Médicaments de l'HTA Flashcards
Qu’est-ce que l’hypertension artérielle?
La tension artérielle correspond à la tension exercée par le sang sur la paroi des artères.
L’hypertension artérielle correspond à une condition caractérisée par une élévation persistante de la pression artérielle au dessus des valeurs normales. Le diagnostique est basé sur la mesure répétée (i.e. à trois reprises sur trois mois) d’une pression diastolique supérieure à 90 mm Hg et d’une pression systolique supérieure à 140 mm Hg (mesures effectuées au repos).
Cette pathologie touche un pourcentage très élevé de la population nord-américaine (15%) et représente l’ennemi no 1. L’hypertension est une maladie insidieuse puisqu’elle peut-être présente malgré l’absence de symptômes. En fait jusqu’à un certain point, l’hypertension est asymptomatique.
À cause de cela et le fait que l’hypertension peut avoir des conséquences fatales, l’hypertension a été caractérisée de “tueur silencieux” (“silent killer”).
L’hypertension est souvent diagnostiquée lors d’un examen médical de routine. Parfois les patients consultent pour:
- Étourdissements
- Maux de tête
- Augmentation rythme cardiaque
- Difficulté à respirer
- Bourdonnements d’oreilles
- Céphalée, vertiges, troubles de la vue
- Faiblesse, perte de sensibilité, engourdissement
- Palpitations cardiaques, douleur thoracique, difficulté respiratoire
- OEdème périphérique
- Fatigue
- Polyurie, nycturie, hématurie
- Saignements de nez
Une pression artérielle élevée peut entraîner à la longue des dommages importants et irréversibles au niveau des vaisseaux sanguins de plusieurs organes cibles, dont le coeur, le cerveau, le rein et l’oeil.
Quelle est la prévalence de l’HTA?
Une enquête canadienne sur les mesures de santé indique que l’HTA affecte:
- ~20 % de la population adulte
- 50 % des gens âgés de plus de 65 ans.
- ~3,7 % des enfants et des adolescents du pays ont une PA jugée limite ou élevée.
La PA est généralement plus élevée chez les enfants ayant un surplus de poids ou qui sont obèses (Roberts et coll., 2012).
Quelles sont les différentes complications de l’HTA?
1. Cerveau
- Accidents ischémiques transitoires
- Accidents vasculaires cérébraux
- Encéphalopathie hypertensive
2. Reins
- Insuffisance rénale chronique
3. Coeur
- Angine, infarctus, insuffisance cardiaque
- Dysfonction systolique ou diastolique
- Hypertrophie ventriculaire gauche
- Défaillance cardiaque et Mort subite
4. Vaisseaux
- Anévrisme de l’aorte abdominale
5. Yeux
- Rétinopathie, cécité
Quels sont les bénéfices à diminuer la TA chez un hypertendu?
- ⇓ 40 % des accidents vasculaires cérébraux
- ⇓ 15 % des infarctus du myocarde
- ⇓ 50 % des insuffisances cardiaques
- ⇓ des cas d ’insuffisances rénales
- ⇓ des fibrillations auriculaires
- ⇓ de hypertrophie cardiaque gauche
- ⇓ des cas de morts prématurée
Est-ce que l’HTA est bien traitée au Canada?
- 16% sont contrôlés sous le niveau 140/90
- 23% ne sont pas bien contrôlés
- 19% des hypertendus connus sont non traités
- 42% des hypertendus l’ignorent
- 6% des décès sont reliés à l’HTA
Quelles sont les différentes étiologies de l’HTA?
Environ 90-95% des patients présentent une hypertension dite essentielle, primaire ou encore idiopathique, c’est à dire qu’aucune cause pathophysiologique primaire ne peut être établie.
Par contre, chez environ 5-10% des hypertendus, on peut isoler un facteur pathophysiologique déclencheur; on dit alors que ces patients sont atteints d’une hypertension secondaire.
Quels sont les principaux facteurs de risque liés à l’HTA?
Quels sont les déterminants de la circulation sanguine?
Le sang doit circuler uniformément de la tête aux pieds afin d’assurer le bon fonctionnement de toutes les cellules et tissus de l’organisme.
La pression artérielle, le débit cardiaque, le volume sanguin et la résistance vasculaire périphérique sont les principaux déterminants de la circulation sanguine.
Qu’est-ce que la pression artérielle?
La pression artérielle correspond à la force de propulsion ( force qui entraîne le courant sanguin à travers tous les tissus et organes).
Son maintien constitue un élément fondamental pour assurer un débit sanguin convenable. La PA oscille entre chaque battement cardiaque entre une valeur maximale (pression systolique) qui se situe durant la systole du coeur et une valeur minimale (pression diastolique) qui se produit pendant la diastole.
La valeur de la pression systolique au repos est de 120 mm Hg et la pression diastolique de 80 mm Hg. La pression systolique dépend de la force de contraction du coeur et de l’élasticité des parois des grosses artères et la pression diastolique dépend de la vitesse d’écoulement du sang qui elle dépend de la résistance périphérique.
La pression artérielle moyenne est proportionnelle au produit du débit cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique totale, soit:
PAM=DC X RVP
Qu’est-ce que le débit cardiaque?
Le débit cardiaque (DC) est le volume de sang qui circule à travers les vaisseaux de la circulation systémique (ou pulmonaire) en 1 minute. Le DC est égal au volume d’éjection systolique (VES) (ml/battement) multiplié par la fréquence cardiaque (FC; battement /min).
Le DC chez l’individu normal est d’environ 5,25 L/min. Étant donné que la pression artérielle est directement proportionnelle au DC (voir plus haut), elle est donc aussi influencée par les variations du VES et de la FC :
DC = VES (ml/battement) X FC (battements/min)
DC = 70 ml/battement X 75 battements / min
DC = 5.25 l/min
Qu’est-ce que la résistance vasculaire?
La résistance vasculaire est la force qui s’oppose à l’écoulement du sang (exercée principalement par la friction entre le sang et la paroi des vaisseaux). La résistance dépend de la viscosité du sang (déshydratation vs anémie). La viscosité (η) correspond à la résistance inhérente à chaque liquide à l’écoulement et varie selon qu’un liquide est épais ou fluide.
La résistance dépend aussi de la longueur du vaisseau (obésité et hypertension). Plus le vaisseau est long plus élevée sera la résistance. Ainsi, une personne obèse peut souffrir d’hypertension à cause de l’augmentation de la longueur totale des vaisseaux sanguins, causée par l’augmentation du nombre de vaisseaux supplémentaires dans le tissu adipeux.
En effet, chaque kilogramme de graisse nécessite des kilomètres de vaisseaux sanguins supplémentaires. La résistance vasculaire dépend aussi du rayon des vaisseaux (artérioles). C’est le facteur qui joue le plus sur la valeur de résistance.
Ainsi si l’on regarde la relation suivante (photo) où tous les paramètres influençant la valeur de résistance sont inclus, on peut voir que la résistance d’un vaisseau est inversement proportionnelle à la puissance 4 de son rayon.
Ainsi, de très faibles variations du diamètre d’un vaisseau modifient considérablement la résistance vasculaire et donc aussi la pression artérielle. Étant donné que la viscosité du sang et la longueur des vaisseaux sont des paramètres qui en général ne varient pas ou peu chez l’individu sain, on peut donc estimer que l’influence des ces facteurs demeure constante.
Comment le volume sanguin influence-t-il la TA?
La pression artérielle est directement proportionnelle à la quantité de sang circulant dans le système vasculaire. Bien que le volume sanguin varie en fonction de l’âge et du sexe, les fonctions homéostatiques des reins le maintiennent à environ 5 L chez l’adulte normal.
Or la diminution du volume sanguin consécutive à une hémorragie ou à une déshydratation extrême peut entraîner une réduction du retour veineux au coeur, réduisant ainsi le VES et le DC.
À l’inverse, tout ce qui tend à accroître le volume sanguin (ex. une consommation excessive de sel) tend à élever la pression artérielle.
Quels sont les mécanismes physiologiques de contrôle de la pression artérielle?
La régulation de la pression artérielle s’effectue principalement au niveau de cinq sites anatomiques, soit :
- Les artérioles : contrôlent la résistance vasculaire
- Les veines et veinules : contrôlent la capacitance veineuse et le retour veineux
- Le coeur : règle le débit cardiaque
- Les reins : contrôlent les volumes de l’organisme
- Le système nerveux central/système nerveux sympathique : envoie des signaux nerveux pour le contrôle du coeur (FC, DC, force de contraction), des vaisseaux sanguins (vasoconstriction et vasodilatation) et des reins (via une action direct (modification du diamètre des artères rénales afférentes et efférentes), ou via la libérations d’hormones (vasopressine, système rénine-angiotensine-aldostérone))
Comment classe-t-on les différents grades d’HTA?
Quel est le but du tx de l’HTA?
Abaisser le niveau de la pression artérielle à un niveau plus compatible avec la vie, et ce avec un minimum d’effets secondaires et en protégeant au maximum les organes cibles.
On doit considérer :
- Les valeurs de PAS/PAD
- La présence de facteurs de risque CV
- La condition médicale du patient
Quand doit-on envisager traiter l’HTA?
Les risques de développer des maladies cardiovasculaires et des dommages tissulaires graves s’accroissent avec le niveau de la pression artérielle et selon la présence ou non d’autres facteurs de risque et de la condition médicale du patient hypertendu (diabète, insuffisance rénale, protéinurie).
Quelle sera l’approche de traitement selon le groupe de risque dans lequel est assigné le patient?
À partir de quelles valeurs de TA devrait-on traiter?
Quelles valeurs de TA doit-on viser?
En quoi consiste le tx non pharmacologique de l’HTA?
- Moins de sel et moins d’aliments transformés:
- réduire à ~2000 mg/jour
- Alimentation saine:
- riche en fruits et légumes, produits laitiers écrémés, grains entiers, légumineuses, quelques portions de viande maigre, protéines de source végétale, moins de gras saturés et très peu de sucreries
- Atteinte et maintien d’un poids santé:
- IMC 18,5 -24,9 kg/m2;
- Tour de taille H< 102 cm; F< 88 cm
- Activité physique régulière:
- 30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité moyenne, de 4-7 jours/sem.
- Réduire la consommation d’alcool:
- F= moins de 9 consommations/sem;
- H= moins de 14 consommations/sem;
- *1 consommation = 12 oz (340 ml) de bière ou 5 oz (150 ml) de vin ou 1,5 oz (45 ml) de spiritueux
- Arrêt du tabagisme
- Meilleure gestion du stress
Il a été démontré que toutes ces mesures pouvaient avoir un effet significatif sur la PA et qu’elles devaient être préconisées à la base du traitement de tout individu hypertendu.
Quand doit-on passer au tx pharmacologique pour le tx de l’HTA?
La décision de prescrire un médicament sera prise:
- Si la PA demeure élevée après 3-6 mois de suivi des règles hygiéno-diététiques
- Si il y a AOC, pathologies CV associées, diabète quel que soit le niveau de PA
- Plus rapidement en cas d’HTA modérée à sévère (PAS > 180 et/ou PAD > 105mmHg)
Quelles sont les caractéristiques des diurétiques thiazides et leur analogues?
Thiazides
- Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril®)
- Chlorthalidone (Hygroton®)
- 25 -100 mg/j
Analogues des Thiazides
- Indapamide (Lozide®)
- 1.25-2.5 mg/j
- Metolazone (Zaroxolin.)
- 5-20 mg/j
Ils inhibent la pompe Na/Cl, ce qui a pour effet d’↑ l’excrétion de Na+ au niveau de la 1ère partie (proximale) du tube contourné distal. Cette augmentation diminue la réabsorption d’eau, ↑ le volume excrété et ↓ volume circulant (↓ DC).
Ils ont aussi un effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses vasculaires.
Ils sont un tx de 1ere ligne pour l’HTA
Leurs effets secondaires sont:
- Hypovolémie
- Hypokaliémie
- Hypercalcémie
- Hyperuricémie
- Hyperlipidémie
- Hyperglycémie
Quelles sont les caractéristiques des diurétiques de l’anse?
Diurétiques de l’anse
- Furosémide (Lasix®)
- Bumétanide (Burinex®)
- 20 à 80 mg/j
Ils agissent au niveau de la branche ascendante épaisse de l’anse de Henle, où ils inhibent la pompe Na/K/2Cl , ce qui a pour effet d’augmenter l’excrétion de Na+, et de bloquer la réabsorption de Ca2+ et de Mg2+.
Leur usage est réservé principalement chez les hypertendus avec insuffisance rénale.
Les effets secondaires incluent :
- Perte d’audition
- Hypocalcémie
- Hyponatrémie
- Hypomagnésémie
- Arythmies
- Alcalose
Quelles sont les caractéristiques des épargneurs de potassium?
Il y a les inhibiteurs des canaux sodiques qui inhibent la sécrétion de K+ et de protons couplée à la réabsorption de Na+ tubulaire.
- Amiloride (Midamor®)
- 5-20 mg/j
- Triamtérène (Dyrenium®)
- 100-300 mg/j
- Agissent au niveau du tubule distal et du canal collecteur où ils bloquent les canaux sodiques ce qui ↓ le potentiel membranaire et l’excrétion de K+
- Hyperkaliémie
Il y a aussi les antagonistes de l’aldostérone qui inhibent la réabsorption de Na+ couplée à la sécrétion de K+ et d’ions H+ stimulée par l’aldostérone.
- Spironolactone (Aldactone®)
- 25-200 mg/j
- Ce médicament inhibe l’aldostérone et donc la réabsorption de sodium (en échange d’un ion potassium) au niveau du tube contourné distal et du tubule collecteur.
- Hyperkaliémie, acidose métabolique, troubles digestifs
En gros, ce sont des diurétiques de faible puissance, pouvant être utilisés pour prévenir la perte potassique produite par les thiazidiques. Aussi utilisés lors d’hypertension réfractaire ou lors d’hyperaldostéronisme primaire. Ils agissent au niveau du tube contourné distal et du tubule collecteur.
Quels sont les mécanismes d’action des beta-bloquant?
- Diminution du débit cardiaque (via une diminution de la fréquence cardiaque).
- Inhibition de la libération de rénine par les reins.
- Diminution du tonus nerveux sympathique (via une inhibition de la libération de noradrénaline en se liant au niveau des récepteurs ß-adrénergiques pré-synaptiques)
Quel est le beta-bloquant qu’on utilise surtout en HTA?
Propanolol
Quels sont les principaux alpha bloquant (antagoniste adrénergiques)
Quelles sont les caractéristiques des IECA?
Prototype: captopril
Les IECA sont des médicaments qui inhibent l’action de la convertase, i.e. l’enzyme qui catalyse la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II. Les IECA bloquent également la dégradation de la bradykinine et prolonge ainsi la durée d’action de ce vasodilatateur endogène.
Par leurs actions, ils causent une réduction de la résistance vasculaire (principal effet), du volume plasmatique, et de la pression artérielle. Ils n’ont pratiquement pas d’effet sur la FC
Les IECA sont employés dans le traitement de l’hypertension essentielle, de l’insuffisance cardiaque et dans certains cas d’urgence. La rénine est augmentée dans l’hypertension. Donc, les IECA agissent lorsque le système rénine est activé.
Cela cause une diminution de l’angiotensine, une hormone avec des effets hypertenseurs puissants.
Chez un sujet non-hypertendu, les IECA ont peu d’effet cardiovasculaire parce que le système rénine-angiotensine n’est pas constamment stimulé.
Quelles sont les particularités des IECA?
- Les IECA atténuent la résistance à l’insuline.
- Médicaments essentiels chez le patient hypertendu et diabétique.
- N’altèrent pas le bilan lipidique.
- Moins efficaces chez les patients d’origine africaine
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) vont bien sur agir sur ces récepteurs. Cependant, quels sont les rôles de ces récepteurs?
La stimulation des récepteurs AT-1 par l’angiotensine = maladie cardiovasculaire
- Les ARA sont des antagonistes des récepteurs AT-1 de l’angiotensine II.
- En prévenant ainsi les effets de l’angiotensine II sur les récepteurs AT-1, les ARA cause une réduction de la résistance vasculaire (principal effet), ils augmentent aussi l’excrétion d’eau et de sel, réduisant ainsi le volume plasmatique et la PA
- Les ARA sont très bien tolérés
Quel est le mécanisme d’action des ARA?
Quels sont les mécanismes d’actions des bloqueurs calciques?
Blocage des canaux calciques membranaires voltage-dépendants (ou de type L)
* Coeur → caractéristiques hémodynamiques ≠ selon les bloqueurs calciques (conduction A-V, effets inotrope et chronotrope)
Résultat –> ↓RVP –>↓PA avec +/- ↓FC
Quels sont les effets secondaires des bloqueurs calciques?
- Hypotension
- OEdème périphérique
- Bloc AV
- Nausées
- Gastralgies
- Constipation
- Étourdissements
- Céphalée
Quels sont les mécanismes et effets des vasodilatateurs non spécifiques (ou directs)?
HYDRALAZINE (AprésolineR ) - MINOXIDIL (LonitenR )
Mécanisme et effet
- Agissent en causant une relaxation du muscle lisse vasculaire via une activation de canaux membranaires potassiques, causant ainsi une hyperpolarisation membranaire et une relaxation vasculaire périphérique
- Leur action entraîne une réduction de la résistance vasculaire périphérique et de la pression artérielle
- Leur utilisation en monothérapie, n’est pas recommandée pour le traitement de l’HTA. Ils sont plutôt utilisés comme ajout à un autre traitement.
Quels sont les vasodilatateurs injectables qu’on peut utiliser en cas d’urgence hypertensive?
