Medicina Interna 2.1 Flashcards
Tipos de Diabetes Mellitus segun ADA
Tipo 1 –> Autoinmune
Tipo 2 –> Resistencia a la insulina con perdida progresiva
Gestacional
Diagnostico de Prediabetes
2/3 PRUEBAS POSITIVAS
Glucosa en ayunas de 100 a 125 mg/dL
PTOG 2h despues de carga entre 140 a 199
HbA1C 5.7 a 6.4%
Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus
2/3 PRUEBAS POSITIVAS
Glucosa en ayunas > o = 126 mg/dl
PTOG 2h despues de carga > = 200 mg/dl
HbA1C > o igual a 6.5%
Sintomas clasicos de hiperglicemia (polidipsia, polifagia o poliuria) y glicemia al azar mayor a 200 mg/dL
Mecanismo de accion de iDPP4 (Incretinas) y ejemplos
Inhiben dipeptidil peptidasa, la enzima que bloquea al GLP-1, para aumentar los niveles en sangre de GLP-1
EJ: Sitagliptina, linagliptina LAS GLIPTINAS
Mecanismo de GLP-1 Agonistas (Incretinas) y ejemplos
Enlentecen vaciado gastrico y estimulan liberacion de insulina y disminuyen la produccion de glucagon.
Ej: Semaglutida, Liraglutida LAS GLUTIDAS
Mecanismo de accion de Biguanidas y ejemplos
Disminuyen gluconeogenesis hepatica y aumentan entrada de glucosa principalmente a celular musculares
ejemplo: metformina
Mecanismo de accion de iSGLT2 y ejemplos
Inhiben cotransportador SGLT-2, e inhiben reabsorcion de glucosa en el riñon
Tienen BENEFICIO CARDIOVASCULAR
Ejemplo:
Dapaglifozina
Empaglifozina
LAS GLIFOZINAS
Mecanismo de accion de sulfonilureas (Secretagogos) y ejemplos
Estimulan la liberación de insulina por las células beta del páncreas y el aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a esta hormona,
Ejemplos:
Glimepirida
Gliburida
LAS RIDAS
Medicamentos que causan hiperglicemia
- Glucocorticoides: Prednisolona, dexametasona.
- Antipsicóticos: Haloperidol y Olanzapina
- Diuréticos tiazídicos y de ASA: HCTZ y Furosemida
- Beta Bloqueantes: Propanolol
- Levotiroxina
- Antirretrovirales: Ritonavir
SI un PX con DM tiene ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROESCLEROTICA O ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR.
¿Que hipoglicemiante se prefiere?
GLP-1 O iSGLT-2
sI NO CUMPLE TARGET
ADICIONE EL OTRO RESTANTE
SI NO CUMPLE TARGET
SE ADICIONA ALGO MAS (INSULINA)
SI un PX con DM tiene FALLA CARDIACA O ENFERMEDAD RENAL CRONICA
¿Que hipoglicemiante se prefiere?
iSGLT2
SI no es suficiente adicionar GLP-1
Si tiene DM y quiero manejar el peso tambien
Opcion 1: Semaglutide y otros GLP-1
Opcion 2: iSGLT-2 o metformina
Indicaciones de terapia dual inmediata en DM
HbA1C mayor a 1.5% de la meta, es decir un 8.5%
Indicaciones para iniciar insulinoterapia
HbA1C mayor a 10%
Glicemia mayor a 300 mg/dL
Síntomas de fallo de célula beta (Ps)
Si inicio insulinoterapia no voy a quitar sus hipoglicemiantes de base
Dosis de insulina basal
10 unidades por dia o 0.1 - 0-2 unidades/kg dia,
Nombre ejemplos de insulina basal
Glargina, degludec, detemir
Nombre ejemplos de insulina ultra rapida (preprandiales)
Glulisina, aspar y lispro
Metas de tratamiento de HbA1C en diabetes
Adultos sin comorblidades - menor a 7 (<6.5 si toleran)
Adultos con comorbilidades vasculares e historial de hipoglicemias severas — menor a 8
Triada de Whipple
- Signos y síntomas de hipoglicemia
- Hipoglicemia <70 mg/dL
- Corrección de los síntomas con ingesta de carbohidratos
Donde se absorbe la vitamina b12
Ileon
Por que la metoformina puede generar anemia
Porque disminuye los niveles de B12
Efectos adversos de metformina
Acidosis lactica
Gastrointestinales (diarrea, anorexia)
La cetoacidosis diabetica euglicemica se ve asociada a que tipo de medicamentos hipoglicemiantes
iSGLT2
LAS GLIFOZINAS como dapaglifozina, empaglifozina
Criterios Diagnósticos de CAD (Cetoacidosis diabetica)
Hiperglicemia (>250 mg/dL)
Acidosis (Ph <7.30 o HCO 3 <18)
Cetosis: Cetonemia o cetonuria
OSMOLARIDAD NORMAL
Con que tipo de diabetes se relaciona la cetoacidosis diabetica
DM Tipo 1
Formula de osmolaridad y valor normal
Osm:= (Nax2) + (BUN/2.8) + (Glu/18)
Normal: 280-295 meq/L
Criterios diagnosticos del EHH (Estado hiperglicemico hiperosmolar)
Glicemia >600
pH >7.3 bicarbonato >15
Cetonas: Negativas
Osmolaridad: >320
ESTADO DE CONCIENCIA ESTUPOROSO O COMA
Como se corrige la hiponatremia dilucional en CAD
Por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL hay que sumarle 1.6 meq/L al valor de sodio.
EJEMPLO
Glicemia 700
6 veces 100 por encima de 100
6x1.6
9.6 + Valor de sodio reportado
Como se espera encontrar el anion gap en CAD
Elevado mayor a 12
En que se basa el tratamiento de las complicaciones agudas de la DM
- SSN:
al medio (Hipernatremia o normal) o 0.9 (hiponatremia) - Insulina Regular (Cristalina)
Resolucion de CAD y HHS
CAD: Glucosa <200
Ph >7.3
HHS:
Glucosa <300
Osm<315
Mejoria del sensorio
Lesion Subepicardica
Elevación del Segmento ST en el EKG
Lesion Subendocardica
Infra ST (infradesnivel) en el EKG
Isquiemia Subepicardica
T Invertida en el EKG
Isquemia Subendocardica
T picuda en el EKG
Bloqueos AV (Expliquelos)
BAV 1ª PR>0.2 (5 CUADRITOS) SIN PERDIDA QRS
BAV 2ª, MOBITZ 1 (WENKEBACH): POR ALARGADO PROGRESIVO (>0.20) HASTA PERDIDA QRS (FENOMENO DE WENKEBACH)
BAV 2ª, MOBITZ 2: PERDIDA REPENTINA QRS SIN PROLONGACION DEL PR
BAV 3ª: DESINCRONIZACIÓN TOTAL. FALLA COMPLETA DE CONDUCCION AV
BBRRDD Hallazgos EKG
Patron rsR´o R amplia de 0.06 ms en V1 - V2
Onda S amplia mayor a 0.04 mseg en V6
Menos frecuente: qR´
Completo es si QRS mide mas de 3mm
BBRRII Hallazgos EKG
R MONOFASICA O MELLADA en V5 V6
R MONOFASICA en D1, aVL, sin onda q
Adicionalmente puede haber: rS en V1,V2,V3
Caracteristicas en EKG de fibrilacion y Flutter auricular
Fibrilacion Auricular:
- Ondas f y alternancia
- no hay onda P
irregular
Flutter:
- ONDAS F DIENTES DE SIERRA
- REGULAR
Tratamiento de Taquicardia supraventricular
Estable: Maniobras vagales o adenosina
Inestable: Cardioversion 200J
Tratamientos bloqueos
Estable: Atropina
Inestable: Marcapasos
En BAV 2 MOBITZ 2 Y BAV 3 SE COLOCA DE UNA MARCAPASOS
Ritmos de paro desfibrilables
TVSP
FV
Ritmos de paro no desfibrilables
AESP
ASISTOLIA
Criterios de elevacion del ST en EKG
> = 1mm en dos derivadas contiguas
para v2-v3
>= 2mm en mayores de 40 años
>= 2.5 mm en menores de 40 años
>= 1.5mm en mujeres
Coronaria y derivadas EKG en
- Cara inferior
- Cara posterior
- Cara anterior
- Cara lateral
Inferior: ACD - DII,DIII, aVF
Posterior: ACD - Derivadas posteriores
Anterior: ADA-V1 A V4
Lateral: ADA o Acx (OM) V5-V6 D1 y aVL
3 patologías que engloba el sindrome coronario agudo
- angina inestable
- IAM con elevacion ST (STEMI)
- IAM sin elevacion ST (NSTEMI)
Criterios de IAM Tipo 1 segun cuarta definicion universal del 2018
Realizacion de 2 troponinas, y una de ellas por encima del P99 (Delta troponinas) + Sintomas de isquemia + cambios ekg nuevos o antiguos de isquemia (ondas Q) + evidencia imagenologica de anormalidad como disquinecia o aquinesia asociado a etiologia isquemica
Tipos de IAM segun 4ta definicion
Tipo 1 - Ruptura placa ateromatosa (mas comun)
Tipo 2 - Desbalance entre aporte y demanda de oxigeno (MINOCA)
Tipo 3- Muerte subita (reclasificar)
Tipo 4- Complicaciones de la angioplastia - stent
Tipo 5- Obstruccion en bypass
criterios de angina inestable
- Angina en reposo
- Mas de 20 minutos
- In crescendo (cada vez menos el esfuerzo para desencadenar el dolor)
Algoritmo diagnostico SCA
HC detallado
Primeros 10 minutos hacer un EKG: Elevacion del ST (>1mm en dos derivadas continuas y mayor a 2mm en V2-V3)
Delta de troponinas (ultrasensibles): Se toma con diferencia de una hora (cambio mayor al 20% o encima del P99)
BEBE MONA en Manejo agudo del SCA
Beta bloqueante: Metoprolol IV en paciente sin shock y TAS mayor a 120 y sin contraindicaciones. Reduce taquiarritmias y obstrucciones microvasculares
Estatina: Estatinas de alta potencia (Atorvastatina 80mg -Rosuvastatina 40 mg) Tienen efectos pleiotropicos sobre la placa.
Bloqueador P2Y12 ADP: Clopidogrel
Enoxaparina
Morfina: Solo si tiene dolor porque retrasa el vaciamiento gastrico
Oxigeno: Solo si tiene hipoxemia
Nitratos: Solo si tiene dolor si no responde a los opioides, Nitroglicerina IV.
Aspirina
TIMELINE del ABORDAJE Y MANEJO DEL SCA
- Sintomas de SCA + ECG con cambios de supra ST
- Hay PCI EN EL CENTRO HOSPITALARIO (CON HEMODINAMISTA 24/7) ?
2.1 SI: HACER EN MENOS DE 60 MINUTOS LA PCI
2.2 NO: EL CENTRO CON PCI MAS CERCANO ESTA A MENOS DE 2H O 120 MINUTOS?
2.2.1 SI: REMITIR INMEDIATAMENTE Y REALIZAR LA PCI EN MENOS DE 90 MINUTOS DESDE EL DIGANOSTICO
2.2.2 NO: INICIAR FIBRINOLITICO (TROMBOLISIS FARMACOLOGICA) EN MENOS DEL 10 MINUTOS DESDE EL DIAGNOSTICO Y REMITIR A CENTRO PCI POR SI SE NECESITA PCI DE RESCATE
Tiempo maximo para hacer fibrinolisis desde la instauracion del cuadro en SCA
12 horas
Dosis de carga de ASA y Clopidrogrel
ASA 300 MG Y CLOPIDOGREL 300 MG
SI ES >75 AÑOS, CLOPIDOGREL 75 MG
Clasificacion de FEVI en falla cardiaca aguda
FEVI PRESERVADA: SIGNOS Y SINTOMAS + FEVI >= 50% + EVIDENCIA DE ALTERACIONES ESTRUCTURALES O FUNCIONALES (AUMENTO DIAM DE ATRIO IZQ)
FEVI MEDIANAMENTE REDUCIDA: SIGNOS Y SINTOMAS Y FEVI 41-49%
FEVI REDUCIDA: SIGNOS Y SINTOMAS + FEVI <=40%
4 FANTASTICOS EN FALLA CARDIACA CRONICA
MRA: ESPIRONOLACTONA O EPLERENONA
ARNI: SACUBITRIL VALSARTAN
ISGLT2: DAPAGLIFOZINA O EMPAGLIFOZINA
BETA BLOQUEANTES: METORPOLOL, BISOPROLOL, NEBIVOLOL.
BIOMARCADORES EN FALLA CARDIACA AGUDA
NT PRO BNP > 125
BNP > 35
PERFIL STEVENSON A
CALIENTE Y SECO:
NO SE MANEJA
PERFIL STEVENSON B
CALIENTE Y HUMEDO: PCAP>18 E IC>2.5 (NORMAL): FALLAS DIASTOLICAS - PERFIL VASCULAR RESISTENCIA AUMENTADA
MANEJO: VASODILATADORES NITROGLICERINA. DIURETICO DE ASA EN CASO DE USARSE, UNA SOLA DOSIS
PERFIL STEVENSON C
FRIO Y HUMEDO: PCAP ELEVADO IC BAJO Y PVC ELEVADA
SI TAS ES <90
INOTROPICO (DOBUTA, DOPA)
NITROGLICERINA (VASODILATADOR)
Nota: furosemida solo cuando se corrija la perfusión
SI TAS >90
VASODILATADOR
DIURETICO
EN CASO REFRACTARIO INOTROPICO
PERFIL STEVENSON L
FRIO Y SECO:
HIPOVOLEMIA
DAR CARGA DE FLUIDOS
ESCALA NYHA
CLASE I: SIN LIMITACION
CLASE II: LEVE LIMITACION. SE SIENTE BIEN EN REPOSO. LA ACTIVDAD COTIDIANA RESULTA EN DISNEA.
CLASE III: MARCADA LIMITACION. BIEN EN REPOSO. ACTIVIDADES MENOS QUE ORDINARIAS RESULTAN EN DISNEA
CLASE IV: DISNEA EN REPOSO.
CLASIFICACION AHA FALLA CARDIACA
Estadio A: Paciente asintomatico sin anomalia estructural o funcional (pero alto riesgo de desarrollo de IC)
Estadio B: asintomaticos + alteracion estructural
Estadio C: sintomas + cambios estructurales
Estadio D: enfermedad cardiaca estructural avanzada + sintomas de insuficiencia en reposo (NYHA IV) a pesar de tratamiento maximo
Shock defiinicion
hipoperfision e hipoxia tisular
Shock hipovolemico: causas y perfil hemodinamico
hemorragias internas o externas, perdida de liquidos y electrolitos, quemaduras
IC <2.2 BAJO
RVS ALTA
PCAP <18 NORMAL
PVC BAJA
SHOCK CARDIOGENICO: CAUSAS Y PERFIL HEMODINAMICO
FALLO DE BOMBA POR EJEMPLO IAM CON EDEMA AGUDO DE PULMON
IC <2.2 BAJO
RVS ALTA
PCAP > 18 ALTA
PVC ALTA
SHOCK OBSTRUCTIVO CAUSAS Y PERFIL HEMODINAMICO
OBSTRUCCION EN TRACTO DE ENTRADA O SALIDA DE VENTRICULO DERECHO: NEUMOTORAX, TAPONAMIENTO CARDIACO, TEP
IC <2.2 BAJO
RVS ALTA
PCAP <18
PVC ALTA
SHOCK DISTRIBUTIVO SEPTICO CAUSAS Y PERFIL HEMODINAMICO
CAUSADO POR SEPSIS
SHOCK SEPTICO ES SEPSIS Y USO DE VASOPRESORES PARA MANTENER TAM POR ENCIMA DE 65 MMHG Y LACTATO DE HASTA 2 MMOL/L
IC: >2.2 NORMAL
RVS: BAJAS
PCAP: <18 NORMAL
PVC: BAJA
SE TRATA CON NOREPINEFRINA QUE ES UN VASOPRESOR
UNICO TIPO DE SHOCK CON RVS BAJAS
SHOCK SEPTICO
qSOFA
Alteracion mental - Glasgow <15
Taquipnea FR>= 22
Hipotension TAS <=100
2-3 puntos: ALTO RIESGO DE SEPSIS
Red flags de cefalea
Inicio abrupto-agudo o el peor dolor de cabeza (Dolor en explosion-trueno …. HSA)
Durante ejercicio y valsalva
Con sintomas - signos neurologicos
En pacientes oncologicos o VIH+
Tipo de cefalea asociada con hemorragia subaracnoidea
cefalea tipo trueno (Thunderclap headache) Inicio abrupto como una explosion. Lo documentan como el dolor mas fuerte que han vivido.
ALCANZAN PICO MAXIMO DE INTENSIDAD EN EL PRIMER MINUTO APROXIMADAMENTE. Puede estar desencadenada en ejercicio.
Características de la migraña
cefalea hemicraneana severa
pulsatil
limita actividad fisica
fotofobia y sonofobia
nauseas
vomito
Caracterisiticas de la cefalea trigeminoautonomica
Cefalea hemicraneana asociada a ptosis, inyección conjuntival, lagrimeo y rinorrea, usualmente homolateral a la cefalea.
Caracteristicas de cefalea tipo tension
alto estres
occipito cervical
holocraneana
Caracteristicas de cefalea en cluster - racimos
Cefalea trigeminoautonomica: Unilateral + sintomas autonomicos ipsilaterales
en el racimo o cluster hay u patroon horario de 1 vez cada 2-3 dias o hasta 8 veces dia.
Hay un patron repetitivo horario semanal (cada dos dias y en las noches por ejemplo)
Ejemplos de cefaleas 1º y 2º
1º:
- Migraña
- TIPO TENSION
- TACS (TRIGEMINOAUTONOMICAS)
2º:
- TUMORES
- TRAUMA
- ALT. VASCULARES
Tratamiento shock septico foco abdominal
piptazo
o
carbapenemicos
Tratamiento shock septico foco Piel y tejidos blandos
linezolid + vancomicina
linezolid + meropenem
Antibiotico que no tiene efecto antipseudomona
Ertapenem
Antibioticos con efecto antipseudomona
Piperacilina tazobactam
meropenem
Que shock causa vadodilatacion?
Shock séptico
