NEF: Hyponatremia

Question 1

Millaisilla arvoilla hyponatremia on lievä, kohtalainen ja vaikea?

Answer 1

— lievä: 130—135 mmol/l
— kohtalainen: 120—130 mmol/l
— vaikea: alle 120 mmol/l (alkaa aiheuttaa CNS-oireita)

Question 2

Missä on suurin osa elimistön natriumioneista, ja mikä natriumgradientin luo?

Answer 2

— ekstrasellulaaritilassa

— Na⁺/K⁺-ATPaasin aktiivinen toiminta pumppaa natriumia ulos soluista

Question 3

Mitä tapahtuu soluille hyponatremiassa?

Answer 3

Ne turpoavat (sillä vesi virtaa kohti korkeamman osmolaliteetin solulimaa).

Question 4

Mihin kahteen kategoriaan hyponatremia jaetaan?

Answer 4

1) hypertoninen ja isotoninen hyponatremia

2) hypotoninen hyponatremia

Question 5

Mitkä tilat tuottavat hyper/isotonisen hyponatremian?

Answer 5

— hyperglykemia
— mannitoli (kallonsisäisen paineen hoidossa käytetty)
— pseudohyponatremia (laboratoriovirhe, jota tuottavat esim. hyperlipidemia ja paraproteinemia)

Question 6

Miksi hyperglykemia tuottaa hyponatremiaa?

Answer 6

Solunulkoinen glukoosi ei siirry samassa suhteessa soluihin, joten solunulkoisen glukoosipitoisuuden kasvu lisää veden siirtymistä soluista solunulkoiseen tilaan, mikä laimentaa natriumpitoisuutta.

Question 7

Mihin kolmeen kategoriaan hypotoninen hyponatremia jaetaan ja millä mekanismeilla tämä tapahtuvat?

Answer 7

1) hypervoleeminen hypotoninen hyponatremia: kehon nestemäärä lisääntyy ja ylittää natriummäärän lisääntymisen
2) hypovoleeminen hypotoninen hyponatemia: kehon natriummäärän lasku ylittää kehon nestemäärän vähenemisen
3) euvoleeminen hypotoninen hyponatremia: kehon nestemäärä lisääntyy, mutta natriummäärä pysyy samana tai muuttuu vain vähän

Question 8

Mikä laboratoriokoe voi auttaa tunnistamaan hypovolemian euvolemiasta?

Answer 8

Virtsan natrium. (U-Na alle 30 mmol/l viittaa hypovolemiaan ja päälle 30 mmol/l euvolemiaan.)

Question 9

Missä tilanteissa U-Na usein yli 30 mmol/l assosioituukin epäloogisesti hypovolemiaan?

Answer 9

— diureettien käyttö
— Addisonin tauti (primaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta)
— renaalinen suolanmenetys

Question 10

Millä mekanismilla kehittyy hypovoleeminen hypotoninen hyponatemia?

Answer 10

Kiertävän arteriaveren volyymin lasku (vähintään 10–20 %) lisää vasopressiinieritystä, joka pyrkii kompensoimaan volyymin menetystä natriumin kustannuksella.

Question 11

Miten hypovoleeminen hypotoninen hyponatemia voidaan jakaa, ja mitkä ovat syitä näille?

Answer 11

Renaalinen hypovoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— diureetit (etenkin tiatsididiureetit; voivat olla myös eu- tai hypervoleemisia)
— Addisonin tauti
— aivoperäinen suolanmenetys (cerebral salt wasting)

Ekstrarenaalinen hypovoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— vähäinen juominen
— menetykset ruoansulatuskanavasta (ripuli, oksentelu, nenä-mahaletkudreneeraus)

Question 12

Mikä on aivoperäinen suolanmenetys (cerebral salt wasting), milloin sitä esiintyy ja miten sitä hoidetaan?

Answer 12

Aivoperäinen suolanmenetys liittyy keskushermostosairauksiin, etenkin lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Siinä natriumia menetetään virtsaan epäselvästä syystä, ja kompensatorisesti ADH-eritys lisääntyy. Hoito on 0,9-% NaCl iv.

Question 13

Miten euvoleeminen hypotoninen hyponatemia voidaan jakaa, ja mitkä ovat syitä näille?

Answer 13

ADH:sta riippuva euvoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— SIADH
— vaikea hypotyreoosi
— sekundaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta
— “reset osmostat”

ADH:sta riippumaton euvoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— primaarinen polydipsia
— runsas oluen juominen

Question 14

Mitä eroja on kroonisella ja akuutilla hypotonisella hyponatremialla?

Answer 14

— krooninen (hypotoninen) hyponatremia kehittyy vähintään 24–48 h kuluessa
— kroonisessa hyponatremiassa solunsisäiseten osmolyyttien (mm. glutamaatti, tauriini, myo-inositoli) siirtyminen solunulkoiseen tilaan vähentää osmoottista eroa solukalvon eri puolilla ja siten veden virtaus soluihin vähenee
— akuutissa hyponatremiassa edellä mainittua kompensaatiota ei ennätä tapahtua, ja solut turpoavat, mikä on kliinisesti merkittävintä aivokudoksessa

Question 15

Millä mekanismilla hypokortisolismi tuottaa hyponatremiaa?

Answer 15

hypokortisolismi ➞ ACTH-eritys ↑ ➞ ADH-eritys ↑ ➞ veden reabsorptio munuaistubuluksissa ↑ ➞ hyponatremia

Question 16

Miksi sekundaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta tuottaa yleensä euvoleemisen hyponatremian, eikä Addisonin taudin tavoin hypovoleemista hyponatremiaa?

Answer 16

Addisonin taudissa on tyypillisesti hypokortisolismin ohella hypoaldosteronismi, joka aikaansaa natriumin ja veden hukkaa munuaisista, joka tuottaa hypovolemiaa, joka stimuloi lisää ADH-eritystä baroreseptorivälitteisesti. Sekundaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa ei ole niinkänä mineralokortiokoidivajetta, jolloin RAA-järjestelmä estää ylenmääräistä natriumin ja vedenhukkaa, jolloin lopputuloksena on euvoleeminen hyponatremia.

Question 17

Mikä on tyypillistä “reset osmostat” -tilalle?

Answer 17

— seerumin osmoottinen kynnys ADH:n eritykseen on normaalia matalampi
— tuottaa yleensä hyponatremian, joka on yleensä lievä–kohtalainen, krooninen eikä tyypillisesti vaadi hoitoa
— voidaan pitää SIADH:n alamuotona

Question 18

Millä mekanismilla primaarin polydipsian hyponatremia kehittyy?

Answer 18

Vedenjuonnista saatava vesimäärä ylittää munuaisten kapasiteetin laimentaa virtsaa.

Question 19

Mihin psykogeeniseen syyhyn primaari polydipsia tavallisimmin littyy?

Answer 19

skitsofreniaan

usein potilailla on suun kuivuuden tunne, joka ajaa ylenmääräiseen juomiseen

Question 20

Miksi ylenmääräinen oluen juonti voi tuottaa hyponatremiaa?

Answer 20

Olutta runsaasti nauttivat alkoholistit usein syövät vähän juomisen ohella, joten juodun oluen vesimäärä ylittää lopulta munuaisten kyvyn laimentaa virtsaa, jolloin kehittyy nestelasti ja hyponatremia.

Question 21

Mikä on riskinä oluen käytön aiheuttaman hyponatremian hoidossa, kun potilas pääsee sairaalan ruuille?

Answer 21

Vaikka hyponatremiaa ei kovin aktiivisti lähdettäisi korjaamaan, voi paremmilla ruoilla diureesi lisääntyä reippaasti ja hyponatremia korjaantua nopeammin kuin mikä olisi turvallista.

Question 22

Miten hypervoleeminen hypotoninen hyponatemia voidaan jakaa, ja mitkä ovat syitä näille?

Answer 22

Renaalinen hypervoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— munuaisten vajaatoiminta
— nefroottinen oireyhtymä

Ekstrarenaalinen hypervoleeminen hypotoninen hyponatemia:
— sydämen vajaatoiminta
— maksakirroosi

Question 23

Millaiset ovat vasopressiinipitoisuudet hypervoleemisessa hypotonisessa hyponatemiassa?

Answer 23

Koska tehokas kiertävä verimäärä on hypervolemiasta huolimatta alentunut, erittyy ADH:ia baroreseptorivälitteisesti normaalia enemmän.

Question 24

Millä mekanismilla munuaisten vajaatoiminta vie lopulta hyponatremiaan?

Answer 24

Munuaisten kyky virtsan laimentamiseen heikkenee munuaisten vajaatoiminnan edetessä, jolloin seurauksena on veden retentio ja hyponatremia.

Question 25

Mistä nefroottinen oireyhtymä johtuu ja mikä sen määritelmä on?

Answer 25

Nefroottinen oireyhtymä johtuu glomerulusten kapillaariseinämän lisääntyneestä läpäisevyydestä. Virtsaan erittyy valkuaisaineita > 3–3.5 g/vrk (U-AlbKrea-suhde > 200 mg/mmol) ja seerumin albumiinipitoisuus on pienentynyt < 25 g/l.

Question 26

Mikä ajaa lopulta hyponatremiaan nefroottisessa oireyhtymässä?

Answer 26

Kun seerumin albumiiniputoisuus pienenee alle 20 g/l, alkaa intravaskulaarisen tolavuuden menetys stimuloida ADH-eritystä, josta seuraa hyponatremia.

Question 27

Miten diureetit voivat korjata hyponatremiaa sydämen vajaatoiminnassa?

Answer 27

esikuorma pienenee ➞ sydämen minuuttitilavuus ↑ ➞ efektiivinen veritilavuus ↑ ➞ baroreseptorivälitteinen ADH-eritys ↓ ➞ hyponatremian korjaantuminen

Question 28

Millä mekanismilla hyponatremiaa esiintyy maksakirroosissa?

Answer 28

Verenkierrosta suurempi osa lammikoituu sisäelinpuolelle, mistä seuraa baroreseptorivälitteisesti ADH-eritystä.

(Hyponatremia maksakirroosissa on harvinaista ilman askitesta.)

Question 29

Onko tiureeteista apua maksakirroosin hyponatremiassa?

Answer 29

Ei ole. (Ne lisäävät hypovolemiaa verenkierrossa ja voivat siten pahentaa hyponatremiaa.)

Question 30

Mille syille hyponatremiassa virtsan osmolaliteetti (U-Osmol) alle 200 mosm/kg on tyypillistä?

Answer 30

— polydipsia

— runsas oluen juominen (niukka suolan saanti)

Question 31

Mitä hoitovaihtoehtoja on SIADH:ssa?

Answer 31

— I: vesirajoitus
— nesteensaannin lisääminen 0,25–0,5 g/kg/vrk increasing solute intake with 0.25–0.50 g/kg per day of urea
— tolvaptaani (vasopressiiniantagonisti; tarkka seuranta, ei nesterajoitusta)