Infertilité Flashcards
Définir ce qu’est l’infertilité
Condition médicale définie par l’absence de conception après une année ou plus de rapports sexuels réguliers, sans contraception et avec le même partenaire
Cette condition touche de 10 à 15% de la population
Définir ce qu’est la fécondabilité
La fécondabilité est la probabilité de grossesse durant un cycle normal.
Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après.
Quel est l’âge de fertilité?
Les probabilités de devenir enceinte lorsque tous les ingrédients sont parfaits, à la bonne place, au bon moment, sont assez limitées et en fonction de l’âge de la femme.
Ainsi, jusqu’à l’âge de 25 ans, les probabilités sont de 20% à 30% par mois. Elles sont de 17% à 20% entre 25 et 30 ans et elles tombent à 12-17% entre 30 et 35 ans. Entre 35 et 40, elles sont seulement de 5 à 12% et dégringolent à 2% à 40 ans. À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique. On peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune
Quel est le principal facteur influançant la fertilité?
L’âge de la femme
Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception
Comment le taux d’avortement spontané varie-t-il avec l’âge de la femme?
Il y a une augmentation du taux d’avortement avec l’âge
À partir de combien de temps débute-t-on à investiguer la femme pour infertilité?
Il ne peut être question d’infertilité tant que le délai de 1 an n’est pas encore écoulé. En effet, à 3 mois 57% des femmes désirant une grossesse seront enceintes. À 6 mois, c’est 72% et à 12 mois on parle de 85%. Après 24 mois, on parle de 93%.
Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois d’essais.
Quels sont les impacts de l’âge de l’homme sur la fertilité?
Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour f.conder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie foetale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.
Comment se fait l’investigation de l’infertilité?
Pour commencer l’investigation, il est primordial de débuter par une rencontre avec le couple. Lors de cette rencontre, il faudra faire un questionnaire complet des deux conjoints, il faudra aussi expliquer, informer et démystifier l’infertilité. Cette rencontre permettra une meilleure compréhension du couple, de questionner l’orientation sexuelle de chacun, de transmettre l’importance du sentiment de faire équipe (pas le problème de l’un ou l’autre, mais du couple) ainsi que d’assurer un support émotif. Idéalement, l’investigation des deux partenaires devrait se faire par le même médecin. De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents. En effet, cela influencera nos décisions cliniques
Lors de la rencontre initiale, il y a des conseils généraux qui peuvent être donné à chacun des couples qui consultent pour infertilité : perte du poids, cesser de fumer, cesser les drogues et l’alcool, prendre des suppl.ments d’acide folique (1-5mg die) ainsi que des multivitamines
.
Après un questionnaire exhaustif, il est important de faire un examen physique complet des deux partenaires.
Un spermogramme est également nécessaire. S’il revient normal, l’investigation se concentre chez la femme. Si, au contraire, il revient anormal, il faut d’abord le répéter dans 3 mois et référer au besoin en andrologie.
Quelles sont les 3 paramètres analysés au spermogramme?
La numération
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- On vise plus de 20 millions/ml
- Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle d’oligospermie
La mobilité et la progression linéaire
⇒
- On vise plus de 31%
- Lorsque la mobilité est atteinte, on parle d’asthénospermie
Les formes idéales
⇒
- On vise plus de 3%
- Lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de tératospermie.
* La numération et la mobilité sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.
Quels sont les examens de laboratoire faits en contexte d’infertilité (11)?
Nommer 4 causes d’infertilités
- Facteur féminin
- Facteur mâle (35%)
- Idiopathique (10%)
- Problème autre (5%)
Nommer 4 causes d’infertilité de la femme
- Facteur tubaire (35%)
- Problème ovulatoire (15%)
- Facteur endométrial
- Facteur cervical
Nommer 3 pathologies entraînant une dysfonction ovulatoire
- SOPK (cause la plus fréquente)
- Insuffisance ovarienne prématurée
- Pathologies endocriniennes
Quels sont les 5 modalités utilisées pour investiguer un problème ovulatoire?
- Courbe de température basale (BBT)
- Test de LH urinaire
- Échographie folliculaire
- Biopsie de l’endomètre
- Mesure de la progestérone sérique
Décrire la courbe de température basale
La patiente prend sa température buccale dès le réveil. Peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit. On recommande au moins 6 heures de sommeil. Elle doit prendre sa température tous les jours du cycle.
On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé. La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours). Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l’ovulation. La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale. Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%.
La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune.
Quelle pathologie suspecte-t-on s’il y a anomalie à de la BBT?
Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune.
Décrire le fonctionnement du test de LH urinaire
Comme on le sait, l’ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ 36 heures avant l’ovulation. Ce pic de LH peut être détecté dans l’urine de la femme par un test biochimique simple. Le test sera positif 24 . 36 heures pré-ovulatoire. Attention aux faux positifs avec les ovaires polykystiques et avec la première urine du matin qui est trop concentr.e.
Plusieurs tests sont sur le marché, dont les plus utilisés sont Clearblue, Ovudate, Conceive. Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou cibler le meilleur moment des relations.
Décrire le fonctionnement de l’échographie folliculaire
Lorsque la patiente a un cycle régulier, on peut anticiper le moment de l’ovulation en retranchant 14 jours à la durée de son cycle. On peut ainsi planifier une échographie pour mesure de follicules ovariens un ou deux jours avant. Les follicules sont matures à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm.
Le coût de l’échographie est élevé et cela prend du temps, cependant, elle est quasi essentielle pour planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès.
Qu’est-ce que permet de diagnostiquer la biopsie de l’endomètre
Permet le diagnostic d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite chronique asymptomatique sous-jacente.
Elle permet de dater l’endomètre en phase lutéale. Elle se fait 2 à 3 jours avant les prochaines règles.
Cette technique est surtout utilisée en clinique pour éliminer une endométrite chronique dans les cas d’avortements répétés.
Qu’est-ce que permet la mesure de la progestérone sérique?
Peut confirmer l’ovulation.
Peut parfois être utile chez les femmes pour qui on ne peut identifier si il y a une ovulation par les autres tests
Quand doit-on investiguer pour une infertilité de nature tubaire?
- ATCD de PID (pelvic inflammatory disease),
- ATCD d’avortement septique
- ATCD d’appendicite
- ATCD de chirurgie tubaire
- ATCD de grossesse ectopique,
* En tout temps, avant d’affirmer que l’infertilité est d’origine inexpliquée, il importe de vérifier la perméabilité tubaire. *
Quelles sont les 3 modalités diagnostiques utilisées pour vérifier la perméabilité tubaire?
- Hystérosonographie (écho salin)
- Hystérosalpingographie
- Laparoscopie diagnostique
Décrire le fonctionnement de l’hystérosonographie (écho salin)
Elle consiste à injecter du salin et/ou de l’air via un cathéter intra-utérin et de regarder par échographie transvaginale s’il y a passage d’air ou de salin par l’extrémité des trompes.
On doit le faire après les menstruations mais avant l’ovulation afin d’éviter de nuire à une grossesse lors de ce cycle menstruel.
Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test. Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx.
Quelles sont les suspicions cliniques selon les trouvailles à l’hystérosalpingographie?
La femme est fertile même si le passage tubaire est unilatéral (58% grossesse vs 50%). Lorsque le passage est unilatéral, c’est souvent dû à un hydrosalpinx unilatéral ou une cause obstructive externe unilatérale.
La non visualisation pourrait aussi être due à un spasme tubaire ou un problème technique lors de l’examen.
Un examen normal n’élimine pas une pathologie péritonéale (endométriose, adhérences pelviennes).
* Cette technique ne permet pas un traitement simultané de la pathologie sous-jacente, lorsqu’identifié par l’examen. *
Quelles sont les indications d’utiliser la laparoscopie diagnostique dans l’investigation d’une infertilité?
On aura recours à cette chirurgie lorsqu’il y a indication chirurgicale précise, par exemple lorsqu’on suspecte à l’histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes, lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents. Ou encore lorsqu’on découvre un ou des hydrosalpinx/ kyste(s) ovarien(s). Elle est favorisée chez les femmes de plus de 35 ans.
* Elle a l’avantage de pouvoir procéder au diagnostic et au traitement de conditions pathologiques dans la même opération. *
Nommer 6 causes d’infertilité liées à l’endomètre
- Insuffisance lutéale
- Endométrite
- Polypes
- Léiomyomes
- Malformations utérines
- Septums utérins
Quelles sont les modalités diagnostique utilisées pour poser un diagnostic d’infertilité par cause endométriale?
- Échographie saline OU hystérosalpingographie +/- hystéroscopie
- Une biopsie de l’endomètre
- Une mesure de la progestérone sérique.
Résumer les 7 étapes de l’investigation d’une infertilité
Quel est le traitement initial et générique de l’infertilité?
De façon générale, il faut traiter la cause spécifique tels : l’hypothyroïdie, le diabète, une infection, de l’hyperprolactinémie ou encore un syndrome des ovaires polykystiques. Le vaccin contre la rubéole peut être donné au besoin.
Il est aussi important de recommander la prise de multivitamines et d’acide folique à raison de 1 mg die (5 mg si ATCD personnel d’anomalie du tube neural (conjoint ou patiente) ou si enfant atteint d’une anomalie du tube neural) à chacune des femmes se présentant pour infertilité.
Quelle est la physiopathologie de l’insuffisance lutéale?
Il s’agit d’une condition qui résulte en une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune avec comme conséquence une préparation inadéquate de l’endomètre qui devient non réceptif à l’implantation d’un embryon.
Chez ces patientes qui ovulent, on note soit que la deuxième phase du cycle, la phase lutéale, est plus courte que 14 jours, ne laissant pas assez de temps à l’endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon. Ou encore que la montée de température basale se fait lentement ou en paliers, signifiant que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficiente et par ricochet ne favorise pas une préparation adéquate de l’endomètre. Aussi, la présence de spotting prémenstruel peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente et par le fait même que l’endomètre commence sa dégénérescence trop tôt.
Comment se pose le diagnostic d’insuffisance lutéale?
Le diagnostic se fait théoriquement par la biopsie de l’endomètre, mais puisque cette technique est non reproductible, l’examen est difficile à justifier étant très douloureux (écart de 2 jours).
Il est toujours possible de mesurer la progestérone sérique 7 jours avant les prochaines menstruations (un résultat en bas de 10ng/ml indique une insuffisance lutéale),
En clinique, le questionnaire et la courbe de température basale seront utilisés pour faire le diagnostic d’insuffisance lutéale.
Quel est le traitement de l’insuffisance lutéale?
1) Citrate de clomiphène (Clomid®, Serophène®).
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- La dose recommandée est d’un comprimé de 50mg per os die pendant les jours 3 à 7. La dose peut être augmentée jusqu’à 250 mg die pendant 5 jours.
- Peu d’effets secondaires : grossesse gémellaire 5%, vision trouble, chaleurs, céphalée, ballonnement, hyperstimulation ovarienne, trouble de l’humeur.
Toutefois, sa production a été cessée en 2017. Il reste quelques pharmacies qui en ont encore en réserve mais c’est l’exception. Si bien que maintenant, nous utilisons :
Letrozole (Femara®).
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- La dose recommandée est de 2,5 mg die aux jours 3 à 7 du cycle.
- Peu d’effets secondaires, il n’augmente pas le risque de malformation foetale et provoque moins d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples que le citrate de clomiphène.
2) Progestérone micronisée (Prométrium)
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- Elle peut être ajoutée en phase lutéale.
- Le dosage est de 200 mg intravaginal HS die de l’ovulation à la menstruation ou jusqu’à 12 semaines de grossesse.
- Peut causer de la somnolence. C’est pourquoi il est recommandé de le prendre le soir. Il peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations ce qui cause des déceptions.
Quel est le traitement de l’oligo ou anovulation?
Après les cultures, la cytologie, les laboratoires de base et le spermogramme, on peut commencer un inducteur de l’ovulation, soit le clomiphène ou le letrozole dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation.
Par contre, si le traitement échoue après trois à six mois, il faut envisager une référence. Avec les inducteurs de l’ovulation il faut effectuer un suivi étroit chaque mois, car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne.
Si la patiente présente une résistance à l’insuline, un traitement à la metformine 850mg BID peut être commencé. Ce traitement est généralement bien toléré, efficace, il ne cause pas d’hyperstimulation, mais peut donner des diarrhées au début. On peut ajouter du clomiphène si la metformine est un échec seul.
** Il faut toujours réévaluer la situation tous les trois mois afin d’ajuster la stratégie de traitement. **
Qu’est-ce que l’infetilité inexpliquée?
L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale. Ceci représente 10% des cas d’infertilité. Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai. Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette situation. Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année.
Quels sont les traitements de l’infertilité idiopathique?
L’insémination intra-utérine seule n’a pas de place dans le traitement de cette condition. On devrait faire un essai de 6 cycles d’IIU avec un inducteur de l’ovulation. Il y a peu de succès après 6 essais. Il n’y a pas non plus de succès après 44 ans. C’est pourquoi, chez une femme de 40 ans et plus, nous suggérons fortement de passer à la fécondation in vitro après trois cycles d’insémination intra-utérine
Quels sont les 2 types d’insémination intra-utérine ?
- Homologue (avec le sperme du conjoint)
- Hétérologue (avec le sperme d’un donneur)
Quelles sont les indications de l’IIU homologue?
Dans les cas où l’infertilité est inexpliquée ou lorque le spermogramme est anormal (le lavage et centrifugation améliorent alors la qualité du sperme inséminé)
Quelles sont les 5 indications de l’IIU hétérologue?
- L’azoospermie
- L’échec d’IIU avec le sperme du conjoint qui souffre d’oligo-asthénotérato-zoospermie sévère
- Maladie génétique du conjoint,
- Couples de femmes homosexuelles
- Femmes seules.
Expliquer le fonctionnement de l’IIU
Cette technique se fait en clinique externe ou en bureau privé.
Il s’agit d’abord de déterminer le moment de l’ovulation par les tests décrits précédemment, soit la courbe de température, le test urinaire de LH et l’échographie de follicules. Une fois qu’on a déterminé le bon moment, on vise de faire l’insémination un peu avant l’ovulation plutôt qu’après, car la durée de vie de l’ovule avoisine 12-24 heures, alors que celle des spermatozoïdes est de 48-72 heures.
On demande alors au conjoint ou au donneur de fournir un échantillon de sperme frais, lequel est centrifugé pour recueillir les meilleurs éléments qui sont ensuite placés dans un liquide de survie et gardés à la température du corps humain. Puis, ils sont transférés dans une seringue munie d’un long cathéter de petit calibre.
Par la suite, on procède à un examen au spéculum de la femme et on insère le cathéter dans le col de la patiente jusque dans la cavité utérine, puis on injecte le contenu de la seringue dans l’utérus. On demande à la patiente de rester allongée 10 minutes et c’est tout!
Il est rare qu’on rencontre des complications, mais parfois les patientes de plaignent de douleur pelvienne crampiforme secondaire à la contraction utérine causée par les prostaglandines contenues dans le liquide séminal. On peut encore plus exceptionnellement diagnostiquer une endométrite post-insémination.
Quelles sont les 10 indications de la fertilisation In Vitro (FIV)?
- Échec des autres traitements
- Ligature tubaire antérieure
- Salpingectomie bilatérale
- Obstruction tubaire et/ou hydrosalpinx bilatéral
- Endométriose sévère
- Syndrome adhérentiel sévère
- Oligo-asthéno-tératozoospermie sévère
- Don d’ovule chez femme trop âgée (> 42 ans)
- Don d’ovule chez femme avec maladie génétique
- Don d’ovule en ménopause précoce
Décrire le fonctionnement de la FIV
On aura recours à une hyperstimulation ovarienne par médication. Une fois les follicules matures, on procèdera à la ponction de tous les follicules matures pour en aspirer les ovules. Ceci se fait lors d’une échographie par sonde endovaginale qui nous permet de bien visualiser les follicules, puis nous ponctionnons les ovules sous guidage échographique.
Par la suite, on choisit les spermatozoïdes les plus vigoureux et on force l’entrée d’un spermatozoïde dans chaque ovule ponctionné. On visualise ensuite le développement vers un blastocyste et la viabilité de chaque embryon. Parfois, on ne recueillera que très peu d’ovules ou encore très peu d’embryons survivront au processus.
On peut ensuite implanter un embryon dans l’utérus de la patiente chez qui l’endomètre a été préparé par une panoplie de médicaments. Il existe plusieurs protocoles utilisés en clinique.
Malgré toute cette démarche coûteuse et laborieuse, les taux de succès ne dépasseront jamais ce que la nature fait à son meilleur, soit 25 % de test de grossesse positif, mais environ 20% de bébés.
Quelles sont les complications possible de la FIV?
Les complications peuvent être graves telles qu’une hyperstimulation ovarienne sévère, infection intra-abdominale, saignement intra-abdominal par complication de ponction et traumatisme vasculaire.
Ce traitement est donc réservé aux indications médicales reconnues et doit se faire dans un milieu ayant une expertise bien établie de tous les intervenants.
