Douleur pelvienne Flashcards
Nommer 2 causes de douleur pelvienne
- Dysménorrhée
- Endométriose
Quels sont les 2 types de dysménorrhée?
- Primaire
- Secondaire
Définir ce qu’est la dysménorrhée primaire
La dysménorrhée primaire est une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations.
Elle est centrale dans l’abdomen inférieur.
Elle est souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée. Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
Définir ce qu’est la dysménorrhée secondaire
La dysménorrhée secondaire est une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur.
Elle est associée à une condition pathologique.
Elle est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée primaire?
La dysménorrhée primaire est associée à des cycles ovulatoires et est due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre.
Lors d’un cycle ovulatoire, il y a augmentation du taux de prostaglandines par l’endomètre de trois fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale. Cette augmentation culmine pendant les deux premiers jours des menstruations.
Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes. C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles. Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur. En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée secondaire?
La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires.
Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose. Elle peut également être associée à l’adénomyose, une maladie pelvienne inflammatoire, des anomalies obstructives du tractus génital inférieur, un léiomyome ou encore un polype endométrial.
Comment se pose le diagnostic de dysménorrhée primaire?
Diagnostic d’exclusion.
Il faut d’abord éliminer toutes les causes de dysménorrhée secondaire. Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire. Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
Quels sont les 8 facteurs de risque orientant vers un diagnostic de dyménorrhée primaire?
- Symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche
- Ménarche avant 12 ans
- Menstruations longues et abondantes
- Usage du tabac
- IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25
- Prédisposition familiale
- Nulliparité
- Premier enfant à un âge avancé
Nommer 7 traitements pouvant être utilisés dans le traitement de la dysménorrhée primaire
Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)
⇒
- Ils agissent en diminuant le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre. Ils sont très efficaces dans le traitement de la dysménorrhée.
- Ce traitement soulage 80% des femmes souffrant de dysménorrhée. Ils ont aussi l’avantage de diminuer le flot menstruel.
- On doit les débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.
Contraceptifs oraux combinés
⇒
- Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique. Il produit alors moins de prostaglandines.
- Ce traitement est très efficace et ajoute l’avantage de la diminution du flot menstruel et d’une contraception efficace.
- On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra®) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring®). Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu
Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
⇒
Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace
Injection de Medroxy progestérone acétate (Dépo-provera)
⇒
Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Agonistes de la GnRH (Depot Lupron)
Androgènes (Danazol)
Médecine alternative
⇒
Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale. Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans de petites études non randomisées.
Quelles sont les 2 catégories d’AINS utilisées dans le traitement de la dyménorrhée primaire?
Dérivés de l’acide propionique
⇒
- Ibuprofène (Motrin®, Advil®)
- Naproxen (Naprosyn®)
- Ketoprofène ( Orudis®)
Dérivés des fenamates
⇒
- Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
- Acide méfénamique (Ponstan®)
- Meclofenamate
- Acide flufenamique. Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi
la synthèse des prostaglandines.
Quels sont les effets secondaires des AINS?
- Vision embrouillée
- Céphalée
- Étourdissement
- Inconfort gastro-intestinal.
⇒
Ils sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.
* Rares, mais possibles *
Quelle est la prise en charge d’une dysménorrhée suite à un échec au traitement médical?
1) Se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée.
2) Compléter l’investigation par une échographie, parfois une IRM pelvienne pour orienter le diagnostic.
3) Une investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément avec la laparoscopie diagnostique si cette dernière est indiquée.
4) Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic.
5) Le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles.
Quelle est la présentation clinique de la douleur pelvienne?
Douleur qui peut se présenter de façon cyclique ou constante. Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques et les relations sexuelles orienteront l’investigation et le diagnostic.
Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic. On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise
Quels sont les 8 diagnostics différentiels de la douleur pelvienne?
- Maladie inflammatoire pelvienne
- Endométriose
- Grossesse ectopique
- Avortement inévitable ou incomplet
- Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
- Cystite interstitielle
- Côlon irritable
- Syndrome myofascial
- Douleur neurologique
Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
L’atteinte inflammatoire pelvienne est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës).
10 à 15% des femmes ont déjà présenté un épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne, mais seulement 1/3 ont été diagnostiquées.
Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse
Dans la majorité des cas d’atteinte inflammatoire pelvienne, plus d’un micro-organisme est associé.
Quels sont les critères diagnostics d’une PID?
Afin d’en faire le diagnostic
⇒
1 critère minimal ET 1 critère supplémentaire
OU
Au moins 1 critère définitif.
Quels sont les critères d’hospitalisation lors d’une PID?
Quelles sont les 5 théories expliquant l’étiologie de l’endométriose?
* Peu importe la théorie qu’on retiendra, il semble qu’il y ait des co-facteurs essentiels au développement de l’endométriose. Ainsi, la présence d’oestrogènes est essentielle *
1) Menstruations rétrogrades
⇒
- Théorie la plus acceptée.
- On l’explique par le refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale. Ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et même de croître
- À l’appui de cette théorie, on remarque que les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé) ont une plus haute incidence d’endométriose.
2) Dissémination lymphatique et vasculaire
⇒
- Les menstruations rétrogrades ne peuvent expliquer à elles seules la trouvaille d’endométriose dans des localisations inhabituelles et improbables telles que le périnée, la région inguinale ou le rétro-péritoine.
- On connaît également la tendance des adénocarcinomes de l’endomètre à se propager via les lymphatiques. C’est pourquoi la théorie de la dissémination du tissu endométrial via les lymphatiques est avancée. Cependant, même si cette hypothèse paraît intéressante, il y a peu d’études qui ont évalué cette forme de transmission.
3) Métaplasie coelomique
⇒
- Cette théorie suggère que le péritoine pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l’endomètre normal. L’épithélium coelomique se situe dans le péritoine et la plèvre. Cela pourrait expliquer la présence d’endométriose dans ces endroits improbables que sont le poumon et la plèvre.
- Les ovaires et les canaux de Müller (précurseurs de l’endomètre) sont tous deux dérivés de l’épithélium coelomique. Ceci pourrait expliquer la présence d’endométriose ovarienne.
- Cette théorie pourrait aussi être plausible pour expliquer la présence d’endométriose chez des femmes aménorrhéiques pré-pubertaires ou ménopausées et même chez des hommes traités avec de hautes doses d’oestrogènes.
- Par contre, il est surprenant de ne pas en retrouver dans les autres tissus dérivés de l’épithélium coelomique (intestins, vessie, reins, organes génitaux).
4) Théorie d’induction
⇒
- Cette théorie propose que des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial. Ces facteurs pourraient être d’origine exogène ou endogène, soit directement dans l’endomètre.
- Cependant, on ne peut pas expliquer pourquoi certaines femmes réagiraient et d’autres pas.
5) Transplantation directe
⇒
Cette théorie semble pouvoir expliquer assez aisément la présence de tissu endométrial littéralement transplanté dans des cicatrices de césarienne, d’hystérectomie ou d’épisiotomie par exemple.
Quelles sont les modalités utilisées dans l’investigation de l’endométriose?
1) Un questionnaire complet incluant les antécédents personnels et familiaux, l’histoire gynécologique et la revue des systèmes complète, devra être effectué afin de bien orienter nos examens diagnostiques.
2) L’examen physique peut parfois nous mettre sur la piste lors de l’examen au toucher rectovaginal qui peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés. On peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérente, un utérus retroversé fixe et douloureux, ou encore un cul-de-sac postérieur induré et douloureux. L’inspection visuelle et l’examen au spéculum vont rarement nous orienter sur le diagnostic.
3) La mesure du taux de CA-125 (Cancer Antigen 125) a une corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose. Elle est assez spécifique à 90%, mais peu sensible pour détecter la maladie peu avancée avec 28%. C’est une glycoprotéine qui se retrouve dans l’épithélium des trompes de Fallope, l’endomètre, l’endocol, la plèvre et le péritoine. Son rôle clinique est controversé et sera utile surtout dans les stades 3 et 4. Elle ne signe pas le diagnostic, car elle peut être augmentée dans plusieurs autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire).
4) L’échographie pelvienne trans-abdominale, mais surtout trans-vaginale, peut identifier de l’endométriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100% selon les études.
L’image échographique de l’endométriome correspondra à un kyste liquidien en aspect de verre dépoli avec parfois un septum épais et des parois épaissies. Le Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste et non à l’intérieur de celui-ci.
Bien que très utile et évocatrice du diagnostic, l’échographie à elle seule ne pose pas le diagnostic officiellement.
5) La résonance magnétique (IRM) pourra nous démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose comme le cul-de-sac postérieur et les ovaires. Bien que les images soient assez claires pour porter le diagnostic, on ne peut poser officiellement le diagnostic avec cet examen.
6) La laparoscopie diagnostique est la méthode de choix pour porter le diagnostic de façon certaine et officielle. Elle nous permet également de déterminer le stade de la maladie.
*
* Le diagnostic ne requiert pas la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie. Par contre, si l’on achemine du tissu prélevé lors de la laparoscopie, le pathologiste identifiera des glandes et du stroma endométrial. *
Décrire les lésions visibles à la laparoscopie disgnostique d’une endométriose
Les lésions peuvent toucher le péritoine et les différents organes pelviens. L’apparence des lésions varie selon l’évolution de la maladie. Ainsi une lésion jeune et nouvelle sera plutôt rougeâtre. Plus elle sera mature, plus elle deviendra brune, noire ou bleutée. Les lésions plus anciennes deviendront blanchâtres et cicatricielles.
Les lésions peuvent être surélevées ou encore causer des dépressions ou des trous dans le péritoine. Elles peuvent aussi se présenter sous la forme de lésions étoilées blanchâtres ou de vésicules claires à la surface du péritoine. Elles peuvent être superficielles ou profondes.
On peut découvrir des kystes d’endométriose sur un ou les deux ovaires. On les appelle endométriomes. Ils peuvent être uni ou multi-loculés et leur diamètre est très variable. Lorsque rompu, leur contenu a l’allure de chocolat fondu. C’est pourquoi on les surnomme kyste chocolaté.
Outre les lésions typiques d’endométriose, on prend aussi en compte les adhérences causées par l’endométriose dans la classification. Celles-ci peuvent causer des dommages importants tant du point de vue de la douleur provoquée que du pronostic de fertilité.
