Douleur pelvienne Flashcards
Nommer 2 causes de douleur pelvienne
- Dysménorrhée
- Endométriose
Quels sont les 2 types de dysménorrhée?
- Primaire
- Secondaire
Définir ce qu’est la dysménorrhée primaire
La dysménorrhée primaire est une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations.
Elle est centrale dans l’abdomen inférieur.
Elle est souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée. Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
Définir ce qu’est la dysménorrhée secondaire
La dysménorrhée secondaire est une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur.
Elle est associée à une condition pathologique.
Elle est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée primaire?
La dysménorrhée primaire est associée à des cycles ovulatoires et est due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre.
Lors d’un cycle ovulatoire, il y a augmentation du taux de prostaglandines par l’endomètre de trois fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale. Cette augmentation culmine pendant les deux premiers jours des menstruations.
Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes. C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles. Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur. En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée secondaire?
La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires.
Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose. Elle peut également être associée à l’adénomyose, une maladie pelvienne inflammatoire, des anomalies obstructives du tractus génital inférieur, un léiomyome ou encore un polype endométrial.
Comment se pose le diagnostic de dysménorrhée primaire?
Diagnostic d’exclusion.
Il faut d’abord éliminer toutes les causes de dysménorrhée secondaire. Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire. Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
Quels sont les 8 facteurs de risque orientant vers un diagnostic de dyménorrhée primaire?
- Symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche
- Ménarche avant 12 ans
- Menstruations longues et abondantes
- Usage du tabac
- IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25
- Prédisposition familiale
- Nulliparité
- Premier enfant à un âge avancé
Nommer 7 traitements pouvant être utilisés dans le traitement de la dysménorrhée primaire
Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)
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- Ils agissent en diminuant le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre. Ils sont très efficaces dans le traitement de la dysménorrhée.
- Ce traitement soulage 80% des femmes souffrant de dysménorrhée. Ils ont aussi l’avantage de diminuer le flot menstruel.
- On doit les débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.
Contraceptifs oraux combinés
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- Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique. Il produit alors moins de prostaglandines.
- Ce traitement est très efficace et ajoute l’avantage de la diminution du flot menstruel et d’une contraception efficace.
- On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra®) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring®). Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu
Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
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Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace
Injection de Medroxy progestérone acétate (Dépo-provera)
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Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines. C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Agonistes de la GnRH (Depot Lupron)
Androgènes (Danazol)
Médecine alternative
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Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale. Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans de petites études non randomisées.
Quelles sont les 2 catégories d’AINS utilisées dans le traitement de la dyménorrhée primaire?
Dérivés de l’acide propionique
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- Ibuprofène (Motrin®, Advil®)
- Naproxen (Naprosyn®)
- Ketoprofène ( Orudis®)
Dérivés des fenamates
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- Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
- Acide méfénamique (Ponstan®)
- Meclofenamate
- Acide flufenamique. Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi
la synthèse des prostaglandines.
Quels sont les effets secondaires des AINS?
- Vision embrouillée
- Céphalée
- Étourdissement
- Inconfort gastro-intestinal.
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Ils sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.
* Rares, mais possibles *
Quelle est la prise en charge d’une dysménorrhée suite à un échec au traitement médical?
1) Se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée.
2) Compléter l’investigation par une échographie, parfois une IRM pelvienne pour orienter le diagnostic.
3) Une investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément avec la laparoscopie diagnostique si cette dernière est indiquée.
4) Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic.
5) Le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles.
Quelle est la présentation clinique de la douleur pelvienne?
Douleur qui peut se présenter de façon cyclique ou constante. Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques et les relations sexuelles orienteront l’investigation et le diagnostic.
Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic. On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise
Quels sont les 8 diagnostics différentiels de la douleur pelvienne?
- Maladie inflammatoire pelvienne
- Endométriose
- Grossesse ectopique
- Avortement inévitable ou incomplet
- Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
- Cystite interstitielle
- Côlon irritable
- Syndrome myofascial
- Douleur neurologique
Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
L’atteinte inflammatoire pelvienne est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës).
10 à 15% des femmes ont déjà présenté un épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne, mais seulement 1/3 ont été diagnostiquées.
Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse
Dans la majorité des cas d’atteinte inflammatoire pelvienne, plus d’un micro-organisme est associé.
Quelles sont les modalités utilisées dans l’investigation d’une PID (8)?
1) Examen abdominal et gynécologique complet
2) Prélèvements PCR de l’endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (+/- Herpès)
3) Culture vaginale
4) β-hCG
5) Formule sanguine complète
6) Vitesse de sédimentation
7) Protéine C-réactive
8) Échographie pelvienne
Quels sont les critères diagnostics d’une PID?
Afin d’en faire le diagnostic
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1 critère minimal ET 1 critère supplémentaire
OU
Au moins 1 critère définitif.

Comment se fait la prévention de la PID?
L’utilisation du condom de même que le dépistage des ITS et un traitement précoce de celles-ci sont recommandés.
Quelles sont les complications liées à la PID?
- Infertilité
- Grossesse ectopique (8%)
- Douleur pelvienne chronique (20%).
* Risque présent après un seul épidsode. Le taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes d’atteinte inflammatoire pelvienne. *
Quel est le traitement de la PID?
Un relais per os après 24h de traitement IV (ex: cefoxitin 2g) peut être effectué s’il y a une amélioration du tableau clinique.
Il est recommandé que le/les partenaire(s) de la patiente soient informé(s) du diagnostic et soient traités. La patiente peut faire la divulgation ou on peut l’accompagner dans ce processus et le faire à titre de professionnel de la santé (si la patiente le souhaite). Il est primordial de traiter les partenaires de la patiente qui répondent aux critères suivants
⇒
1) Ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
2) Le plus récent partenaire de la personne, s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
3) Ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution de ses symptômes.
Par conséquent, il est important de mentionner à la patiente de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes. Optimalement, elle et son partenaire actuel doivent prendre leur traitement en même temps.
Quels sont les critères d’hospitalisation lors d’une PID?

Définir ce qu’est l’endométriose
L’endométriose est une maladie bénigne, mais qui peut avoir des conséquences importantes sur la santé et la qualité de vie des femmes qui en souffrent.
Elle consiste en la présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel qu’est la cavité interne de l’utérus.
C’est une maladie hormono-dépendante qui survient durant les années de reproduction de la femme
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’endométriose?
- Touche jusqu’à22% des femmes asymptomatiques.
- Parmi les femmes qui consultent pour infertilité, on retrouvera une proportion de 20 à 50% d’entre elles qui souffriront d’endométriose à divers degrés.
- Cette proportion sera de 40 à 80% chez les femmes aux prises avec de la douleur pelvienne.
Où le tissu endométrial ectopique se localise-t-il?
- Péritoine pelvien
- Au niveau des ovaires (endroit le plus fréquent)
- Septum recto-vaginal
- Uretères
- Vessie
- Péricarde
- Plèvre
- Cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales.


