Nedsat bevægelighed og smerter i skulder Flashcards
En 58-årig kvinde kommer til sin praktiserende læge grundet tiltagende smerter i venstre skulder. Forværring over de sidste 4 uger.
Uddyb anamnesen. Hvad vil du specielt fokusere på?
- Aktuelt traume mod skulderen
- Tidligere skulderlidelser, inkl. traumer mod skulderen eller skulderoperation.
- Gener fra andre led
- Almensymptomer, såsom feber eller utilpashed.
- Kendt med andre lidelser, som kan give ledsmerter, fx inflammatorisk ledsygdom, diabetes, thyroideasygdom eller lignende.
Patienten har aldrig tidligere haft skuldergener, ingen tidligere luksationer eller frakturer.
Ingen tidligere operationer.
Hun faldt for 6 uger siden og tog fra med venstre hånd.
Hun søgte dog ikke læge, da der hurtigt var bedring.
Har ikke gener fra andre led. Har ikke haft almensymptomer. Har for 6 måneder siden fået konstateret type 2 diabetes og er i behandling med tablet Metformin 500 mg x 2 dagligt.
Ingen kendte sygdomme.
Hvilke differentialdiagnoser overvejer du?
- Rotator cuff-læsion
- Fraktur
- Tendinitis
- Bursitis
- Periarthrosis humeroscapularis/frossen skulder
- Artrit
- Referred pain fra nakke, thorax eller abdomen
Hvad vil du være særlig opmærksom på ved din objektive undersøgelse af skulderen?
Der foretages en systematisk skulderundersøgelse med inspektion, palpation, funktionsundersøgelse og vurdering af neurovaskulære forhold.
Inspektion: Misfarvning, hævelse, fejlstilling, atrofi
Palpation: Smerter over AC-leddet samt glenohumeralleddet.
Palpation posteriort, anteriort, og lateralt på proksimale humerus.
Funktion:
Passivt og aktivt bevægeudslag undersøges.
Der testes indad- og udadrotation, abduktion, fleksion og ekstension.
Der udføres impingement-test.
Undersøgelse af nakkens bevægelighed bør udføres i differentialdiagnostisk øjemed, da cervikal problemstilling kan give skuldersmerter.
Neurovaskulær vurdering:
Undersøge perifer puls samt motorisk og sensorisk funktion af armens nerver.
Venstre skulder findes uden misfarvning, hævelse eller fejlstilling.
Du finder en smertefuld skulder, hvor selv små bevægelser udløser smerter.
Der findes nedsat passiv og aktiv bevægelighed, primært ved udadrotation og i mindre grad ved abduktion og fleksion sammenlignet med højre skulder.
Der findes umiddelbart normal kraft over skulderen, men det er svært at bedømme grundet smerter.
Impingement-test kan ikke udføres pga. smerter.
Der findes normale neurovaskulære forhold.
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser vil du evt. foretage og hvorfor?
MR-skanning og ultralyd er begge velegnet til diagnosticering af patologi i sener, seneskeder, bursae samt intraartikulært, herunder synovit.
Ultralydsskanning foretrækkes, såfremt man har en erfaren operatør til stede. Kan gøres bedside og giver mulighed for dynamisk undersøgelse.
Røntgen anbefales som supplement i udredningen ved traume, alternativ CT-skanning ved mistanke om ossøse lidelser.
Der findes normale forhold på røntgen. UL skanning af skulderen viser fortykkelse af det korakohumerale ligament samt subacromial bursit. På MR-skanningen findes betydelig kapselfortykning.
Normal forhold i rotator cuff’en. I øvrigt ingen læsioner, ingen tegn på artrit.
Hvad fejler patienten?
Patienten har med overvejende sandsynlighed en periarthrosis humeroscapularis/adhæsiv kapsulit/frossen skulder.
Kan optræde:
* Idiopatisk
* Efter et traume mod skulderen
* Efter operation
* Som følge af langvarig immobilisering af skulderleddet.
Ses hyppigere hos diabetikere.
Karakteristisk er nedsat passiv og aktiv bevægelighed som følge af kapsulitis.
MR-skanningen viser typisk inflammation af kapslen.
Det er en skulderlidelse med et langvarigt forløb og med god prognose.
Hvilke behandlingstiltag anbefales?
Smertestillende i form af paracetamol og evt. NSAID.
Træning inden for smertegrænsen under fysioterapeutisk supervision.
Der kan evt. forsøges med kortikosteroid injektion intraartikulært eller sv. t. den subacromiale bursit til at hæmme inflammationen.
Hvilke test udføres for at teste impingement (lokal tendinitis/bursitis) i skulderen?
Smerte udløses, når de øverste senestrukturer klemmes ind mod acromion eller lig. coracoacromiale.
Anvendelige test kan være:
* Neers test, som er passiv elevation af indadrotation arm
* Hawkins test, som er indad/udadrotation af armen eleveret i vandret stilling.
Positive fund ved kombination af Neers test, Hawkins test og positiv smertebue giver god sandsynlighed for, at patienten har en problematik omkring rotator cuffen.
