Hoftenær fraktur Flashcards
En ældre dame på 81 år indbringes med Falck efter fald i hjemmet. Klager nu over smerter i venstre hofte.
Hvilke spørgsmål vil du forsøge at afdække i din anamneseoptagelse.
Anamnesen skal rette sig primært mod den præmorbide status, hvor patientens aktivitetsniveau klarlægges (gangfunktion- og distance samt evt. brug af hjælpemidler i hjemmet og ude).
Envidere skal klarlægges om der er andre skader som hovedtraume, andre frakturer eller klager fra andre organsystemer.
Der spørges ind til:
* Aktuelt: Skademekanisme og årsag til faldet. Hvad gik forud for faldet? Var der prodromer i form af hovedpine, svimmelhed, besvimelse eller andre neurologiske udfald? Brystsmerter eller åndenød som tegn på kardiel årsag til fald?
* Øvrige organsystemer jf. journalkonceptet.
* Tidligere sygdomme eller komorbiditeter. Herunder tidligere frakturer eller operationer i hofteregionen, fx alloplastikoperationer.
* Medicinstatus. Er der noget medicin, som kan forklare faldtendens? Blodfortydendene behandling?
* Sociale forhold: Boligforhold klarlægges mhp. mobilitet i hjemmet. Ægtefæller og disses umiddelbare funktionsniveau. Får patienten hjemmehjælp i det daglige?
Det drejer sig om en ældre slank og velholdt dame, som ved gang med sin rollator pludselig får overbalance, da hun støder mod fortovskanten.
Ingen svimmelhed forud for faldet, ingen amnesi. Ingen forudgående brystsmerter eller åndenød.
Hun tager daglig medicin i form af antihypertensiva og mod forhøjet kolesterol. Husker ikke præpataternes navne.
For to år siden konservativt behandlet håndledsfraktur efter fald fra stol ellers ortopædkirurgisk rask.
Patienten bor i eget hjem, et etplanshus, med ægtefælle, som er rask og mobil. Ingen hjemmehjælp. Bruger udelukkende rollatur til udebrug ellers ingen hjælpemidler i hjemmet.
Ud fra alder og traume vil man have nogle a priori ortopædkirurgiske tentative diagnoser. Hvad kunne disse være.
- Bækkenfraktur, fx ramus- eller acetabulumfraktur
- Hoftenær fraktur som collum femoris-fraktur, pertrokantær fraktur eller subtrokantær fraktur
- Kontusion
Beskriv en fokuseret objektiv undersøgelse
Den objektive undersøgelse foretages systematisk med inspektion, palpation, funktion og neurovaskulære forhold.
Inspektion:
Misfarvning, hævelse eller fejlstilling.
Ved mistanke om skader i hoften hæfter man sig ved lejringen af det afficerede ben. Er der tale om forkortning, rotation, hudpåvirkning eller ansamling?
Palpation:
Der kontrolleres for direkte og indirekte smerter. Bækkenet palperes med kompression og distraktion.
Funktion:
Afhængig af smerter kan foretages hofteundersøgelse. Ved mistanke om fraktur udelades dette. Er der ingen klinisk mistanke om fraktur, foretages undersøgelsen og indskrænkning i bevægeudslag noteres i gradtal.
Neurovaskulære forhold.
Ved inspektion ses det, at patienten ligger med venstre UE udadroteret og let oprykket (ca. 4 cm). Du ser blålig misfarvning svarende til venstre trochanterregion. Der ses umiddelbart fine farver perifert.
Ved palpation findes kraftige smerter ved tryk på trochanter major-området samt ved pres i femurs længderetning mod hofteskålen. Der findes ingen smerter eller løshed ved kompression eller distration i bækkenet.
Neurovaskulært findes normale fodpulse i a.dorsalis pedis samt a.tibialis post.
Der findes normal dorsal- og plantarfleksion over fodleddet.
Hvilken diagnose vil du mistænke ud fra din objektive undersøgelse?
Med udadrotation og oprykning tyder det mest på en hoftenær fraktur.
Hvad er næste skridt i udredningen af denne patient, hvor du mistænker hoftenær fraktur?
Der skal foretages konventionel røntgenoptagelse af bækken og venstre hofte.
Angiv klassikationssystemerne for collum femoris-frakturer og pertrokantære frakturer.
Collum femoris-frakturer
Klassificeres traditionelt efter Gardens klassifikation
* Tager udgangspunkt i en vurdering af AP-røntgen-optagelsen af hoften.
* Efter disloceringsgraden inddeles i grad 1-4. (grad 1-2 er udisloceret og grad 3-4 disloceret fraktur)
Pertrokantære frakturer
Opdeles efter Evans klassifikation
* Inddeles i type 1-5 disloceringsgrad, samt involvering af trochanter major og minor bestemmer typen.
Beskriv røntgenbilledet.
Der ses et anterior-posteriort røntgenbillede af venstre hofte.
Der ses pertrokantær fraktur med afsprængning af trochanter minor.
Hvilket type fraktur er det jf Evans klassifikationen?
Er en pertrokantær fraktur med afsprængning af trochanter minor. Klassificeres efter Evans type 4-fraktur.
Hvilke behandlingsmuligheder kunne man foreslå?
Det drejer sig om en pertrokantær hoftenær fraktur, Evans type 4. Således er der tale om en ustabil fraktur.
Osteosyntese kunne foretages med et kort marvsøm med glideskrue i collum femoris.
En velplaceret osteosyntese kan mobiliseres frit fra starten.
Hvilke kendte komplikationer er de mest fremtrædende ved hoftenære frakturer generelt?
Caput nekrose
* Ved collum femoris-frakturer er risikoen for caputnekrose en vigtig komplikation, som diagnosticeres ved røntgen.
* Dette er grunden til, at man ved dislocerede frakturer (Garden type 3-4) sjældent vælger osteosyntese, men ledprotese ved patienter over 65-70 år.
* Nekrosen skyldes ophævelse af det intraossøse blodflow til caput femoris pga. læsion af a.circumflexa femoris.
Infektionsrisiko
* Risiko for infektion er forhøjet ca 2 % grundet dårlig almentilstand trods profylaktisk peroperativ antibiotika.
Tromboemboliske komplikationer
* Grundet immobilisering, operation og fraktur er der øget risiko.
* Husk altid tromboseprofylakse minimum 10 dage postoperativt.
Osteosyntesekomplikationer
* Risiko for manglende heling, insufficient reposition af fraktur samt gener fra osteosyntesemateriale.
Hvilket forventningsniveau kan man have til mobilitet og overlevelse efterfølgende.
Afhænger af patientens helbredsniveau prætraumatisk. Jo bedre helbred, des bedre prognose og resultat ift. mobilisering efterfølgende.
