Interruption volontaire de grossesse Flashcards

Question

Quelle est l'efficacité du MTX/MISO?

Answer 1

1) 50 mg de MTX par voie orale ou intramusculaire 2) 800 mg de MISO par voie vaginale de 2 à 5 jours plus tard 3) Un suivi doit se faire de 7 à 14 jours de manière identique au schéma posologique MIFÉ/MISO.

Answer 2

**Saignements** ⇒ Les femmes devraient s’attendre à voir les saignements vaginaux commencer à se manifester quelques heures à la suite de l’administration du MISO (saignements plus abondants que dans le cadre des menstruations régulières et caillots pendant de deux à quatre heures). Bien que des tissus puissent alors être évacués, rien ne prenant manifestement la forme d’un foetus ne devrait l’être lorsque l’IVG est pratiquée avant 56 jours de gestation (8 semaines). Les saignements faibles peuvent faire l’objet d’une prise en charge non interventionniste, l’anamnèse et les signes constatés établissant alors la nécessité de mettre en oeuvre une exploration plus approfondie. Le risque de nécessiter une transfusion sanguine à la suite d’une IVG médicale se situe aux alentours de 0,1 %. **Douleur** ⇒ Des crampes et une certaine douleur sont à prévoir avant l’expulsion et au moment de celle-ci. Les gestations plus avancées et les doses accrues de MISO sont associées à une accentuation de la douleur. Les femmes plus âgées et les femmes ayant déjà connu des accouchements signalent une douleur moindre. Dans la plupart des cas, des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’ibuprofène (200-400 mg toutes les 8 heures) ou le naproxène (225-500 mg toutes les 12 heures), peuvent être utilisés pour atténuer ces symptômes. Les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène et la posologie de type prophylactique n’est pas supérieure à la posologie de type « au besoin ». Les AINS n’interagissent pas avec le MISO et n’y nuisent pas. L’administration de légers analgésiques opioïdes (p. ex. codéine 30 mg 1 à 2 co po aux 4 heures ou oxycodone 5 mg, 1 à 2 co po aux 4 heures) peut s’avérer utile pour contrer les crampes importantes ou la douleur grave. Les douleurs graves doivent faire l’objet d’une évaluation de façon à ce que l’on puisse écarter la présence possible d’une infection et de produits de conception en rétention.

Answer 3

- Nausées (30%) - Vomissements (21%) - Diarrhée (58%) - Étourdissements (13%) - Céphalées (13%) - Frissons et fièvre (45%)

Answer 4

Bien que l’échographie soit utile pour la détection des grossesses môlaires, seulement de 35% à 40 % des grossesses môlaires sont diagnostiquées par échographie avant 14 semaines. Les résultats d’échographie laissant soupçonner la présence d’une grossesse môlaire nécessitent la tenue d’une consultation et/ou d’un bilan plus approfondis. Dans de tels cas, la tenue d’une I**VG chirurgicale**, d’une analyse histologique et d’un suivi des taux de BhCG s’avère essentielle. **La tenue d’une IVG médicale n’est alors pas appropriée**, en raison du manque de précision du diagnostic et du recours subséquemment accru à la chimiothérapie pour le traitement de la grossesse môlaire.

Answer 5

La présence de multiples foetus doit être communiquée à la patiente, puisque cette situation pourrait la mener à modifier sa décision à l’égard de l’interruption de grossesse. Lors d’une prise en charge au moyen d’un schéma posologique combiné MIFÉ/MISO, le taux de réussite du traitement était légèrement inférieur pour ce qui est des grossesses gémellaires (91 % vs 97 %). Ainsi, la présence d’une grossesse multiple ne constitue pas une contreindication en matière d’IVG médicale. Une IVG chirurgicale est également possible, bien que pouvant présenter un peu plus de risque de complications tel une hémorragie

Answer 6

L'âge gestationnel. Le taux de complications lors d’une IVG augmente avec l’âge gestationnel, d’où l’importance de permettre rapidement l’accès à ce service aux femmes le désirant

Answer 7

**Saignements** ⇒ Après une IVG médicale ou chirurgicale, toutes les femmes auront des saignements vaginaux légers pour quelques jours, parfois jusqu’à 2 à 4 semaines. On pense à une complication lorsque le saignement dure plus longtemps (14-24 semaines) lors d'un avortement du second trimestre. **Avortement incomplet** ⇒ Ceci concerne moins de 3% des IVG. Saignements et crampes pelviennes en sont les signes et symptômes cardinaux. Le diagnostic s’effectue par échographie pelvienne. Le traitement consiste en l’administration de misoprostol (600 mcg po X 1 dose ou 400 mcg sl X 1 dose ou 400 à 800 mcg pv X 1 dose) ou en une dilatation et curetage (D&C). **Poursuite de la grossesse** ⇒ Ceci concerne moins de 1% des IVG. Une patiente ayant une grossesse qui se poursuit continuera à avoir des symptômes de grossesse et un élargissement utérin. Le dosage du BhCG ou une échographie pourront confirmer cette situation. L’examen minutieux des produits de conception après une IVG chirurgicale réduit le risque de poursuite de grossesse. En cas d’IVG médicale, il faut informer la patiente que la mifépristone et le misoprostol sont tératogènes et qu’une seconde IVG (chirurgicale cette fois-ci) est conseillée. **Hématométrie** ⇒ Cette condition est l’accumulation de caillots sanguins au sein de la cavité utérine. Cette accumulation peut se faire immédiatement suite à une IVG chirurgicale (hématométrie aiguë) ou bien après quelques jours (hématométrie subaiguë). Elle affecte 0,14% des IVG chirurgicale. Elle se diagnostique par la présence d’un utérus élargi, sous tension et douloureux à la palpation et l’absence de saignement vaginaux. Une échographie est également fort utile en ces cas. Elle se traite par D&C, ce qui diminue la douleur en quelques secondes. **Traumatismes cervical utérin ou intraabdominal** ⇒ Les déchirures cervicales surviennent lorsque la pince tenant le col utérin lors d’une IVG chirurgicale lâche. Le traitement consiste en l’observation, la pression locale, l’application de sous-sulfate ferrique (solution de Monsel) ou la mise en place de points de suture. Une perforation utérine sur la ligne médiane peut être prise en charge en observant la patiente pour 2 à 4 heures afin de s’assurer que celle-ci ne développe pas des signes d’hémorragie interne, de douleur abdominale ou de défense abdominale. Une exploration chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie est nécessaire si ces signes apparaissent. Une réparation utérine, intestinale ou même une hystérectomie peut être requise. La préparation cervicale avec des tiges laminaires ou du misprostol (400 microgrammes mcg sl 1 heure avant la procédure ou misoprostol 400 mcg pv 3 heures avant la procédure) réduit le risque de perforation utérine. La présence d’une cicatrice de césarienne augmente grandement le risque de rupture utérine. **Infection** ⇒ Les taux d’infection post IVG sont de moins de 2%. Le risque d’infection est moins élevé avec une IVG médicale. Le dépistage préalable de la chlamydia et de la gonorrhée et leur traitement subséquent si présents diminue le risque d’infection. Le traitement de ces infections peut se faire le même jour que l’IVG sans augmentation du risque pour les patientes. L’antibioprophylaxie pré IVG chirurgicale diminue également le risque d’infection. Une telle antibioprophylaxie n’a pas été prouvée efficace avant une IVG médicale.

Answer 8

**Atonie utérine** ⇒ Une atonie utérine survient habituellement immédiatement suivant une IVG et répond au massage utérin et aux utérotoniques tels que le maléate de méthylergonovine 0,2 mg IM (ou IV) aux 5 min X 5 doses, le misoprostol 800 à 1000 mcg SL (ou IR), l’ocytocine 10 unités IM (10 à 40 unités IV), ou le Carboprost 250 mcg IM q 15-90 min (max 2000 mcg, 8 doses). **Rétention de produits de conception** ⇒ Se présente habituellement par un saignement important quelques jours à quelques semaines suivant une IVG

Answer 9

- Crampes pelviennes - Douleurs abdominales - Fièvre - Pertes vaginales malodorantes - Faiblesse généralisée

Answer 10

Antibiotiques PO ⇒ **- Doxycycline 100 mg po bid X 14 jours plus métronidazole 500 mg po bid X 14 jours.** - Ofloxacine 400 mg po bid X 14 jours plus métronidazole 500 mg po bid X 14 jours. Une hospitalisation et une antibiothérapie intraveineuse requise chez les patientes présentant une maladie sévère, une suspicion d’abcès tuboovarien (À l’examen physique ou à l’imagerie médicale), chez les patientes immunosupprimées, chez celles ne tolérant pas la médication orale, de même que chez celles dont le traitement par orale a échoué. ⇒ - Céfoxitine 2 g iv aux 6 heures plus doxycycline 100 mg po aux 12 heures (absortion po de la doxycycline = absortion iv, de plus la doxycycline iv est très douloureuse) plus métronidazole 500 mg iv aux 8 heures. - Clindamycine 900 mg iv aux 8 heures plus la gentamicine 5 mg/kg de poids corporel iv aux 24 heures. - Un relais per os après 24 à 48 heures sans fièvre se fait avec doxycycline 100 mg po bid plus m.tronidazole 500 mg po bid pour compléter un traitement antibiotique total de 14 jours (voie iv et voie po). Une alternative est la clindamycine 450 mg 4 fois par jour plus métronidazole 500 mg po bid.

Answer 11

Les IVG médicales et chirurgicales n’augmentent pas le risque de cancer du sein, d’infertilité, de grossesse ectopique, d’accouchement prématuré, de petit poids du futur nouveau-né à la naissance ou de dépression.

Answer 12

La fertilité revient rapidement après une IVG. Une ovulation peut survenir aussi tôt que **8 jours** après une IVG. Il est ainsi important de discuter de contraception et d’offrir à une femme d.sirant une IVG un éventail de choix contraceptif dont au moins un lui conviendra. **Une méthode de contraception doit être débuté dans la semaine suivant une IVG**

Answer 13

La pose d’un **dispositif intra-utérin** lors d’une IVG chirurgicale est possible aussitôt la vacuité utérine confirmée. Cette pose est possible lors d’une IVG médicale à la visite de suivi confirmant également la vacuité utérine. Si cette visite a lieu plus d’une semaine après l’IVG médicale, une autre méthode de contraception (abstinence sexuelle ou condoms par exemple) doit être utilisé pour une semaine suivant la pose du dispositif intra-utérin. Une contraception d’urgence peut être nécessaire si la patiente a eu entre temps des relations sexuelles non protégées (pose d’un dispositif intra-utérin de cuivre dans les 5 à 7 jours, lévonorgestrel 1,5 mg po X 1 dose ou ullipristal 30 mg po X 1 dose dans les 3 à 5 jours). Les méthodes de contraception contenant seulement de la **progestérone** tel l’acétate de médroxyprogestérone dépôt peuvent être débutées le même jour que l’IVG chirurgicale ou la prise de mifépristone. Il se peut cependant que l’efficacité de la mifépristone soit diminuée par l’acétate de médroxyprogestérone dépôt étant donné que la mifépristone est un antagoniste des récepteurs à la progestérone et que cette molécule semble être déplacée des récepteurs à la progestérone par l’acétate de médroxyprogestérone. Les contraceptifs hormonaux combinés (oestroprogestatifs) peuvent être débuté le même jour ou dans les 5 jours suivant une IVG chirurgicale ou médicale, sans effet délétère