MK en réanimation Flashcards
Quel est le problème des séjours en réa ?
Musculaire et articulaire –> perdurent dans le temps
Quel est l’objectif de la MK en réa ?
Minimiser les conséquence de la réa
–> sortir vivant + état fonctionnel permettant activités normales
Comment attester de son expérience en réa ?
Exercice antérieur > 1 an comme MK à temps plein en réa
Formation spécifique agréée à la MK de réa + stage de 2 mois à temps plein en réa encadré par MK expérimenté (les 3 ans précédant)
Quelles sont les connaissances spé en réa ?
Patho spé (SDRA, choc septique/hémorragique/cardiogénique)
Matériel (moniteur/respirateurs/cathéter)
Réaction rapide et efficace (risque d’arrêt cardiaque+++)
Quels sont les 2 grands roles du MK en réa ?
Moteur (prévention complications + récupération fonctionnelle et a l’effort + tb du DD)
Respi (désencomb + VNI + Sevrage + trach + déglut)
Quelle est la pathologie principale qu’on va retrouver en réa ?
Neuromyopathie acquise en réa (NMAR)
Décrire la NMAR
Neuropathie : touche les fibres motrices –> dénervation
Très rapidement (72h si septicémie)
par ischémie nerveuse, lésion microvasculaire et mitochondriale des nerfs
Myopathie : nécrose musculaire (catabo + abolition de anabo) par stress oxydatif + dysfonction mitochondriale
Atrophie de 2-4%/j
Quels sont les facteurs de risque de NMAR ?
Femme
Etat catabolique / sepsis / inflammation
Ventilation mécanique longue
Mauvaise gestion de la glycémie, corticoïdes, curares…
Alitement prolongé / immobilité
Quelles sont les conséquences de l’alitement ?
NMAR Rétraction tendineuse Enraidissement CL Diminution des Amplitudes Escarres TVP
Quelles sont les conséquence des NMAR ?
Augmentation durée de ventilation méca
Augmentation durée de séjour en réa et hosto
Augmentation mortalité
Séquelles musculo articulaire à long terme (>5ans)
Diminution de la qualité de vie
Comment diagnostiquer une NMAR ?
MRC Sum-score <48
Décrire le MRC sum score
validé
facilement réalisable
non invasif
reproductible
6 groupes musculaire :
- E° poignet
- F° coude
- ABD épaule
- releveur pied
- E° genou
- F° hanche
Cotation de 0 a 5
- 0 : pas de contraction visible
- 1 : contraction visible sans mouvement du membre
- 2 : mouvement du membre sans la gravité
- 3 : mouvement du membre contre la gravité
- 4 : mouvement du membre contre la gravité et une résistance
- 5 : mouvement normal
Quelles sont les limites du MRC sum- score ?
Besoin réveil + participation
Ambiguïté entre 4 et 5
Quels sont les moyens mis en place par le MK en réa ?
Mob passives Mob actives aidées/ actives Electrostim Fauteuil Verticalisation Marche
Quelles sont les conditions des mob passives ?
Manuelles Toutes les articulations Tous les degrés de liberté Dans toute l'amplitudes 10 répétitions 1 à 3x/j 6 à 7j/sem
Quand réaliser des mob actives / actives aidées ?
Dès le réveil
A quoi servent les mob actives ?
Stimuler la ventilation Perfusion périphérique et centrale Circulation Métabolisme Etat de conscience
Quels sont les effet de la mobilisation ?
Diminution processus inflammatoire Diminution catabolisme Augmentation surface musculaire Améliore force muscu Diminution rétraction et enraidissement
Quelles positions doivent avoir les patients en réa ?
CHANGEMENT DE POSITION
Assis bord du lit (tonus axial)
Assis fauteuil + pédalier (renfo mR)
Verticalisation (passive avec table puis debout)
marche
A quoi servent les changements de position ?
Augmenter la charge de travail des muscles posturaux
Réhabilite le système cardio vasculaire
Quels sont les impacts de la réhabilitation précoce ?
Dim catabo et atrophie musculaire Dim durée de ventilation Dim durée de séjour Dim complication de l'alitement et de l'immob Dim incidence délirium Augm qualité de vie
VRAI ou FAUX : on ne touche pas un patient dans le coma
FAUX
coma = agression septique –> organes en souffrance donc on puise dans les réserves disponibles –> LES MUSCLES
Si on n’y touche pas : patient paralysé au réveil car fonte musculaire +++
MOBILISATION pendant la sédation pour prévenir la fonte
REHAB CLASSIQUE au réveil –> pendant longtemps
Quels sont les conséquences respi de la réa ?
Alitement –> diminution de la CRF
Sédation –> diminution des battements
Ventilation –> pression positive
Or, diminution CRF + dim battement + pression positive –> dim compliance + augm résistances –> ENCOMBREMENT + ATELECTASIE
Quels sont les objectif de la KR en réa ?
Sortir du lit
Sevrage des ventilations méca
Assister dans le désencombrement
Comment évolue la CRF en fonction de notre position ?
+ on est redressé , + CRF augmente
Assis : diminution CRF car les viscères gênent l’expansion diaphragmatique
Quelle est la meilleure façon de se mettre au fauteuil en réa et pourquoi ?
De manière active
Car augmentation de la conso d’O2 pdt transfert –> augmentation ventilation –> meilleur recrutement du parenchyme
Qu’est il préconisé de faire pour lever une atelectasie ?
Faire bouger le patient pour mieux recruter le parenchyme pulmonaire
Quels sont les objectifs de la ventilation mécanique ?
Oxygéner
Décarboxyler le sang
Protéger les VAI
Quels sont les indications de la ventilation mécanique ?
Respi = SDRA, décompensation hypercapnique, ... Neuro = coma, arrêt cardiaque, choc septique, bloc op... Musculaire = myasténie
Par quelles interfaces se fait la ventilation mécanique ?
Intubation orotrachéale
Trachéotomie
Quels sont les différents modes de ventilation mécanique ?
VC-VAC
VS-AI + PEP
Quels sont les modalités de la VC VAC ?
Volume courant pré réglé à chaque ventilation
Fréquence minimal imposée par le ventilateur
Réglage de la FiO2 (21 a 100%)
PEP
–> patients sédatés ou incapables de respirer seuls
Quels sont les modalités de la VS-AI + PEP ?
Pression constante dans le parenchyme Fréquence selon le patient Réglage de FiO2 PEP Paramètre de synchronisation patient/ventilateur
–> patient qui se réveil et qui va un peu mieux
Quel impact la ventilation mécanique a sur le diaphragme ?
Dysfonction diaphragmatique
+ on reste intubé, + diaphragme perd en force
–> modifications dès 24h de ventilation
Or ventilation –> dim force diaph –> difficulté a enlever le ventilateur
CERCLE VICIEUX
Quel est le rôle du MK vis à vis de la ventilation mécanique ?
Rééduquer le diaphragme pour permettre le sevrage
Quelle est l’incidence et les conséquences de la ré intubation ?
10 à 20% des sevrés
Risque :
- PAVM
- Augm du temps sous ventilation mécanique
- Augm durée de séjour
- Augm mortalité
Quel est le paradoxe du sevrage de la ventilation mécanique ?
Si extub précoce –> risque de réintub + complications
Si extub tardive –> complication de ventilation
Quelles sont les étapes du sevrage de la ventilation mécanique ?
Déventilation
Extubation
Succès –> pas de réintub ou mort à 7j post extub + VNI autorisée dans la phase de palier
Quelle est la place du MK dans le sevrage de ventilation ?
Intervention avant et après si intub + de 48h
Intervention pendant extub pour limiter les complications immédiates liées au sur-encombrement
Quels sont les causes d’échec de sevrage de ventilation et d’extubation ?
ventilatoire : dim capacité respi + aug charge de travail
cardiaque : insuf card G
mécanique, oedème laryngé + encombrement
neuromR : NMAR
Quel est le protocole du sevrage de la ventilation ?
Recherche pluriquotidienne des critères de sevrage
–> NON –> poursuite VM
- -> OUI –> épreuve de respi spontanée
- -> échec de l’épreuve –> poursuite VM
- -> réussite de l’épreuve –> examen des critères d’extub
- -> absence –> poursuite VM
–> présence –> extubation
Quels sont les critères de sevrage ventilatoire ?
Neuro :
- pas de sédation
- réveil calme
Hémodynamique :
- FC adaptée
- PA contrôlée
Oxygénation :
- SaO2 > 90% avec FiO2 ≤ 0,4
- PaO2 / FiO2 ≥ 150 mmHg
- PEP ≤ 8 cmH2O
Respiratoire
- Fr/Vt < 105 → patient qui n’est pas polypnéique
- Pas d’acidose respiratoire
Quels sont les critères d’extubation ?
Capacité à respirer sans sonde d'intub Perméabilité VAS Protection VAI Désencombrement autonome Réponse aux ordres Encombrement : qté de sécrétion Toux efficace Force musculaire suffisante (MRC, VIDD)
A quoi sert le cough assist ?
= in-exsufflateur mécanique
Générateur de pression positive et négative
Aide à la toux
Neuromusculaires ++ mais études sur BPCO en cours
Possibilité de faire sur patient intubé
A quoi sert la spirométrie incitative ?
Inspi profonde a bas débit
Aération pulmonaire
Ne prévient pas de complication pulmo (si seule en routine post op)
Besoin asso SI + KR + Mob + analgésie + VNI
A quoi sert le réentrainement inspi ?
Augmentation de la force des muscles inspirateurs
Pas de diminution de la durée de ventilation mécanique
Population spécifique, à haut risque d’échec d’extubation
Comment marche la valve thréshold ?
Valve unilatérale à ouverture à seuil
Débit indépendant
Résistance réglable
Décire un protocole de renforcement des muscle inspi sous VM
De 30 à 80 % de PiMax (pression inspi max)
3 à 6 séries de 6 à 10 respirations
1 à 2 fois par jours, 5 à 7 jours par semaine
Augmentation de 1 à 2 cmH2O ou 10 %
Permet de renforcer tous les muscles inspirateurs et pas seulement le diaphragme et raccourcir durée de ventilation mécanique
A quoi sert un système PEP ?
Limite le collapsus précoce en fin d’expiration
qu’il soit continu ou discontinu
Quels sont les objectifs de l’hyperinflation avec un BAVU ?
Amélioration du désencombrement bronchique
Prévention des atélectasies
Amélioration de la compliance et des résistances
Théoriquement, pas le droit en France
Quels sont les différentes modalités d’humidification ?
Aérosol de Nacl 0.9%
- Inefficace
- Pas de modification de l’hygrométrie
NaCl 3 à 5%
- Par osmolarité
- Aucune clairance muco-ciliaire
Haut débit réchauffé et humidifié
- Humidité relative de 100%
- Amélioration des capacités de drainage
Décrire le drainage patient en VM
Mêmes principes que sur patient non ventilé : variation volume, le temps, la force
Utiliser les réglages du ventilateur
Se synchroniser à la machine et/ou au patient
Terminer les cycles par une aspiration endo-trachéale
Comment reconnaître un encombrement sous VM ?
Clinique : dyspnée, désat, demander au patient
Modif des valeurs du ventilateur : augm Pmax, dim Vt, oscillations sur débit expi
Auscultation
Quels sont les effets secondaires d’une aspi endo-trachéales ?
Désaturation Troubles du rythme Lésion muqueuse trachéo bronchique Infection Dérecrutement
Quel est le matériel nécessaire a une aspiration endo-trachéale ?
Aspi fonctionnelle (pression neg de 150mmHg) Sonde d'aspiration (diam <50% à la lum du tube) Gants non stériles Compresses stériles Système de rincage Silisonde Monitorage Lunettes, masque, tablier
Décrire le geste de l’inspi endotrachéale
Introduire la sonde d’aspiration (lubrifiée ou non) dans la canule
Enfoncer sans aspirer jusqu’à ce que le patient commence à tousser (jusqu’à buter, en théorie jusqu’à la carène) et remonter d’1cm
Retirer la sonde tout en aspirant avec un mouvement de rotation. Rester sur place lorsque l’aspiration est productive
Jeter la sonde et nettoyer la tubulure de l’aspiration à l’aide de la solution de rinçage
–> ne doit pas durer plus de 15 secondes
Que faut il surveiller lors d’une aspiration endo-trachéale ?
Paramètres vitaux (sat, FC, PA,…)
Reprise de mécanique avec paramètre ventilatoires similaire au nv antérieur
Noter la caractéristiques de l’aspi
Quels sont les recommandations en KR en réa ?
Role de prévention : chgt de position , installation a 45°, humidification des gaz inhalés
Ttt des atélectasies
Où se place la trachéotomie ?
2ème ou 3ème espace inter-trachéal
A quoi sert le ballonnet de la trachéotomie ?
Etanchéité
Quels sont les indications à la trachéotomie ?
Sevrage ventilatoire
IRC sévère
Obstruction des VAS
Trouble de la déglutition
Quelles sont les contre indications à la trachéotomie ?
Patho très sévères et évoluées
Décision éthique
Environnement social déficient au sortir
Refus du patient ou de la famille
Quels sont les avantages de la trachéotomie ?
- Confort : phonation/déglutition
- Amélioration mécanique ventilatoire : diminution de la résistante VAS + diminution de l’espace mort + sevrage plus progressif
- Protection déglutition
- Aspiration
Quels sont les inconvénients de la trach ?
- Soin quotidiens
- Porte d’entrée infectieuse
- Gène esthétique/psycho
- Refus/méconnaissance de PEC dans les autres services
Définition ballonnet
Ballon situé autour de la canule permettant de maintenir l’imperméabilité des VAI
Définition chemise
Canule de diamètre inférieure introduite à l’intérieure de la canule principale
Définition fenêtre
Orifices perforants de la face supérieure de la canule (et/ou de la chemise) permettant un passage d’air shuntant la canule
Quelles sont les interfaces que l’on peut utiliser sur une trachéotomie ?
- Ventilation mécanique : ventilateur
- Ventilation spontané : nez artificiel (filtre, humidifie, réchauffe)
- Valve de phonation
Pourquoi les patients trachéotomisés et intubés pendant lgtps présentent des troubles de la déglutition ?
- Désafferation du pharyngo-larynx –> zone devient hypo sensible car pas de passage d’air
- Diminution élévation laryngée
- Compression œsophagienne par le ballonnet
- Amyotrophie de muscle du cou
Quels sont les temps de la déglut ?
Phase orale
Phase de propulsion
Phase pharyngée
Phase laryngée
Décrire la phase orale de la déglutition
Préparation du bol alimentaire –> mâche + ferme la bouche + bol alimentaire sur la langue
Décrire la phase de propulsion de la déglutition
Bol alimentaire bascule en arrière grâce a la langue
décrire la phase pharyngée de la déglutition
Fermeture du voile du palais pour éviter les remontées vers le nez
décrire la phase laryngée de la déglutition
Fermeture des cordes vocales
Balancement epiglotte
Elévation laryngée pour fermer le larynx
Quels sont les pré-requis a avoir pour déglutir ?
- Port de tête normale
- Tonus normal des fléchisseurs du cou
- Praxies buccale et linguales : peut bouger bouche, lèvres et langue comme il veut
- Parole audible et articulée : pour tester si les cordes vocales bougent bien
- Toux volontaire : capable de se désencombrer
- Pas de stase salivaire
- Pas d’œdème laryngé
Comment faire le réapprentissage de la déglutition ?
- Varier les textures (du plus épais au plus liquide)
- Varier les températures (du froid a la température ambiante)
- Varier les gouts (du plus goûtu au plus fade)
Quelle est la manœuvre facilitatrice de la déglutition ?
Appuis frontal ou flexion de cou pour recruter la chaine musculaire antérieure du cou
Que faut-il surveiller sur une trachéotomie ?
Humidification de la canule
Tracheostome
Pression du ballonnet
Serrage du cordon
