Barn med hoftesmerter og feber + halten + kongenit hoftedysplasi Flashcards
En 4-årig dreng bringes til akutmodtagelsen, da han igennem de to seneste døgn har fået tiltagende ondt i venstre hofte.
Smerterne er nu af sådan karakter, at han ikke længere vil støtte på venstre ben.
Hvilke umiddelbare årsager tænker du hos et barn med hoftesmerter?
Traume: Patienten og forældrene vil oftest kunne berette om et kendt traume.
Infektion: Oftest subakut til akut opstået smerte lokaliseret til led og af en sådan karakter, at barnet ikke vil udøve vægtbærende støtte på benet. Desuden alment præget med feber og forhøjede infektionsparametre.
Noget mere sparsomme parakliniske symptomer ved virusbetinget eller reaktivt betinget.
Inflammation:
Inflammatoriske smerte er ofte kronisk med en langstrakt udvikling (undtagen ved diagnosen inflammatorisk synovit). Kan være ledsaget af andre fund tydende på reumatologisk lidelse (udslæt, uveitis mv.). Involverer oftest flere led. Vægtbærende støtte er oftest ikke i større grad kompromitteret.
Ortopædkirurgiske årsager:
Smerten er oftest kun lokaliseret til hoften, men kan vise sig med udstråling til lår eller knæ. Akut eller langstrakt udvikling, afhængig af diagnose.
Smerten øges ved aktivitet og lindre i hvile. Ingen almen påvirkning og normale infektionsparametre.
Neoplasi:
Smerten er oftest værst om natten og ikke relateret til bevægelse. Almen påvirkning med B-symptomer og undertiden laboratoriefund i form af anæmi, leukopeni, trobocytose, forhøjet LDH og urinsyre.
Hvilke anamnestiske oplysninger vil du spørge ind til for at komme diagnosen nærmere?
- Traumer, overbelastninger eller lignende over den seneste tid? Inkluder også opstart i idrætsforeninger, fodbold eller anden aktivitet
- Smerteanamnesen klarlægges. SOKRATES
S: Smertens placering
O: Opståen, hvor startede det og var det pludselig eller langsom udvikling
K: Karakter af smerten
R: Radierer det til andre steder?
A: Associationer til andre symptomer?
T: Tid, varighed, udvikling
E: Exacerberende eller lindrende faktorer
S: Smertekarakter NHS - Har der været sygdom inden for de sidste par måneder. Kan være øvre luftvejsinfektioner, influenza eller lignende.
- Er barnet alment påvirket? I så fald hvordan? Hvordan han udviklingen af denne været? her tænkes først og fremmest på feberudvikling, der kan give mistanke om infektiøs tilstand.
- Har der tidligere være hofteledsgener?
- Familiære dispositioner til hoftelidelser og reumatologiske lidelser
Barnet har ikke været mere aktivt end normalt. Ingen erkendte traumer. Har haft en kortvarig forkølelse for en god måned siden. Ikke specielt påvirket, men har haft subfebrilia til 37,9 C. Aldrig tidligere hofteproblematik. Ingen erkendte reumatologiske lidelser i nær familie.
Hvilke objektive observationer og undersøgelser vil du foretage dig?
Den objektive undersøgelse foretages systematisk.
Inspektion:
Er der spontan bevægelse i hoften. Kan barnet afledes?
Passiv lejring af benet:
Er der tale om tvunget udadrotation, fleksion og abduktion? Er der hudmisfarvning eller hævelse?
Palpation:
Lokal varmeøgning omkring hofteleddet? Direkte palpationssmerter over hofte, lyske, knæ? Er der smerter ved kompression i hofteleddet?
Funktion:
Undersøg bevægeligheden. Nedsat indadrotation, adduktion og ekstension ses hyppigt. Sammenlign altid med modsatte. Notér voluntær modstand som tegn på smertereaktion.
Neurovaskulære forhold
* Test om patienten kan mærke sensorisk stimuli i området (berøringstest).
* Kapillærrespons inden for 2 sekunder.
* Palpation af puls.
* Reflekser
Hvilke paraklinsike undersøgelser kan man tillægge i denne fase?
- Temperaturmåling
- Blodprøver mhp. infektionsparametre, specielt leukocytter med diff, crp og evt. sænkningsreaktion.
Barnet ønsker at ligge passivt med hoften let flekteret, udadroteret og abduceret.
Der er ikke umiddelbart nogen varmeøgning, hudmisfarvning eller andre eksterne infektionstegn.
Ved palpation er der tydelige smerter svarende til hoften, hvor der er smertereaktion ved indadrotation, adduktion og ekstention.
Barnet er afebrilt med temperatur 37,7. Blodprøver viser let leukocytose til 13,4 med neutrofilocytose på 9,2 og CRP på 26. Sænkningsreaktion er normal.
Hvilke videre billeddiagnostiske undersøgelser bør man nu lave?
Hos et barn med hoftesmerter skal der foretages en konventionel røntgenundersøgelse med Lauensteins projektion. Herved fremstilles caput femoris fra siden med barnet i frøstilling. Desuden tages et klassisk forfra-billede af bækkenet.
Ved klinisk mistanke om infektion, eller hivs infektion ikke umiddelbart kan udelukkes, bør der foretages UL undersøgelse af hofteleddet. Ved infektion i leddet vil der se øget væske intraartikulært.
Hvilke fund bør man særligt hæfte sig ved røntgenundersøgelserne?
- Er der tegn på fraktur?
- Er der tegn på avaskulær caputnekrose (mb. Calvé-Legg-Perthes)?
- Er der tegn på afglidning af caput bagud (ses på Lauensteins projektion) eller medialt (anteriort-posteriort bækkenbillede)? Dette kunne være teng på epifysiolysis capitis femoris.
- Er der nogle lednære opklaringer forenelige med osteomyelit, tumor eller lignende?
- Er der øget ledspalte som tegn på intraartikulære væskeansamling? Kan undertiden ses på Lauensteins projektion, men er dog ikke så sensitiv som UL.
- Hofteledsdysplasi som bifund bør føre til videre henvisning til ortopædkirurgisk afdeling med specialfunktion inden for børneortopædi.
Ud fra barnets alder, kliniske præsentation og de umiddelbare biokemiske oplysninger, hvilke diagnoser vil da være mest sandsynlige? Gennemgå dine differentialdiagnoser ift. dette
Traume
Der er intet oplyst traume i anamnesen, men man bør altid overveje sandsynligheden for, at der kunne have været et ikke-observeret traume eller om der kunne have været tale om overgreb.
Akut purulent artrit
Ud fra barnets upåvirkede almen tilstand, virker dette ikke særligt sandsynligt. De biokemiske markører vidner om let forhøjelse, men kan relatere sig til subklinisk infektion. Afhængig af anamnesens længde må man også overveje, om der kunne være tale om begyndende purulent artrit.
Serøs/simplex coxit
Er den hyppigste årsag til smerter i hoften hos børn op til 10 år, hyppigst hos drenge. Kan ses efter mindre traume, men også efter forløb på en mindre infektionssygdom som fx synovial inflammation i leddet. Således vil denne diagnose være mest sandsynlige i denne aldersgruppe.
Calvé-Legg-Perthes sygdom
Idioptisk avaskulær nekrose af caput femoris. Sygdomsdebut er hyppigst mellem 3-11 år. Ses hyppigere hos drenge (4:1). Kan i initialstadiet være svært at adskille fra coxitis simplex. Kan ses dobbeltsidig. Ved coxitis simples med vedvarende symptomer bør man genundersøge med passende interval for at udelukkedelse af følgende Calvé-Legg-Perthes. Sygdommen er mindre hyppig end serøs coxit, der ses 1-2 nye tilfælde pt. 10.000 børn pr. år. Symptomerne passer fint, om end anamnese er noget kortvarig.
Epifysiolysis caput femoris
Afglidning af caput femoris i posterior-medial retning.
Ses hyppigere ved ældre børn med gns. alder på hhv. 11 og 13 for piger og drenge.
I 25 % af tilfældene bilatealt. Ikke særlig sandsynlig her grundet patientens lave alder.
Hoftenær osteomyelit
Sjælden lidelse, ofte præget af påvirket almentilstand og svært påvirkede infektionsparametre.
Ikke sandsynlig her pga. barnets almen upåvirkede tilstand og biokemien i betragtning.
Ved vedvarende mistanke udføres akut MR-skanning.
Reumatologisk lidelse
Meget sjælden hos børn. Man vil forvente længere anamense samt mere påvirkede infektionsparametre og forhøjet sænkningsreaktion.
Vokseværk
Ikke en diagnose. Karakteriseret ved fuldstændig uafficeret aktivitetsniveau og upåfaldende hofteundersøgelse.
Symptomer forekommer ofte om natten eller i faser uden aktivitet. Ikke sandsynlig her med unormal hofteundersøgelse.
Røntgenundersøgelsen viste normale forhold. Specielt ingen mistanke om afglidning af caput, caputnekrose eller knogleprocesser.
Hvad er næste skridt i udredningen af denne patient, hvor der ikke er fundet tegn på ortopædiske årsager til patientens hoftesmerter?
Ultralydsundersøgelse af hofteleddelen mhp. ledansamling.
På UL-undersøgelsen ses let øget ledspalte på venstre hofte sammenlignet med højre, foreneligt med inflammatorisk synovit. Der ses ingen lednære abscederinger.
Såfremt man ikke have mulighed for at udføre akut ultralydsundersøgelse på din lokalitet, hvad ville da være en alternativ løsning?
For at kunne udelukke purulent artrit i tidlig fase, kan barnet indlægges til observation.
Alternativ indlægges, og gå på orlov, til dagen efter mhp. fornyet klinisk og biokemisk undersøgelse.
Purulent artrit er en meget alvorlig lidelse og må ikke negligeres. Ved mistanke bør patienten videre udredes.
Ved stigende infektionstal bør man udføre ultralydsvejledt hofteledspunktur under general anæstesi.
Alternativt akut åben hofteledspunktur med skylning og anlæg af drænage.
Disse invasive undersøgelser er specialistopgaver, der bør undføres på specialafdeling med erfaring i ortopædisk børnekirurgi.
Ved middel eller svær mistanke om purulent artrit bør patienten overflyttes til specialiseret afdeling akut, hvor ovennævnte indgreb bør udføres.
Ud fra dine billeddiagnostiske undersøgelser, hvad er så den mest relevante diagnose? Og hvad er behandlingen af denne?
Mest sandsynlige er serøs/simplex coxit.
Tilstanden er selvlimiterende og regredierer i løbet af 5-10 dage. Smerter kan afhjælpes med vægtkalkuleret NSAID-behandling.
Hvilken opfølgning bør følge med denne diagnose?
Man kan vælge at lave opfølgning med klinisk kontrol efter 3-5 dage. Biokemisk kontrol er ofte unødvendig på det tidspinkt.
Ved tilbagevendende eller vedvarende smertegener, bør forældrende genhenvende sig mhp. undersøgelse af Calvé Legg Perthes sygdom.
Alternativ må man overveje udredning for reumatologisk lidelse.
Hvad ser du her på røntgenbilledet og hvordan skal dette tilstand behandles?
Mb Calvé-Legg-Perthes på venstre side.
Er en atraumatisk opstået avaskulær nekrose i hoftehovedets epifyse.
Typisk ses hoftesmerter hos et barn mellem 4 og 10 år uden anden oplagt årsag til hoftesmerter
Behandling er oftest konservativt i starten. Barnet skal aflaste (sengeleje og senere krykker), og der skal udføres hjemmetræning og fysioterapi for at bibeholde bevægelighed i hoften.
Målet er såkaldt ‘containment’, dvs. hoftehovedet centreres i acetabularskålen
Barnet følges løbende klinisk og radiologisk, og hvis den ønskede udvikling i hoftehovedet og ‘containment’ i hofteleddet ikke opnås, så behandles kirurgisk
En 12-årig dreng med Downs syndrom indbringes via egen læge med mater grundet vedvarende halten igennem 3 uger. Egen læge har foranlediget røntgenbillede af venstre knæ, som har vist alderssvarende forhold. Forældrene er skilt, og drengen har været ved sin far de sidste to uger, hvorfor anamnesen fortaber sig i den periode.
Der er nu blevet bestilt røntgen af bækken inkl. Lauenstein-projektion (frøstilling).
Hvad viser røntgenbillederne?
Ved gennemgang af AP af bækkenet ses umiddelbart normale forhold, men ved gennemgang af Lauenstein-projektionen ses afglidning af begge caput femoris epifyser.
Hvad er diagnosen, og hvordan skal lidelsen behandles?
Patienten har bilateral epifysiolysis capitis femoris.
Behandlingen er kirurgisk med fiksation af afglidningen med indsættelse af én skrue perkutant under røntgengennemlysningen, således at skruen fikserer sig centralt i epifysen og vinkelret over epifyselinjen.
Hvad er prognosen for ovenstående behandling?
Resultaterne med den beskrevne behandling er generelt gode, og patienten kan belaste til smertegrænsen straks efter.
De mest velbeskrevne komplikationer er kondrolyse med nedbrydning af ledbrusken i hofteleddet og caputnekrose, som begge kan ende i proteseforsyning eller i sjældnere tilfælde artrodese.
Ved større, persisterende deformiteter kan proksimal femurosteotomi komme på tale.
Hvilke andre objektive fund vil man kunne relatere til kongenit hofteluksation?
Galeazzis tegn: Knæhøjdeforskel, hvor barnet placeres i rygleje med flekterede hofter og knæ.
Asymmetriske glutealfolder, der dog også forekommer i op til 20 % af hofteraske børn.
Nedsat abduktion
Haltende gang med vægtoverføring over den lukserede hofte ved ensidig luksation. Vraltende gang ved bilateral luksation.
Smerter optrædre som regel først op igennem teenageårene - og gerne senere. Grundet den tidligere påvirkning af gangfunktionen er langtidsforsømte hofteluksationer meget sjældne.
Du undersøger nu selv barnet med den mistænkte hofteluksation.
Du finder Ortolanis fænomen med reponérbar hofte, som ligeledes let lukseres ved Barlows manøvre.
Hvad vil være den normale konservative behandling af en sådan luksation?
Barnet skal have anlagt en abduktionsbandage.
Ved hjælp af bandageringen placeres caput i acetabulum, som igennem bandageringstiden “udhules” til at omslutte caput femoris optimalt.
Behandlingseffekten kan følges med UL-undersøgelse. Den typiske bandageringstid er 8-12 uger.
