Knætraume Flashcards
Du er reservelæge på ortopædkirurgisk afdeling. Du bliver kaldt til skadestuen, hvor der er kommet en kvindelig patient, som under en håndboldkamp har forvredet sit knæ.
Hvorledes vil du uddybe din anamnese for at komme diagnosen nærmere?
- Har der tidligere været gener fra det pågældende knæ? I så fald hvilke?
- Få patienten til at beskrive traumet. Var der tale om en “soloulykke” eller en tackling eller et slag mod knæet? Hvordan var benstllingen i ulykken?
- Hvordan var følelsen umiddelbart efter uheldet og forløbet indtil nu? Var der momentan hævelse, smerter, fejlstilling?
- Var hun i stand til at fortsætte kampen efterfølgende?
Der har været tale om en soloulykke, hvor patienten under et retningsskift efter et hopskud følte det, som om knæet kollapsede under hende.
Hun var ikke i stand til at støtte benet efterfølgende.
Beskriv din strukturerede objektive knæundersøgelse.
Inspektion: Der undersøges for misfarvning, fejlstilling og hævelse.
Palpation: Ledlinjerne palperes, proksimale tibia og femurkondylerne ligeledes palperes. Patella palperes. Patella anslag kontrolleres (tydende på intraartikulær ansamling).
Funktion:
* Bevægelighed noteres, såvel aktiv som passiv. Der kontrolleres sufficient kraft ved ekstenstion mhp. ruptur af quadriceps- eller patellarsene.
* Stabilitet testes ved vurdering af skuffeløshed i anterior-posterior retning sv.t. forreste og bagerste korsbånd (hhv. ACL og PCL).
* Sideløshed testes sv.t. de laterale og mediale kollaterale ligamenter (hhv. LCL og MCL).
* Der testes rotationsstabilitet posterolateralt med dial-test.
* Menisker testes ved kompressionstest (Appleys test med patient i bugleje) eller menisk-provokationstest (McMurrays test, hvor man kan fremprovokere “klik” ved afklemning af menisk).
Neurovaskulære forhold:
Specielt med henblik på n.peroneus-læsion og a.poplitea-læsion.
Pateinten er meget smerteforpint, så undersøgelsen er svær at udføre.
Du kan dog konstatere et tydeligt svært hævet knæ med anslag af patella. Der er ingen umiddelbare fejlstillinger.
Der er svær diffus ømhed i hele knæet.
Patienten kan med overtalelse bringes til at ekstendere fuld, men flekterer kun til 30 grader.
Du kan ikke rigtig få et indtryk af stabilitet i knæet, men du mistænker en smule anterior løshed. Ikke umiddelbart sideløshed. Posterolateral rotationsløshedstest er ikke udførbar.
Normale neurovaskulære fund.
Hvad vil en ansamling så stor og så hurtigt opstået som denne indikere og hvad består ansamlingen af?
Det kunne tyde på en korsbåndsoverrivning, som vil resultere i hurtig progredierende hæmartron, altså en intraartikulær blodansamling.
Hvilke vejledende hjælpemidler kan anvendes til at vurdere, om røntgenundersøgelse er relevant i det akutte forløb ved knæskader?
Ottawa-reglerne
Røntgen ved relevant traume og minimum 1 af følgende:
* Alder over 55 år
* Isoleret patellaømhed
* Ømhed ved caput fibula
* Ikke i stand til at flektere knæet til 90 grader
* Ikke i stand til at gå 4 vægtbærende skrift i skadestuen.
Pittsburgh Knee rules
Slag- eller faldtraume og minimum 1 af følgende:
* Alder under 12 år eller over 50 år.
* Ikke i stand til at gå 4 vægtbærende skrift i skadestuen.
Hvilken parakliniske undersøgelse skal patienten få foretages nu?
Jf Ottawa-reglerne opfylder patienten
1. Faldtraume og pt. er ikke i stand til at gå 4 vægtbærende skridt i skadestuen.
Jf Pittsburgh Knee rules opfylder patienten
1. Faldtraume + ikke i stand til at flektere knæet til 90 grader + ikke i stand til at gå 4 vægtbærende skridt i skadestuen.
Der er derfor indiktion for at få foretaget en røntgenundersøgelse i 2 plan.
Beskriv røntgenbillederne
Viser normale knoglestrukturer, ingen eminentia-afrivning.
Der ses tydelig ansamling i suprapatellare reces.
Hvilken behandling vil du opstarte nu, og hvorfor?
På mistanke om anterior-posterior løshed svarende til forreste korsbånd anlægges to-punkt-bandage.
Denne bandage kan principielt virke som en slags eksternt hængselled og derved bidrage til at afhjælpe den manglende stabilitet.
Du har umiddelbart udelukket akutte operationsindikationer i form af fraktur i eminentia intercondylare tibiae og der er ingen mistanke om mekanisk ekstentionsaflåsning, som kunne ses ved en bucket handle-læsion i menisk.
Hvilken opfølgning bør der være hos sådan en patient?
Hvis man er sikker i sin primære diagnose, kan man lade patienten behandle 4-6 uger med to-punkts-bandagen eller blot støttebandage.
Der bør foretages subakut MR-skanning og opstarte fysioterapeutisk assisteret genoptræning, når tilstanden tillader det. Herefter vurderes det videre behandlingsbehov i ambulant regi.
Hvis undersøgelsen er primært præget af store smerter, eventuelt ved dårligt samarbejdende patienter, kan man vælge at lade patienten genundersøge efter 2-3 uger med roligt regime.
Ved usikker diagnose suppleres med MR-skanning ambulant, som vil give godt overblik over ligamentstrukturer samt menisk-, brusk- og knogleforhold.
Du valgte at foretage MR-skanning for at få bekræftet din diagnose. MR-skanningen viser isoleret forreste korsbåndsruptur med diskret bone bruise ved laterale femurkondyl og det bagerste af mediale tibiakondyl.
Hvilke behandlingsmuligheder har man efter den initiale behandling?
Kirurgisk:
Forudgås altid af fysioterapeutvejledt genoptræning.
Rekostruktion af forreste korsbånd med patellasene, gracilis-, semitendinosus-, quadriceps- eller tractus iliotibialis-graft.
Konservativ:
Patienter med mindre krav til rotationsstabilitet kan knæstabiliteten rehabiliteres vha. bevægeligheds-, styrke-, koordinations- og proprioceptionstræning vejledt af fysioterapeut.
Hvordan er prognosen efter kirurgisk rekonstruktion af forreste korsbånd
God. Ca. 80 % opnår efter 12 måneder at kunne dyrke idræt, dog vil kun 50 % af eliteidrætsudøvere genvinde deres tidligere niveau.
