Nefropatia diabética Flashcards
Nefropatia diabética
Principal causa de DRC
Causas de envolvimento renal dos diabéticos sem ser nefropatia diabética
Nefropatia membranosa
Pielonefrite crónica - infeções urinárias de repetição ou refluxo vesico-uretral
Necrose papilar - Papila renal recebe menos O2 -> isquémia -> necrose
Estenose da artéria renal - isquémia por aterosclerose
Os diabéticos 2 pela HTA coexistente podem ter DRC – nesses casos a albuminúria pode ser normal. Em termos terapêuticos essa diferença não é crucial. Em termos de prognostico a ausência de albuminúria confere um melhor prognostico deste que a HTA esteja controlada.
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Classificação patológica - Nefropatia diabética
1 - ligeiro e não específico LM e espessamento da membrana glomerular basal
2a - expansão mesangial ligeira
2b - expansão mesangial severa
3 - esclerose nodular (lesões Kimmelstiel -Wilson)
4 - glomeruloesclerose diabética avançada
Fisiopatologia da glomeruloesclerose diabética
Aumento da hiperglicemia → Aumento do péptido natriurético intra-auricular → Dilatação da arteríola aferente → HTA intraglomerular → Hiperfiltração glomerular → Manifesta-se clinicamente como o aumento da Clearance de Creatinina.
Hiperfiltração tornase prejudicial ao rim (én reversível)
Quando há lesão destas células há, por um lado, aumento da produção de matriz mesangial e, por outro lado, apoptose celular. A hiperglicemia vai levar a que esta matriz mesangial aumentada seja lesada por AGE’s (produtos finais de glicosilação; que é o que permite a coloração com o PAS).
Fatores de progress-ao:
- Fibrose - angiotensine 2/prorenina/aldosterona
- Aumento da VEGF com lesão endotelial
- Endotelina - ETa ETb
- Aumento da TFG beta com síntese de colagénio e fibrose
Nefropatia diabética
- fase incipiente
- fase estabelecida
Fase incipiente:
Fase de hiperfiltração: >140/min no início da DM
Fase de Microalbuminuria:
Passado 5 anos (>30 mg/dia e <300 mg/dia)
A urina 2 não revela proteinuria
- intermitente _> persistente
Fase de macroalbuminuria: 7 a 10 anos dps - albuminúria >300 mg/dia - aparece na urina 2, diminui TFG para 15
FASE ESTABELECIDA
Ao fim de 10 a 15 anos de DM com proteinúria >500 mg/dia - irreversível - pode levar ao estadio 5
Dx clínico
- Proteinúria (ou S. Nefrótico)
- Ausência de Hematúria Macroscópica (só 20% tem Hematúria Macroscópica)
- Coexistência de Retinopatia (cerca de 85% a 95% na DM tipo I mas apenas 65% na tipo II)
- Neuropatia (habitual associação)
- Rins de dimensões normais (Ecografia)
TTO
- Fase incipiente
- Fase estabelecida
- Fase de DRC
- Fase incipiente
Controlo glicemico - HbA1c abaixo de 7,5%
Fazer IECA/ARA2 se Microalbuminuria
Controlo da glicemia: SGLT2 - Dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina:
Mecanismos propostos de Nefroproteção independentes do controlo metabólico (Inibidores SGLT2):
- Redução da hiperfiltração glomerular (vasoconstrição da arteríola aferente – mecanismo feedback na macula densa)
- Redução da reabsorção de sódio
- Redução da resposta inflamatória e fibrótica nas células tubulares proximais (menos
glucose intracelular)
- Supressão da hiperplasia e hipertrofia tubular proximal - Alteração na distribuição do consumo de oxigénio
GLP-1 - Liraglutido: ainda se aguardam mais estudos, é nefroprotetor
- Fase estabelecida
TA alvo para nefrotproteção: 130/80
beta-bloqueantes - reduzir arritmias e risco de morte subita
Diltiazen - inibidor dos canais de calcio - reduz proteinuria
O que está para breve em termos de comercialização são os antagonistas do recetor de Aldosterona -> Finerenona – Reduz a proteinuria
Terapêuticas independentes do bloqueio do eixo RAA
Atrasentan – antagonista recetor endotelina (reduz proteinuria em 35% sem causar
retenção salina significativa – estudo SONAR – resultados sub ótimos)
Paricalcitol – análogo Vit D, ativa recetor Vit D – reduz proteinuria em cerca de 30%. Diltiazen – reduz proteinuria
- Fase de DRC
DM1 - transplante reno-pancreatico
DM2 - transplante renal
