Nefropatia intersticial

Question 1

Acute tubulointerstitial nephritis (ATIN) is an acute inflammation of the renal interstitium and tubules that causes a decline in renal function over a period of days to weeks

Answer 1

.

Question 2

NTA

Etiologia

Answer 2

“Please RSVP:” Rifampin, Sulfa drugs and the V (5) Ps (Proton pump inhibitors, Pain killers (NSAIDs), “Pee pills” (diuretics), Penicillins, and Phenytoin) are the drugs that cause acute tubulointerstitial nephritis.

Medicamentos - AB, AINES, Anticonvulsivantes, IBP

Infeção - pielonefrite e sépsis

Auto-imunes
o Síndrome de TINU associado a uveítes e nefrite tubulo-intersticial
o Sarcoidose (infeção granulomatosa que pode atingir sobretudo o interstício e pode causar
LRA, mas que a longo prazo tem tendência a levar a doença a LRC)
o Síndrome de Sjogren (com achados de xerostomias e xeroftalmias em simultâneo)
o LES (que habitualmente afeta mais o glomérulo, mas pode também afetar o interstício)
o Nefropatia IgA (situação relativamente rara, descrita há pouco tempo; doença sistémica
com deposição de IgG do tipo IV a nível do rim e com manifestações sistémicas no pâncreas, fibrose retroperitoneal; doença nada fácil de diagnosticar).

Toxinas
- ácido aristoloico

Question 3

NTA
Sintomas
Analítico

Answer 3

Sintomas:
 rash cutâneo
 LRA muitas vezes manifestada por diminuição do DFG, por edema, por HTA
 Em casos graves:
o queixas urémicas
o náuseas
o vómitos
o alteração do estado de consciência.

Analítico:
 eosinofilia
 piúria
 eosinofilúria
 hematoproteinúria.

Question 4

NTA

TTO

Answer 4

Corticoides e tío de suporte

Question 5

Nefrite tubulo intersticial crónica

Answer 5

Rins atrofia
Hiperecogenecidade
Fibrose
Contornos bosselados
Calcificações

Em FASES MUITO PRECOCES estes doentes sofrem de ANEMIA porque as células produtoras de EPO se encontram no interstício! Habitualmente nas outras doenças renais crónicas começamos a ter anemia >30 mL/min de DFG; nestes casos temos níveis mais baixos de Hb a partir dos 50/60 mL/min.
Em alguns casos pode estar associado a neoplasias do urotélio - muito comum com alguns analgésicos que, entretanto, foram retirados do mercado e com a nefropatia dos Balcãs, associada ao ácido aristoloico que é presente endemicamente nesta zona. O consumo crónico de analgésicos leva a isquémia prolongada.
Outros:
 O lítio, que é outro fármaco que se usa cronicamente nas doenças psiquiátricas, e que causa lesões no TCD e que para além de lesão aguda por intoxicação, pode levar a lesão renal crónica;
 Inibidores da calcineurina, a ciclosporina, tacrólimos, utilizados em doenças autoimunes e nos transplantes (no caso do renal: por vasoconstrição vão levando a fibrose intersticial que pode levar a perda crónica do enxerto; nos transplantados pulmonares ou hepáticos é muito comum ao fim de alguns anos haver uma diminuição do DFG por fibrose dos rins nativos);
 Depois uma série de toxinas (muitas vezes associadas a intoxicações, por exemplo trabalhar com pilhas, em fábricas de tintas, por chumbo, por cádmio e a tal toxina da nefropatia dos Balcãs);
Neoplasias: tanto as leucemias, como os linfomas podem-se manifestar por infiltrações linfocitárias a nível renal com mais ou menos adenopatias intra-abdominais. Pode haver alteração da TFG, dor com aumento do volume etc;
Quanto às doenças hereditárias:
 Anemia de células falciformes;
 Doenças quísticas;
 Nefronoftise - doença hereditária AR que cursa com quistos restritos à medula renal ou à junção
corticomedular e, eventualmente, insuficiência renal em estádio final;
 Doença poliquística - AD, na qual os túbulos vão dilatando, formando quistos que à medida que
crescem vão induzindo isquémia nos vasos adjacentes, com perda de parênquima renal a longo prazo e necessidade de diálise;
 As alterações metabólicas podem ser derivadas de doenças hereditárias ou não. Veja-se por exemplo:
o Doenças medulares quísticas que se manifestam por hiperglicémia e litíase e que causam NIA secundária;
o Cristais de acido úrico tóxicos que levam a uma reação inflamatória com fibrose secundária;
o Hiperoxalúria primária ou secundária: doentes com resseções intestinais graves, doenças de Crohn, etc, não fazem a quelação dos oxalatos no intestino, que vão ser reabsorvidos e ao serem excretados causam microlitíase com inflamação e nefrite;
o Hipercalcémia quer seja iatrogénica por excesso de vitamina D ou por lesões líticas neoplásicas ou doenças metabólicas (hiperparatiroidismo), pode levar também a isquémia (o Ca é vasoconstritor) e calcificação;
o Hipocaliémia quer seja por abuso de diuréticos (por exemplo em dietas de emagrecimento), quer em bulimias (que vomitam muito).
 As pielonefrites crónicas que habitualmente estão associadas a malformações do trato urinário, muitas vezes associadas a refluxos que podem passar despercebidos ou são tão graves que não são corrigidos na primeira infância, levando a complicações em idades precoces.
 As obstruções podem ser por malformação, por tumor ou por fibrose retroperitoneal, que se persistir por meses pode levar a obstrução -> hidronefrose ->lesão a montante.

Question 6

Nefropatia dos analgésicos

Answer 6

Ingestão prolongada e acentuada de anelgésicos compostos (ASS + cafeína)

As manifestações renais eram:
 Muito indolentes:
o diminuição do DFG
o proteinúria
o piúria
o incapacidade de concentrar a urina o acidificação da urina
 Situação típica: necrose papilar com emissão da papila como se fosse um cálculo. Nas urografias de iluminação via-se estes defeitos do preenchimento com ausência da papila;
 Estas doente tinham também um risco muito aumentado de tumores do urotélio.

Necrose papilar:
Lesão tóxica direta da papila e hipóxia medular com Vasoconstrição  isquémia  necrose  infiltrado inflamatório secundário  destacamento da papilaclinica de cólica renal.

Question 7

Nefropatia de refluxo vesico-uretral

Em idades tenras, as infeções urinárias podem ainda ser assintomáticas manifestando-se por:
 atraso do crescimento
 diminuição do apetite
 fazendo as crianças pielonefrites de repetição, que se forem muito frequentes nos 3 primeiros
anos de vida causam cicatrizes
Doença Renal crónica na adultez.
 A presença de proteinúria nestes doentes é marcador de doença renal (sinal de mau prognóstico).

Answer 7

.

Question 8

Pielonefrite aguda

Answer 8

Febre alta, lombalgia, piuria, nauseas/vómitos, hematúria microscópica
TTO AB: 2 a 3 semanas

Question 9

Pielonefrite crónica

Xantogranulomatosa

Answer 9

Parênquima renal substituído por células espumosas, ricas em lípidos
Associado a hidronefrose/obstrução com sintomas PNF
Infeções de repitação
Cálculos coraliformes
Isolamento de E.coli e klebsiella

Question 10

Pielonefrite crónica

Malacoplakia

Answer 10

Doença granulomatosa crónica
Pode atingir outros órgãos
Macrófagos ricos contendo fragmentos bacterianos calcificados