MVAS Flashcards
3 Signes et sx qui différencient une claudication vasculaire et neuro génique (en nommer 3 pour chaque)
Claudication vasculaire
- Dlr MI reproductible survenant après avoir marché une certaine distance
- Dlr disparaissant au repos (< 10 min)
- Ulcères ischémiques
- Plaies MI qui tardent à guérir
- Pied pâle et froid
- Absence de pouls aux MI
- Souffle iliaque
- Index tibiobrachial < 0.9
Etc
Claudication neurogénique (souvent 2r sténose spinale ou hernie discale)
- Dlr MI dès le début de l’effort
- Qui persiste un certain temps après l’arrêt de l’effort (et souvent douleurs de repos)
-Dlr qui irradie le long du MI souvent en postérieure - Dlr pire en position verticale (soulagée assis ou penché vers l’avant)
- Dlr dorsale associé
- Nommer 4 maladies héréditaires qui donnent dissection aortique
a. Nommer 5 signes à l’examen physique de dissection aortique
b. Nommer 3 facteurs de risque de dissection à part l’HTA.
c. 4 trouvailles à haut risque qui oriente vers un SAA
Marfan (AD – mutation FBN1)
Ehler-Danlos type IV (vasculaire) (AD)
Bicuspidie
Loyes-Dietz (AD)
Turner
Anévrisme thoracique familial (non syndromique)
Syndrome anévrisme-ostéoarthrite
a.
- Difference de TAs > 20 mmHg entre les 2 MS
- Diminution ou absence de pouls centraux ou périph. (ex : carotidien, brachial, fémoral)
- Souffle d’IAo
- Déficits neurologiques focaux
- HypoTA
b.
- Anévrysme de l’aorte
- Syndrome génétique (Marfan, Ehlers-Danlos type 4, Loeys-Dietz, Turner etc)
- Coarctation
- Bicuspidie
- Ulcère athérosclérotique pénétran
- Aortite (cellules géantes, takayasu, syphillis, etc)
- Trauma
- Cocaïne/Métamphétamine
c. Hauts risques à l’examen physique
- Déficit de pouls ou différentiel de pression systolique
- Déficit neurologique avec douleur
- Souffle d’IAO nouveau avec douleur
- Hypotention ou choc
Guidelines ACC AHA: ADD-RS (Aortic dissection detection risk score)
1. Conditions à haut risque
-Marfan ou autre mx tissu conjonctif
- Histoire familiale de Mx aortique
- Mx valve aortique connue
- Manipulation aortique récente
- AAT connu
- Douleur à haut risque
Douleur thoracique, au dos ou abdominale décrie comme:
- Subite
- Intense
- Déchirante - Hauts risques à l’examen physique
- Déficit de pouls ou différentiel de pression systolique
- Déficit neurologique avec douleur
- Souffle d’IAO nouveau avec douleur
- Hypotention ou choc
- Nommer 4 médicaments et 4 traitements non-pharmaco chez patient avec ACV sylvien gauche de cause non cardio-embolique.
4 médicaments
- Alteplase si < 4.5 h du début des Sx (après TDM tête)
- ASA 160-325 mg PO x1 puis 80DIE (à débuter 24h après alteplase et après avoir exclu composante hémorragique au scan et après avoir éliminé dysphagie)
- HBPM thromboprophylaxie à débuter dans les 48h chez patients sélectionnés
- Statine
- Si AVC mineur non cardioembolique (NIHSS 0-3) ou ICT très haut risque: plavix 300 (ou 600) puis 75 DIE en plus de l’ASA pour 21-30 jours
- Traitement TA selon le cas: TA <= 185/110 pour thrombolyse et garder <= 180/105 pour les 24h suivant la thrombolyse (labetalol, nicardipine). Ne pas Tx TA si pas de thrombolyse sauf si > 220/120 (si on traite, on vise une baisse de 15% en 24h)
Reprise de Rx antihypertenseur si TA > 140/90 dans les 24-48h après le stroke dans un but d’avoir un contrôle optimal en quelque jour (IECA/Thiazide)
4 Tx non-pharmaco
- Thrombectomie si < 24h du début des Sx
- Jambière pneumatique (dans le premier 72h si mobilité réduite)
- Refroidissement externe (ex artic sun) si hyperthermie
- NPO ad évaluation de la dysphagie
- Réhabilitation physio/ergo
- Cesser tabac
- Définir l’ABI,
c. que représente un ABI:
i. a) supérieur à 1.4
ii. b) 0.91-0.99
iii. c) 0.7-0.9
ABI = ankle brachial index
Ratio entre TAs, mesurée à l’aide d’un doppler et d’un brassard à pression, entre les MI et les MS.
On mesure l’index pour les 2 MI. Pour chaque membre inf, on utilise la plus haute valeur entre la TAs de l’a. tibiale postérieure et de l’a. pédieuse. On fait le ratio avec la TAs la plus élevée entre les deux bras.
c.
i. a) supérieur à 1.4 : artère rigide, non-compressible, calcifiée: examen non-diagnostique. Autre test nécessaire. Par exemple, index orteil-brachial (< 0.7 : anormale, >= 0.7: normale. **GUIDELINES CCS DIT TBI <0,6 ANORMAL. VARIABLE SELON LES ÉTUDES)
ii. b) 0.91-0.99 : zone grise
iii. c) 0.7-0.9 : Dx de MVAS (stade léger)
Modéré était 0,5-0,7 et sévère était < 0,5
Selon la CCS, les nouveaux cut off:
>1,4: calcification des artères
0,9-1,4: Normal
0,8-0,9: Some arterial disease
0,5-0,8: MVAS modérée
<0,5:MVAS sévère
**GUIDELINES CCS DIT TBI (TOE BRACHIAL INDEX) <0,6 ANORMAL. VARIABLE SELON LES ÉTUDES
Selon le groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventif sur l’anévrisme de l’aorte abdominale, nommez 3 indications de dépistage.
Canadian Task force 2017:
1. Hommes 65-80 ans
2. Ne pas dépister les femmes
3. Ne pas dépister les hommes de >80 ans
Phil: Guidelines américains ACC-AHA 2022:
1. Homme >/=65 ans et ATCD de tabac (classe 1)
2. Homme ou Femme >/=65 ans avec ATCD fam au premier degré (1)
3. Femme >/= 65 ans et atcd de tabac (2A)
2B:
- Homme ou femme <65 ans avec FR multiples ou atcd fam du premier degré
Si >75 ans, asx avec un echo de depistage negatif dans le passé, pas de dépistage (3) (ils disent dans le texte si bonne santé pourrait etre fait si dilatation borderline au screening)
Dissection de l’aorte ascendante avec insuffisance aortique sévère. Stable hémodynamiquement, TAs > 150 et FC 80. Nommez 3 traitements pharmacologiques ou non-pharmacologiques à faire de manière urgente.
Préciser quel Rx en premier
Chirurgie
BB – labetalol ou esmolol
Analgésie (narcotiques IV)
Nitroprusside
BB en premier car possible tachy réflexe/ augmentation du dp/dt si on met dilatateur en premier
Xav: Attention en IAo sévère avec BB. Je mettrais BB quand meme mais ce serait legit de préciser la précaution vu IAO sévère meme si stable
Vignette d’une patiente ayant eu un AVC causé par une sténose ipsilatérale de la carotide interne. À partir de quel pourcentage de sténose est-il indiqué de faire une endartérectomie chirurgicale dans ce contexte? Dans quel délai est-il recommandé de faire l’endartérectomie?
Indication d’endartérectomie carotidienne si sympto et
- Homme avec sténose 50-99% ou Femme avec sténose 70-99%
- Considérer pour F 50-69% si haut risque de récurrence
Timing:
- Aussi tôt que possible et <14j
- Peut être raisonnable d’attendre 48h post stroke
On préfère chx, stent est 2e ligne en gros
Pour les asx ou sx > 6 mois, au cas par cas mais en général pas d’endarterectomie si 60-99%
À propos des ulcères artériels et veineux. Et oui…
a) Nommez le site où ils sont retrouvés le plus fréquemment pour chacun d’eux.
b) Nommez 2 facteurs de risque de les développer pour chacun d’eux.
c) Nommez 2 trouvailles à l’examen physique du membre inférieur pour chacun d’eux.
a)
Veineux : perimalléolaire/mollet.
Art : Sites de pression, orteils
b)
Veineux :
- ATCD de TVP
- obésité.
- plusieurs grossesses
Art :
- DB
- dlpd (FR demvas)
- Tabac
c)
Veineux :
- Rebord irreg.
- Peu profond.
- Oedeme périphérique
- Dermatite de stase
- Varices
Artériel:
- Centre nécrotique,
- (punched out, genre poinsonné),
- dim pouls
- Peau atrophiée avec perte de pilosité
Concernant l’hématome intra-murale aortique
a. Physiopathologie?
b. 2 facteurs de risque clinique
c. 2 examens avec les trouvailles associées
a.
Rupture du vasa vasorum et hématome dans la paroie artérielle sans flap de dissection/fausse lumière
Autre possibilité de mécanisme: Petite dissection qu’on ne visualise pas sur les examens
b. FR sont les memes que la dissection
c.
- Angio-CT: À la phase sans injection, épaississement à haute atténuation de la paroi aortique en croissant, sans flot dans la paroi ni flap de dissection. (cardiomedik dit 5mm d’épaisseur)
- Angio-IRM: épaississement focal de la paroi aortique, sans contraste qui y pénètre, intensité dépend de l’âge de l’hématome (sang oxygéné, contenu hydrique…)
- ETO: : épaississement en croissant focal ou circonférentiel, lumière aortique excentrique, calcifications intimales déplacées, zones echolucents dans la paroi aortique. Pas de flot dans la paroi vu pas de communication avec la lumière.
Quelles sont les indications chirurgicales de classe I chez un marfan avec IAO et dilatation aortique (on en demandait deux ou quatre, les souvenirs de vos anciens R6 varient…)
Pour l’IA si sévère
- Sx
- FEVG</= 55%
- IA sévère avec autre indication chx (son aorte ici)
les autres ne sont pas classe 1
- Pour l’aorte :
o Aorte ascendante > 50 mm
o Aorte > 45 mm avec autres indication chx (pour son IA) (PHIL PAS TOUT A FAIT VRAI: le 45mm est une indication 2Ad’intervention si dilatation aorte ascendante sporadique . Dans le guideliens canadien 2014, ils disent >4,5cm si chx concomittante sans spécifier le type d’aorthopathie, mais le niveau de recommandation est pas clair dans le guidelines pour ça, je l’aurais pas mis si on demande classe 1.
Si >45mm et FR c’Est 2A
Un autre 2A est si ratio air de l’aorte sur grandeur > 10cm2/m
Aussi >/=45mm avant la grossesse (classe 1)
- 5 indications électives et non urgente de remplacer l’aorte ascendante chez l’adulte
- Atteint le diamètre seuil pour l’intervention
- Chirurgie cardiaque autre et diamètre >4,5 cm
- Symptômes
- Pseudoanévrysme (>2 cm)
- Croissance rapide
Phil: Ceci est basé sur les guidelinbes CCS et c’Est une question d’avant les nouveaux guidelines. Mais c’Est quand meme bon. Ajd je pense que je dirais:
Si sporadique
1. Atteinte du seuil d’intervention >5,5cm (classe 1)
2. Chx cardiaque autre et diamètre >4,5cm (2A)
3. Croissance rapide >/=0,3cm/an pour 2 ans consécutifs ou >/=0,5cm/ 1 an (classe 1)
4. Symptomatique (classe 1)
5. Patient avec une grandeur >1 déviation standard au dessus ou sous la grandeur moyenne, intervention si >/=10cm2/m (aire/grandeur) (2A)
Patient avec claudication intermittente référé au labo vasculaire. On vous demande 3 résultats qui impliquent des valeurs de l’index tibio-brachial qui vous ferait poser un diagnostic de MVAS.
- Index tibiobrachial <0,9
- Index tibiobrachial > 1,4 avec index orteil-brachial <0,7 (Phil : Plutôt <0,6 dans guidelines CCS)
- Index tibiobrachial 0,9-1 avec index tibiobrachial à l’effort anormal (Phil : Pas dans nouveau guidelines, mais je suppose que cest bon)
6 facteurs de risque de perdre un membre en ischémie critique aigue (6 lignes)
Classification de rutherford:
1. Viable
2. Menacé, divisé en 2a (marginallement) et 2B (immédiatement sans revasc immediate)
3. Dommage irréversible
La classe 2:
Le membre est menacé si :
- Déficit sensitif limité aux orteils (2a), ou plus étendu mais avec douleur (2B)
- Déficit moteur léger à modéré (2B)
- Absence de signaux doppler artériel
- Présence de signaux doppler veineux
- Refill capillaire diminué
Le 6e c’est pas clair. Je dirais qqch comme perte de pouls…
Xav suggère sepsis sévère ou >6h de sx comme 6e.
Le membre est perdu (classe 3) si :
Déficit sensitif complet
Déficit moteur complet
Perte des signaux dopplers artériel et veineux*
Absence de refil capillaire
Aprèslecture sur uptodate, j’ajouterais douleur.
Donc ma réponse serait
- Déficit moteur
- Déficit sensitif
- Diminution du refill capillaire
- Absence de signal au doppler artériel
- Douleur au pied
- Doppler veineux absent (En général lorsque absent, suggestif d’atteinte irréversible). Je mettrais pas présent comme réponse, psq ce serait pas un FR de perdre le membre
C. Selon AHA 2010 aorte thoracique, nommez 2 traitements médical de classe 1 chez un patient avec dissection aortique (2 lignes)
Selon 2022: Tous classe 1
- Viser TAS < 120 ou la TAS minimale qui maintient un état de perfusion adéquat, et un FC entre 60-80bpm
- Utiliser des BB IV initialement à moins d’une CI
- Monitoring invasif de la TA dans une unité de soins intensifs
- Vasodilatateurs IV après l’introduction des BB si la TA n’est pas bien contrôlée
- Traitement de la douleur au besoin
a. Définition anévrisme d’un vaisseau
b. 2 caractéristiques d’un (pseudo) anévrisme à l’imagerie
c. 3 caractéristiques histologiques/pathologiques d’anévrismes
a. Paroi intacte, dilatation du vaisseau et présence des 3 couches de l’artère, qui peuvent être amincies.
Phil ajout: définition d’un anévrisme en général implique une augmentation du diamètre du vaisseaux >50% comparativement au diamètre normal pour l’âge/sexe/BSA.
b.
- Collet petit
- Discontinuation de la paroi du vaisseau
- Yin-Yang sign (flot bidirectionnel et tourbillonnant dans le pseudoanévrisme)
Phil: J’ai lu que le yin yang sign peut etre vu aussi en anévrisme, jpense pas que cest bon pour distinguer
c.
- Perturbation et perte des fibres élastiques
- Augmentation des dépôts de protéoglycans
- Régions avec perte de muscles lisses dans la média
