo baixo peso: < 1000 g
Obs: normal: 2500 - 3999
Como os RN são classificados com base na IG (3)?
- Pré termo: < 37 semanas
- A termo: 37 - 41 semanas e 6 dias
- Pós termo: >= 42 semanas
Os RN pré-termo podem ser classificados quanto à IG. Como é feita essa classificação (3)?
- Pré termo tardio: 34 - 36 semanas e 6 dias
- Pré termo moderado
- Pré termo extremo: < 28 semanas
Como os RN são classificados com base na relação PESO X IG (3)?
- Pequeno para IG (PIG) : < P10
- Adequado p/ IG (AIG): P10-P90
- Grande p/ IG (GIG): > P90*
* São percentis na curva peso x IG
Nos RN PIG, qual achado ectoscópico fala a favor de comprometimetno do crescimento no INÍCIO da gestação? E no FINAL?
- Início: RN proporcionalmente pequeno (PIG simétrico)
- Final: RN com PC normal e resto do corpo pequeno (PIG assimétrico), pois “direciona” sangue p o cérebro
Na reanimação neonatal, a avaliação inicial consiste na análise da vitalidade do RN, que é feita com 3 perguntas. Quais são elas?
- Gestação >= 34 semanas?
- Respiração ou choro presente?
- Tônus muscular em flexão?
Se a resposta for SIM para TODAS as perguntas, qual deve ser a conduta?
Colo materno
Se a resposta for NÃO para qualquer uma das 3 perguntas, qual deve ser a conduta?
MESA DE REANIMAÇÃO (embora, no RN menor de 34 semanas com boa vitalidade*, possa-se esperar um tempo antes, TODOS que tiverem uma das perguntas com resposta “não” irão para a mesa de reanimação).
* tônus em flexão com respiração/choro
Em que cenário deve ser realizado o clampeamento IMEDIATO do cordão umbilical?
RN com MÁ VITALIDADE.
Obs: o clampeamento imediato deve ser realizado após um ESTÍMULO NO DORSO da criança, uma vez que UMA respiração com o cordão já é suficiente para minimizar riscos futuros.
Em um RN com BOA VITALIDADE (tônus em flexão com respiração/choro), com IG >= 34 semanas, em quanto tempo deve ser realizado o clampeamento do cordão umbilical?
MAIS DE 60 SEGUNDOS
Em um RN com BOA VITALIDADE (tônus em flexão com respiração/choro), com IG < 34 semanas, em quanto tempo deve ser realizado o clampeamento do cordão umbilical?
Mais que 30 segundos (e menos que 60)
Quais são os benefícios do clampeamento oportuno (tb chamado de tardio) do cordão?
Reduz risco de anemia, por melhora dos índices hematimétricos. Além disso, no RN > 34 semanas, o clampeamento oportuno facilita a transição da circulação fetal para a pós natal.
Quais são os passos iniciais (ou cuidados iniciais) quando o RN chega à mesa de reanimação, na sequência em que devem ser realizados (4)?
- Prover calor (“Aquecer”)
- Secar
- Posicionar
- Aspirar (Se necessário)
Obs: p/ lembrar: mnemônico “aspas”
Após os parâmetros iniciais, quais parâmetros do RN devem ser imediatamente checados (2)? Quais achados indicam necessidade de início das manobras de reanimação (3)?
- FC
- Respiração
Presença de FC < 100 OU apneia OU respiração irregular (gasping) indicam início das manobras de reanimação
Qual a primeira manobra da reanimação neonatal, que configura a intervenção MAIS IMPORTANTE de toda a reanimação?
Ventilação com pressão positiva (VPP)
Após a avaliação inicial, em que foi constatada necessidade de reanimação neonatal e foi iniciada a VPP, por quanto tempo a VPP deve ser mantida antes de uma nova avaliação?
30 SEGUNDOS
Qual parâmetro é utilizado para constatar a resposta à VPP durante a avaliação, realizada após 30 segundos de VPP?
A FC (deve estar > 100 bpm)
Se, após 30 segundos de VPP, a FC estiver < 100 bpm, qual deve ser a conduta (3)?
- Checar a técnica
- Considerar máscara laríngea (ML) (apenas se IG > 34 semanas!)
- Considerar IOT (se não houver melhora com ML ou se ML não estiver disponível)
Se, após VPP com técnica adequada, ML ou IOT, a FC estiver < 60 BPM, qual deve ser a conduta? Por quanto tempo essa medida deve ser mantida antes de nova avaliação?
Massagem cardíaca externa (MCE) por 60 SEGUNDOS antes de nova avaliação.
Se, após 60 segundos de MCE com técnica correta, a FC permanecer < 60 bpm, qual deve ser a conduta?
Epinefrina
Qual deve ser a temperatura da sala de parto?
23 - 25 °C
Nos RN com IG < 34 semanas, além da temperatura na sala de parto, quais outras medidas devem ser adotadas para prover calor (2)?
- Saco plástico (NÃO secar)
- Touca dupla (reduz perda de calor pela cabeça)
Quando a aspiração é necessária, nos passos iniciais? Se for necessária, em que ordem deve ser realizada?
A aspiração só está indicada se houver grande quantidade de secreção obstruindo as vias aéreas. Ordem: 1° boca 2 ° narinas.
Qual deve ser a frequência de vetilações na VPP?
40 - 60/min (aperta-solta-solta)
Qual deve ser a concentração de oxigênio (FiO2) ofertada ao RN na reanimação (2)?
- IG >= 34 semanas: ofertar ar ambiente (FiO2 21%)
- IG < 34 semanas: FiO2 30%
Ao iniciar a reanimação com a VPP, quais monitorizacões devem ser iniciadas?
- Monitor cardíaco (para avaliar FC)
- Oximetria de pulso em MSD (p avaliar saturação pré ductal)
Obs: em RN < 34 semanas, essas monitorizações devem ser iniciadas ainda nos cuidados iniciais!
Quais são as CONDIÇÕES para que se inicie a massagem cardíaca externa na reanimação neonatal (2)?
- IOT (Fio2 100%)
- FC < 60 bpm
A MCE é feita de forma síncrona ou assíncrona com a ventilação?
SÍNCRONA (pcte está em IOT, mas, mesmo assim, tem que ser síncrona, pois a VPP é a intervenção mais importante e a MCE não deve interferir)
Qual a proporção entre compressões e ventilações que deve ser adotada na MCE?
3 compressões : 1 ventilação
Qual a melhor técnica de MCE?
Técnica dos 2 polegares
Após quanto tempo de MCE pode-se reavaliar o RN?
60 segundos (se tiver normalizado, pode-se suspender MCE)
Após 60 segundos de MCE com técnica adequada, se a FC se mantiver abaixo de 60 bpm, o que deve ser realizado (1)?
Adrenalina.
Obs: expansão volêmica com SF 0,9% pode ser utilizado se não houver resposta com adrenalina E se houver suspeita de hipovolemia
Quais vias de admnistração da adrenalina podem ser utilizadas (2)?
- Via UMBILICAL (pelo cateterismo da veia umbilical)
- Via intratraqueal (pode ser realizada apenas UMA vez, se o cateterismo da v. umbilical não estiver possível)
Obs: via IO é muito pouco utilizada
Qual é o principal cenário clínico em que se suspeita de hipovolemia no RN? Qual a dose de SF 0,9% que pode ser utilizada
Descolamento prematuro de placenta.
Dose: 10 ml/kg em 5 - 10 min
Se o RN nascer banhado em mecônio, a princípio, qual a conduta?
Manter a MESMA SEQUÊNCIA.
Qual a diferença do fluxograma de reanimação neonatal no RN banhado em mecônio?
APÓS 30 SEGUNDOS DE VPP , SE o RN não melhorar, pode-se fazer IOT para aspirar o conteúdo da traqueia (NÃO para ventilar!). Em seguida, o tubo é retirado e a VPP reinicia.
No RN com hérnia diafragmática congênita, qual a primeira medida, após os passos iniciais?
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (NÃO se deve iniciar VPP, pelo risco de “explodir” o pulmão, que está hipoplásico e c alta pressão intratorácica)
Quais são os achados sugestivos de hérnia diafragmática congênita (2)?
- Abdome escavado
- RHA no tórax
Como ocorre a síntese de bilirrubina?
O grupo heme proveniente da hemoglobina é degradado em biliverdina, que, por sua vez, é convertida em bilirrubina indireta
Onde ocorre a produção de bilirrubina INDIRETA?
No sistema retículo-endotelial (SRE)
Porque a bilirrubina indireta é convertida em direta?
Pois a bilirrubina indireta é TÓXICA (tem efeito sobretudo neurotóxico) e só pode ser eliminada se for conjugada (transformada em bilirrubina direta)
Em qual órgão ocorre a conjugação da bilirrubina? Qual a reação química que ocorre na conjugação? Qual a enzima responsável por esse processo?
Ocorre no fígado (a bilirrubina é captada e transportada até o fígado pela albumina).
Consiste na reação: bilirrubina indireta + ácido glicurônico –> bilirrubina DIRETA.
Enzima: glicuroniltransferase (“transfere” o ác glicurônico p a bilirrubina)
Uma vez sintetizada, a bilirrubina direta é liberada no intestino. A partir daí, quais destinos ela pode ter?
- Eliminação nas fezes (na forma de estercobilina)
- Comversão em bilirrubina indireta (pela glicuronidASE) e reabsorção pela circulação entero-hepática
Durante a vida FETAL , qual o orgão responsável pela eliminação da bilirrubina? Qual a forma da bilirrubina que é eliminada por esse órgão?
A PLACENTA (elimina apenas bilirrubina INDIRETA). Logo, na vida fetal, há POUCA captação e conjugação da bilirrubina pelo fígado.
A icterícia fisiológica do RN é muito comum (cerca de 60% terão), mas mesmo os que não manifestam icterícia têm níveis de bilirrubina mais altos. Quais mecanismos explicam esse elevado nível sérico de bilirrubina e a consequente icterícia fisiológica (3)?
- Maior produção de bilirrubina (o HTC do RN é mais alto, uma vez que o útero é um ambiente de hipóxia, o que faz com que haja maior degradação da hemoglobina. Além disso, a hemácia com Hb fetal tem meia vida mais curta, o que faz com que haja maior produção de bilirrubina a partir do grupo heme)
- Circulação enterohepátixa aumentada: no RN, não há produção de estercobilina. Além disso, o trânsito intestinal é mais lento, o que aumenta a circulação enterohepática. Esses dois fatores fazem com que a pouca bilirrubina direta que é formada esteja mais disponível para a ação da glicuronidase.
- “Imaturidade” hepática
Qual o tipo de bilirrubina que está aumentado na icterícia fisiológica?
INDIRETA
Em qual momento do período neonatal SURGE a icterícia fisiológica?
Entre o 2° e o 3° dias de vida (a velocidade de aumento da bilirrubina não é suficiente para causar icterícia no 1° dia)
Até qual valor de bilirrubina pode-se pensar em icterícia fisiológica?
Até no máx 12-13 mg/dL
Por quanto tempo dura a icterícia fisiológica? Quando devo considerar icterícia persistente?
Dura pouxoa dias (tende a sumir após o fim da 1° semana).
Se passar de 2 semanas: pesquisar outras causas.
A icterícia fisiológica geralmente atinge no máximo qual zona de Kramer?
Zona II (delimitada pelo umbigo)
Qual teste pode ser utilizado para avaliar a qtde de bilirrubina, sem ser o exame de sangue?
Teste da bilirrubina percutânea (feito na glabela ou no esterno)
As doenças hemolíticas são causas importantes de icterícia neonatal. Qual principal diferença entre a icterícia causada por essas doenças e a icterícia fisiológica quanto ao momento do SURGIMENTO da icterícia?
Nas doenças hemolíticas, a icterícia surge nas PRIMEIRAS 24H de vida.
As doenças hemolíticas do período neonatal são divididas em 2 grandes grupos. Quais são eles?
- Incompatibilidade materno fetal (hemólise imunomediada)
- Quadros NÃO imunomediados
Quais são so principais tipos de incompatibilidade materno-fetal (3)?
- Incompatibilidade ABO
- Incompatibilidade Rh
- Incompatibilidade por antígenos irregulares
Tipicamente, qual o tipo sanguíneo da mãe e do feto na incompatibilidade ABO?
Mãe: O.
Feto: A ou B.
Obs: mãe pode ser A e feto B ou mãe B e feto A, mas o mais comum é a mãe ser O.
O que é o exame de Coombs direto?
Detecta a presença de anticorpos LIGADOS ÀS HEMÁCIAS
Como está o Coombs direto do feto na incompatibilidade ABO?
Pode estar positivo ou negativo.
Qual outro achado pode estar presente no esfregaço de sangue periférico do feto em que há incompatibilidade ABO?
Esferócitos
Na incompatibilidade ABO, é necessário que a mãe O tenha sido previamente exposta a hemácias tipo A ou B?
Não, ela produz NATURALMENTE anti-A e anti-B
Qual o tipo sanguíneo da mãe e do feto (quanto ao fator Rh) na incompatibilidade Rh?
Mãe Rh -
Feto Rh +
Como está o Coombs direto do feto na incompatibilidade Rh?
SEMPRE POSITIVO (a hemólise é mais intensa)
Na incompatibilidade Rh, é necessário que a mãe Rh- tenha sido previamente exposta a hemácias Rh+?
SIM (é necessário que tenha havido gestação prévia de filho Rh+)
Como está o teste de Coombs INDIRETO em mães Rh- que foram sensibilizadas?
Positivo!
Obs: o Coombs indireto detecta a presença de anticorpos no PLASMA
Obs 2: o Coombs indireto deve ser solicitado de rotina no pré natal se a mulher for Rh-.
Em que situação devo pensar em incompatibilidade por antígenos irregulares?
Coombs direto POSITIVO, na ausência de possibilidade de incompatibilidade ABO ou Rh
Quais são as causas de doenças hemolíticas NÃO imunomediadas (2)?
- Esferocitose hereditária (caracterizada pela presença de esferócitos)
- Deficiência de G6PD
Qual a principal característica das doenças hemolíticas NÃO imunomediadas que as diferenciam das imunomediadas?
Coombs direto SEMPRE negativo!
Obs: incompatibilidade ABO também PODE ter Coombs direto negativo e esferócitos. Nesse caso, o diagnóstico provavelmente é incompatibilidade ABO, por ser muito mais comum que esferocitose.
Outra causa de icterícia neonatal são as icterícias associadas à amamentação. Elas são classificadas em 2 tipos. Quais são eles?
- Icterícia do aleitamento materno
- Icterícia do leite materno
Qual a fisiopatologia da icterícia do aleitamento materno?
A icterícia do aleitamento materno ocorre quando o RN em aleitamento materno exclusivo está se ALIMENTANDO POUCO. É como se fosse uma “exacerbação” dos mecanismos que levam à icterícia fisiológica, como lentificação do movimento do TGI, aumento da circulação enterohepática
Quais as principais características que devem levantar a suspeita de icterícia do aleitamento materno (2)?
- Surge nos primeiros dias de vida
- RN em aleitamento materno exclusivo (AME) com PERDA PONDERAL excessiva
Quais as principais características que devem levantar a suspeita de icterícia do LEITE materno (2)?
- Icterícia PERSISTENTE (APÓS 2 semanas - para lembrar: “late” materno)
- Criança em AME com BOM desenvolvimento
Obs: o mecanismo fisiopatológico não é elucidado, mas acredita-se que uma proteína do leite materno dificulte a maturação hepática
O diagnóstico de icterícia do leite materno é de EXCLUSÃO. Qual teste terapêutico pode ser realizado e qual o resultado esperado nesse diagnóstico?
Suspender leite materno por 24 HORAS. Na icterícia do leite materno, será observada queda importante da hiperbilirrubinemia e melhora da icterícia. Ao retornar o aleitamento materno, a bilirrubina pode voltar a aumentar, mas NÃO aos níveis anteriores ao teste.
Qual tipo de bilirrubina está acumulada nas icterícias relacionadas à amamentação?
INDIRETA
Qual valor de bilirrubina DIRETA indica que ela está aumentada no leríodo neonatal?
> 1 mg/dL!!!
Qual a principal causa de hiperbilirrubinemia DIRETA no período neonatal?
Atresia de vias biliares (obs: na ausência de achados que sugerem infecção congênita)
Qual a fisiopatologia da atresia de vias biliares?
Obliteração das vias biliares (sobretudo as extra-hepáticas), impedindo a drenagem de bile. Esse processo ocorre nas primeiras semanas de vida.
Qual a característica da icterícia nos RN com atresia de vias biliares?
Icterícia PERSISTENTE OU TARDIA (por isso deve-se pedir dosagem sérica de bilirrubina total e frações SEMPRE que houver icterícia >= 2 semanas)
Muitas crianças com atresia de vias biliares apresentarão, em um quadro inicial, apenas icterícia. Quais outros sinais, no entanto, podem estar presentes?
Sinais de colestase: colúria, acolia fecal, prurido.
Uma vez confirmada a hiperbilirrubinemia DIRETA (> 1 mg/dL), quais exames devem ser solicitados para ainvestigação de atresia de vias biliares (3)?
1°: USG
2°: biópsia hepática
3°: colangiografia perioperatória
Qual o TRATAMENTO da atresia de vias biliares? Até quando deve ser realizado?
Cirurgia de KASAI (portoenterostomia). Deve ser feita até no máximo 8 SEMANAS. Depois desse período, há pouca eficácia e a criança provavelmente necessitará de transplante hepático.
Qual a principal consequência da hiperbilirrubinemia INDIRETA no organismo do RN?
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA. É grave e, se não levar à morte, pode deixar sequelas crônicas (quadro do kernicterus)
Qual o princípio de ação da fototerapia? Qual cor de luz é utilizada?
A fototerapia converte a bilittubina indireta depositada na pele em uma substância solúvel, passível de ser eliminada nas fezes e na urina! O processo pelo qual isso acontece é a fotoisomerização.
A luz utilizada é a azul e o corpo do bebê deve estar exposto o máximo possível à luz
Tecnicamente, qual parâmetro se utiliza para avaliar a necessidade de fototerapia no RN?
Um GRÁFICO que correlaciona o valor de bilirrubina ao tempo de vida da criança. São 3 curvas: crianças de baixo risco (IG >=38 semanas), médio risco (IG >= 38 semanas com fatores de risco OU IG entre 35 e 37 semanas e 6 dias) e alto risco (IG entre 35 e 37 semanas e 6 dias com fatores de risco OU IG < 35 semanas).
Obs: se estiver acima da curva, indica-se fototerapia.
Para a prova, quais são as situacões que SEMPRE vão indicar fototerapia (3)?
- Icterícia nas primeiras 24 horas
- Bilirrubina > 17
- Neonato na zona de ALTO RISCO no normograma de Buthani (> P95): indica alto risco para desenvolver hiperbilirrubinemia significativa. Obs: na zona intermediário-alto risco também está autorizado iniciar fototerapia, embora não seja obrigatório
Qual outra modalidade terapêutica que pode ser realizada no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta? Quando ela é empregada?
A EXSANGUINEOTRANSFUSÃO (“trocar” 2 volemias do bebê). Atualmente, só é utilizada raramente, reservada sobretudo para casos de falha da fototerapia.
