Ménopause Flashcards
Qu’est-ce que la transition ménopausique?
La transition ménopausique s’étend du début des symptômes jusqu’à la dernière menstruation.
La ménopause survient au moment des dernières règles, celles-ci n’étant déterminées avec certitude, rétrospectivement, qu’un an ou plus après leur survenue.
Ce processus débute en moyenne vers l’âge de quarante-cinq ans et durera de deux à huit ans. Il sera marqué par des cycles menstruels irréguliers et des taux hormonaux (oestrogène, progestérone, FSH et LH) fluctuants.
Définir ce qu’est la péri ménopause
La péri ménopause comprend la période immédiate de transition ménopausique plus la première année après l’arrêt des menstruations.
Définir ce qu’est la pré ménopause
La pré ménopause comprend l’ensemble de la période de fécondité qui s’étend de la ménarche à la ménopause
Définir ce qu’est la post ménopause
La post ménopause débute avec l’arrêt des menstruations et se poursuit jusqu’au décès de la femme
Résumer les différentes étapes de la ménopause
Quelle est la physiologie de la ménopause?
La ménopause se présente par une aménorrhée associée à une cessation de l’activité ovarienne, laquelle se manifeste par une diminution des taux d’oestrogène et de progestérone. Ceci entraîne une élévation des taux de FSH et de LH, comme il n’y a plus de rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse.
Autrement dit, lorsqu’il n’y a plus d’estrogènes de sécrétés par les ovaires, le taux circulant étant bas, l’hypophyse augmente sa production de FSH et de LH afin de stimuler les ovaires à produire. Mais comme ils ne répondent pas, l’hypophyse augmente beaucoup les gonadotropines pour fouetter les ovaires.
Les cycles deviennent irréguliers et surtout plus longs, > 40 jours environ 2 à 8 ans avant la ménopause. Les taux d’estradiol diminuent vraiment 2 ans avant la ménopause.
Quel est l’âge moyen de la ménopause?
51,4 ans avec une déplétion complète des follicules ovariens
Comment se pose le diagnostic de ménopause?
1) Période d’aménorrhée de 12 mois ou plus en l’absence d’une grossesse
2) Élévation de la FSH au-delà de 40 UI/L nécessaire seulement si
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- Hystérectomisée
- Ablation endomètre
- Mirena
- < 40 ans
Comment se fait le diagnostic de ménopause lorsque la femme est sous contraception hormonale?
Si la femme est sous CO
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On doit cesser ceux-ci x 7 jours, et doser la FSH au 7ème jour du placebo. On doit viser une FSH > 70 et répéter dans 3 mois pour confirmer diagnostic et assurer la patiente du non besoin de contraception.
Si la femme est sous CO mais n’a pas besoin de contraception
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Simplement cesser les CO et observer si les cycles sont encore présents
Si la femme est sous DIU avec Levonorgestrel (Mirena, Kyleena) et aménorrhique
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On peut doser la FSH n’importe quand. Si > 70 à 2 reprises à 3 mois d’intervalle, on considère la femme ménopausé. Toutefois, il n’y a pas de presse à retirer le stérilet, car ce dernier a un effet de protection endométriale si estrogènes en ménopause
Quels sont les 7 sites sur lesquels les oestrogènes agissent?
Nommer 5 types de symptômes de la ménopause
- Symptômes urogénitaux
- Symptômes vasomoteurs
- Changements métaboliques et cardiaques
- Symptômes musculo-squelettiques
- Symptômes psychologiques
Nommer 4 symptômes d’origine urogénitale
- Atrophie vaginale
- Dysfonction sexuelle
- Infection urinaire
- Incontinence urinaire
Décrire l’atrophie vaginale lors de la ménopause
Les changements hormonaux associés à la m.nopause provoquent une modification atrophique des tissus par diminution de la teneur en collagène et en élastine. Il résulte de cette atrophie une sécheresse vaginale menant à la dyspareunie.
Pour contourner le problème, certaines femmes se résignent à l’abstinence, ce qui, en réalité, ne fait qu’aggraver l’atrophie vaginale par diminution de l’afflux sanguin au niveau des organes pelviens. Il est donc important d’encourager les femmes à continuer la pratique de coïts régulièrement dans le but de favoriser la circulation sanguine. Or, pour éviter, ou du moins diminuer, les douleurs lors des activités sexuelles, l’utilisation d’un lubrifiant vaginal est recommandée.
Pour un effet thérapeutique à long terme, l’hormonothérapie à administration locale contient suffisamment d’oestrogène pour renverser l’atrophie vaginale et traiter les démangeaisons vaginales, l’irritation et la dyspareunie, sans avoir les effets néfastes de l’hormonothérapie per os.
Décrire la dysfonction sexuelle à la ménopause
La ménopause entraîne, avec elle, une cessation de la production d’oestrogènes, une baisse de la production d’androgènes surrénaliens et également une diminution de la synthèse d’androgènes ovariens. Ces changements endocriniens provoquent une baisse de la libido.
Bien que multifactorielle, la dysfonction sexuelle en post-ménopause est souvent reliée au syndrome génito-urinaire et la douleur qu’il entraîne. C’est pourquoi, un traitement local doit d’abord être amorcé pour améliorer la sécheresse vaginale. Très souvent, ce traitement simple règlera une grande partie du problème
Décrire la physiopathologie causant les infections urinaires récurrentes en ménopause
Le retrait des oestrogènes entraine une diminution de la synthèse de glycogène au niveau de la muqueuse vaginale. Cela s’associe à une diminution des lactobacilles, puisque le principal substrat énergétique de ces bactéries est le glycogène.
Les lactobacilles sont des bactéries de la flore vaginale qui offrent une protection contre les infections urinaires. Elles produisent de l’acide lactique, lequel acidifie le pH vaginal, le rendant du coup impropre à la colonisation par des bactéries pathogènes. C’est la perte de ce mécanisme de protection chez les femmes ménopausées qui explique leur prédisposition à développer des infections urinaires de manière récurrente.
En conséquence, ces patientes bénéficieront d’un traitement local estrogénique pour minimiser les récidives d’infections urinaires.
Décrire l’incontinence urianire et le prolapsus du plancher pelvien suite à la ménopause
La carence oestrogénique reliée à la ménopause entraîne un amincissement de la muqueuse vaginale par dégénérescence des fibres élastiques, de collagène et même musculaires.
Ces modifications structurelles provoquent un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du muscle détrusor et une diminution du tonus du plancher pelvien, ce qui favorise l’apparition de l’incontinence et éventuellement, du prolapsus des organes pelviens.
Là aussi, on a démontré qu’un traitement estrogénique local ralentira ce processus de vieillissement normal.
Comment se manifestent les symptômes vasomoteurs en ménopause?
Les symptômes vasomoteurs se manifestent sous forme de bouffées de chaleur intenses s’étendant depuis le thorax jusqu’au cou et au visage. Celles-ci surviennent en épisodes de 1 à 5 minutes et sont plus fréquentes la nuit. Elles s’assortissent de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d’anxiété, pouvant ainsi prendre l’apparence d’un évènement coronarien.
Les bouffées de chaleur, lorsqu’importantes, peuvent affecter la qualité de vie de la patiente, notamment en affectant la qualité de son sommeil et en entraînant, de manière secondaire, une fatigue, une diminution de la concentration et une certaine labilité émotionnelle.
La cause exacte des symptômes vasomoteurs demeure mal connue, mais les percées en recherche laissent suspecter qu’il s’agit d’un certain dysfonctionnement du centre de thermorégulation central secondairement à la fluctuation des oestrogènes
Quels sont les facteurs de risque de développer des symptômes vasomoteurs en ménopause
Facteurs génétiques
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Afro-Américaine > Hispanophone ˃ Caucasienne > Chinoise > Japonaise
Habitudes de vie
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- L’indice de masse corporelle élevée (plus de 27 kg/m2)
- La sédentarité
- L’alimentation (repas riches en gras, alcool)
- Le tabagisme.
- Température ambiante élevée
Quel est le traitement des symptômes vasomoteurs?
Hormonothérapie substitutive
Elle permet de réduire de 75% la fréquence des bouffées de chaleur et d’en atténuer la sévérité. De plus, l’hormonothérapie de substitution présente divers avantages collatéraux comme la prévention de l’ostéoporose
Nommer 2 changements métaboliques et cardiaques liés à la ménopause
- Dyslipidémie
- Gain pondéral et redistribution centripède des graisses
Expliquer la physiopathologie de la dyslipidémie suite à la ménopause
Jusqu’à la ménopause, les femmes présentent un profil lipidique plus avantageux que les hommes, étant, en quelque sorte, protégées par la présence d’oestrogènes. Ces hormones limitent la concentration en cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) et contrôlent le niveau de cholestérol total.
La chute d’oestrogènes associée à la ménopause provoque une détérioration du métabolisme lipidique féminin. Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée.
Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure . 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme. Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.
Quels sont les risques liés à la dyslipidémie post ménopause?
L’évolution néfaste du métabolisme lipidique accroit le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire.
Ces changements défavorables quant au profil lipidique peuvent toutefois être prévenus ou du moins réduits par le dépistage systématique et la prise en charge précoce des patientes atteintes de dyslipidémies.
Quels sont les risques liés à la redistribution centripète des graisses après la ménopause?
La répartition du tissu adipeux tend, en vieillissant, à se concentrer plus particulièrement dans la partie supérieure du corps, au profit des graisses abdominales. Une déposition caractérisée comme étant centripète.
Cette accumulation de la matière adipeuse favorise le développement de résistances à l’insuline et subséquemment de diabète ainsi que d’atteintes cardiaques.
Décrire le gain pondéral lié à la ménopause
Le processus de vieillissement normal de même que les changements hormonaux liés à la ménopause sont tous deux responsables, de manière physiologique, d’un gain pondéral. Celui-ci atteint généralement une valeur de 2,25 à 4,19 kg.
Cette prise de poids est attribuable plus précis.ment au ralentissement du métabolisme basal associé à la perte de masse musculaire. Les besoins caloriques de la femme étant moindres, si aucun changement quant à ses habitudes alimentaires ou son degré d’activité physique n’est opéré, elle subira nécessairement une augmentation de sa masse corporelle.
Quel est le principal symptôme musculo-squelettique de la ménopause?
L’ostéoporose
Expliquer le métabolisme osseux
Le squelette adulte se renouvelle en permanence. Analogue au principe de la balance, il tente de maintenir un équilibre constant entre sa destruction et sa formation osseuses.
Il existe de nombreux acteurs impliqués dans le métabolisme osseux. Or, le rôle de chacun est essentiel au maintien de l’homéostasie.
Quelle est la physiopathologie de l’ostéoporose en ménopause?
1) L’oestrogène exerce un effet protecteur sur le squelette en inhibant la résorption osseuse. En période de post-ménopause, la concentration en oestrogène chute, favorisant ainsi l’activité ostéoclastique.
2) Le vieillissement osseux tend, quant à lui, à inhiber la formation osseuse.
*Une femme sur quatre âgée de plus de cinquante ans souffre d’ostéoporose en raison du rôle important que joue l’oestrogène dans l’inhibition de la résorption osseuse. *
Comment se fait le diagnostic d’ostéoporose?
Mesure la densité minérale osseuse par une ostéodensitométrie.
Sans facteur de risque on la débutera à 65 ans et à un intervalle de 2 ans. Si des facteurs de risque sont présents, on la débutera lorsqu’on les constate.
Facteurs de risque
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- Age >65 ans
- Antécédent de fracture de fragilisation (impact minimal tel que tomber de sa hauteur)
- Traitement glucocorticoïdes
- Antécédent familial de fracture de hanche
- Faible IMC
- Tabagisme
- Consommation excessive d’alcool
- Polyarthrite rhumatoïde
- Ostéoporose secondaire : hypogonadisme, ménopause précoce, malabsorption, maladie hépatique chronique, maladie inflammatoire intestinale
Quel est le traitement de l’ostéoporose?
Prévention
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- Cessation tabagique
- Diminution prise d’alcool
- Diète riche en calcium et en vitamine D
- Poids santé
- Exercices avec mise en charge
Traitement
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Bisphosphonates (Fosamax)
*** Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs. Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en m.me temps un effet bénéfique sur la masse osseuse. Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition. ***
Décrire les symptômes psychologiques liés à la ménopause
L’un des éléments fréquemment rapportés par les patientes concerne la labilité émotionnelle (saute d’humeur) pouvant être attribuable à la fluctuation des taux d’oestrogènes lors de la transition ménopausique.
Au cours de cette même période, une grande portion des femmes subit de nombreux stress, que ce soit en lien avec la santé précaire de leur parent, par la retraite ou encore par la prise en charge de leurs enfants en crise d’adolescence.
Pour d’autres, quant à elles, cette étape de la vie est caractérisée par la perte du statut reproductif pouvant être vécu négativement chez les patientes qui conservaient un désir de conception.
De plus, les nombreux changements physiques reliés à la carence oestrogénique peuvent nuire à l’estime de soi des femmes. On note, entre autres, l’augmentation de la déposition des graisses au niveau abdominal, des changements dermatologiques et des modifications de l’apparence des seins.
Ces nombreux facteurs de stress, les regrets et les changements corporels pr.disposent la femme à développer des symptômes dépressifs
Résumer la prise en charge des symptômes de la ménopause
Quels sont les diagnostics différentiels des symptômes vasomoteurs?
Bien que le diagnostic de m.nopause soit probable chez une patiente, il ne faut pas oublier que d’autres pathologies peuvent se présenter de manière similaire à la ménopause.
Quelle est l’indication de débuter l’hormonothérapie susbstitutive chez la femme ménopausée?
Les symptômes vasomoteurs constituent l’unique indication à amorcer l’hormonothérapie de remplacement. Et ce, même si plusieurs bénéfices secondaires sont reconnus.
Quels sont les médicaments utilisés dans l’hormonothérapie?
- Association d’oestrogène et de progestatif
- Association d’oestrogène et d’un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE). Le MSRE est un complexe oestrogénique à activité tissulaire sélective.
- Oestrogène seul
* La thérapie combinée a montré une efficacité plus important dans le soulagement des symptômes vasomoteurs *
Pour quelle patiente utilise-t-on une hormonothérapie d’oestrogène seul?
L’oestrogénothérapie seule est réservée aux patientes ayant subi une hystérectomie puisqu’un risque d’hyperplasie de l’endomètre et même de cancer de l’endomètre est présent si l’oestrogène n’est pas opposé par un progestatif ou un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE)
Quel est le mécanisme d’action des MSRE?
Quels sont les avantages du MSRE?
Quelles sont les voies d’administration de l’hormonothérapie de remplacement?
L’hormonothérapie de remplacement peut être administrée par voie orale, transdermique et/ou vaginale lorsque le syndrome génito-urinaire est prévalent.
Le choix de la voie d’administration relève surtout du choix de la patiente.
Donner des exemples d’hormonothérapie de remplacement composé uniquement d’oestrogènes
Donner des exemples d’hormonothérapie de remplacement de progestatif seul
Donner des exemples d’hormonothérapie de remplacement combinée d’estrogène et de progestatif
Quels sont les 2 schémas posologiques possibles de l’hormonothérapie estro-progestatif combiné?
Mode continu
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Consiste à donner un estrogène die sans arrêt dans le mois et un progestatif die sans arrêt dans le mois.
L’avantage du mode continu est l’aménorrhée et une meilleure protection endométriale contre l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.
Par contre, lorsque la ménopause est récente, il n’est pas rare (jusqu’à 10%) de voir des saignements ou des tachetures qui nécessitent une investigation car tout saignement inattendu en ménopause est une indication d’investiguer à la recherche d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre.
Afin de minimiser ces saignements et l’investigation qu’ils commandent, on peut doubler la dose de progestatif en continu durant les 6 à 12 premiers mois d’utilisation de l’hormonothérapie en continu. On peut aussi utiliser le mode séquentiel pour un certain temps afin d’obtenir un saignement de retrait prévisible . un moment attendu dans le mois.
Mode séquentiel
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Consiste à donner une petite dose d’estrogènes tous les jours comme en mode continu. La différence se trouve au niveau de l’administration du progestatif qui se fera 14 jours par mois plutôt que die.
L’avantage est d’obtenir un saignement de retrait à un moment attendu dans le mois. Aussi certaines femmes trouvent un soulagement à avoir une menstruation, soit psychologiquement ou encore pour diminuer la tension abdominale
** Lorsqu’on utilise un estrogène transdermique, on doit l’opposer par un progestatif par voie orale puisqu’aucun progestatif seul n’existe par voie orale. Toutefois il existe des combinaisons Estrog.ne + progestatif par voie transdermique. **
Donner des exemples d’hormonothérapie de remplacement combinée d’estrogène et de MSRE
L’hormonothérapie augmente-t-elle les risques de cancer du sein ou d’accident cardiovasculaire?
1- Pas d’augmentation du risque de cancer du sein lorsqu’utilis.e moins de 5 ans.
2- Augmentation du risque de cancer du sein de 8/10000 après 5 ans d’utilisation d’hormonoth.rapie combinée avec Estrogène ET progestatif.
3- Pas d’augmentation de cancer du sein et même une diminution statistiquement significative par rapport au placebo si Estrogènes seuls sans progestatif., comme chez les femmes hystérectomisées.
Alors qu’on avait soutenu pendant de nombreuses années que l’hormonothérapie de remplacement pouvait réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, il a été convenu qu’elle ne constituait pas un traitement aux seules fins de prévenir la survenue d’événement cardiovasculaire.
** La puissance biologique de l’hormonothérapie de substitution est de 3 à 5 fois inférieure à celle des contraceptifs oraux, voir même inférieure à celle des oestrogènes endogènes produits chez une femme en âge de procréer. **
Quels sont les 6 avantages de l’hormonothérapie
- Soulagement des symptômes vasomoteurs (l’hormonothérapie permet d’en réduire la fréquence de 75% et d’en atténuer la sévérité)
- Soulagement des symptômes relatifs à l’atrophie vaginale (par réépithéliasition des tissus vaginaux)
- Diminution du risque de fracture ostéoporotique
- Atténuation des douleurs musculo-squelettiques et somatiques
- Stabilisation de l’humeur
- Diminution du risque de cancer colorectal
Quels sont les effets secondaires de l’hormonothérapie?
- Nausées
- Oed.me
- Rétention d’eau
- Prise de poids
- Changements de l’humeur
- Saignements utérins anormaux
- Sensibilité mammaire
Nommer 8 contre-indications de l’hormonothérapie
- Saignement vaginal d’étiologie inconnue
- Cancer du sein actif
- Maladie hépatique aigu.
- Maladie thromboembolique active
- Maladie cardiovasculaire aiguë
- AVC récent
- Grossesse en cours
- Condition physique prédisposant aux effets secondaires de l’hormonothérapie substitutive
Quels sont les 7 évaluations à effectuer avant d’entamner l’hormonothérapie substitutive?
- Histoire et examen physique complets, recherche de contre-indications
- Bilan lipidique
- Dosage FSH (non obligatoire)
- Cytologie cervicale
- Mammographie q 2-3 ans après l’âge de 50 ans
- Ostéodensitométrie q 2 ans si >65 ans ou facteurs de risques
- Tout examen jugépertinent si l’on suspecte une maladie telle que diabète, maladie coronarienne, trouble thyroïdien, maladie lipidique, etc.
