Les antiarythmiques

Question 1

Comment fonctionne la contraction cardiaque?

Answer 1

La synchronisation des contractions oreillettes-ventricules est sous commande électrique. Le phénomène électrique est secondaire à une dépolarisation des cellules (inversion de la polarité électrique entre l’intérieur et l’extérieur de la cellule par migration d’ions à travers la paroi).

La traduction macroscopique de ce phénomène constitue l’électrocardiogramme (ECG). Cette dépolarisation est conduite de proche en proche à l’ensemble du coeur mais peut prendre des chemins préférentiels que sont les voies de conduction.

Question 2

Quelles sont les différentes composantes du système électrique cardiaque?

Answer 2

1 Noeud sinusal (SA)

• Situé au niveau supérieur de l’oreillette droite.
• C’est là où débute l’activation électrique rythmique du coeur qui est transmise de proche en proche jusqu’au noeud AV.
• Fréquence entre 60 et 100 impulsions par minute
• Règle l’activité rythmique normale

2. Noeud auriculo-ventriculaire (AV)

• Tissu spécialisé situé à la jonction auriculo-ventriculaire.
• Il permet la transmission et le filtrage de l’activité électrique auriculaire (de l’oreillette) aux ventricules. Grâce à lui, une stimulation auriculaire trop rapide n’est que partiellement transmise, évitant ainsi l’emballement de la fréquence ventriculaire.

3. Faisceau de His

• Le noeud AV est relié au faisceau de His (à la partie haute du septum inter ventriculaire) qui se divise en 2 branches, allant vers les ventricules droit et gauche.
• Constitué de cellules musculaires cardiaques spécialisées dans la conduction électrique et qui permettent de transmettre l’influx électrique des oreillettes aux cellules des ventricules, induisant la contraction des muscles cardiaques des ventricules.
• Capable de générer des influx à 40-60 impulsions par minute

4. Fibres de Purkinje

• Situées dans les parois internes des ventricules du coeur, juste au-dessous de l’endocarde. Elles propagent l’influx dans tout le tissu ventriculaire
• Capable de générer des influx à 20-40 par minute

Question 3

Quel est le trajet du signal électrique du coeur?

Answer 3

Question 4

Qu’est-ce que l’électrocardiographie?

Answer 4

Représentation graphique du potentiel électrique généré par l’activité musculaire du coeur et recueillie par des électrodes à la surface de la peau.

L’électrocardiogramme est le tracé papier de cette activité.

1. Onde P

• Correspond à l’envahissement des oreillettes par l’onde d’activation venant du noeud sinusal; elle représente la dépolarisation (et la contraction) des deux oreillettes.

2. Segment PR

• Correspond à la pause de 1/10 de sec entre l’envahissement des ventricules par l’onde d’activation.
• C’est le passage de l’influx au noeud auriculo-ventriculaire, au faisceau de His et de ses branches.
• L’intervalle PR est le témoin du temps nécessaire à la transmission de l’influx électrique des oreillettes aux ventricules.

3. Complexe QRS

• Correspond à la dépolarisation complète (et à la contraction) des ventricules.

4. Segment ST

• Correspond à la période pendant laquelle les ventricules sont excités de façon uniforme; absence nette de transfert transmembranaire de charges ioniques; c’est la période entre l’activation complète et le début de la phase de repolarisation des ventricules.

5. Onde T

• Correspond à la période de repolarisation (la relaxation) des ventricules.

6. Intervalle QT

• Durée de la systole ventriculaire

Question 5

Comment fonctionne le potentiel d’action d’une cellule cardiaque?

Answer 5

Pour pouvoir reconnaître les causes des arythmies, il est important de bien comprendre comment fonctionne la cellule cardiaque.

Les différences de concentrations des ions sodium (Na+), potassium (K+) et chlore (Cl-) de part et d’autre de la membrane cellulaire permettent le maintien du potentiel membranaire de la cellule. Les concentrations intra- et extracellulaires du Na+, K+ et Cl- sont maintenues en équilibre au repos, par des mécanismes de transports actifs (dont la pompe Na+/K+-ATPase) , de telle manière qu’il s’établit une différence de potentiel membranaire Vi-Ve négative, de l’ordre de –80 à -90 mV.

Lors d’une stimulation, cette perméabilité se modifie très rapidement et l’on assiste à un pic de dépolarisation, suivi d’une phase de repolarisation.

D’un point de vue qualitatif, dans la cellule au repos, les ions Na+ et Cl- sont essentiellement extracellulaires, alors que K+ est principalement intracellulaire. Le calcium (Ca2+) libre se trouve à des concentrations nettement inférieures à celles des trois ions précédents, mais il est également surtout extracellulaire, ce qui veut dire que la concentration cytosolique en Ca2+ est extrêmement faible, micromolaire, et qu’il existe des mécanismes membranaires actifs qui maintiennent la différence entre les milieux extra- et intracellulaires (mais il existe par ailleurs des stocks de Ca2+ intracellulaires importants dans différentes structures qui sont sollicitées lors de la contraction).

À la suite d’une dépolarisation consécutive à une stimulation, le premier phénomène qui se produit est une entrée rapide de Na+ dans la cellule, mécanisme qui accélère encore la dépolarisation jusqu’à produire une inversion de potentiel. Le potentiel passe de –90 mV à +20 mV.

À partir d’une certaine dépolarisation, les canaux calciques laissent pénétrer le Ca2+ en même temps que la perméabilité au Na+ diminue et que des ions K+ commencent à sortir de la cellule. Ce phénomène plus lent que le précédent, est responsable du plateau que l’on observe sur le potentiel d’action cardiaque.

Suite à cela survient la phase de repolarisation rapide associée à une sortie massive d’ions K+ de la cellule. Ce phénomène tend à ramener la fibre au potentiel de repos. Il y a ensuite restauration de la balance ionique via l’activation de la pompe Na+/K+- ATPase (le Na+ sort de la cellule et le K+ y entre).

Question 6

Quelles sont les 4 phases de la dépolarisation?

Answer 6

Phase 0

Dépolarisation rapide

Entrée rapide de Na+

Phase 1

Repolarisation précoce

Inactivation des courants sodiques

Phase 2

Plateau (repolarisation lente)

Entrée de Ca2+ et sortie de K+

Phase 3

Repolarisation rapide

Sortie massive de K+

↓ de l’entrée de Ca2+

Phase 4

Potentiel de repos (cellules myocardiques contractiles communes)

Potentiel membranaire maintenu à –85 mV

*Phase 4

Dépolarisation lente spontanée (cellules pacemaker ou automatiques)

Entrée lente d’ions Na+

Entrée d’ions Ca2+

Conduit à une dépolarisation

Dans les cellules du tissu nodal le potentiel de repos est instable. En effet, dans ces cellules le potentiel transmembranaire de repos s’élève progressivement ce qui permet à la cellule d’atteindre spontanément le potentiel seuil à partir duquel survient une nouvelle dépolarisation.

Cette élévation est à la base de l’automatisme cardiaque. Elle est rapide dans les cellules du noeud sinusal, siège de l’automatisme cardiaque, de telle sorte que leur fréquence de dépolarisation spontanée est élevée. On les appelle cellules pacemakers ou automatiques.

Cette dépolarisation lente et spontanée s’observe à la phase 4. Ainsi, plutôt que de maintenir un potentiel de repos constant à -85 mV, les cellules pacemaker ne restent jamais au repos. L’entrée progressive des ions Na+ et Ca2+ suivant un potentiel d’action dépolarise la cellule et induit spontanément un autre potentiel d’action.

Ci-dessous la ligne pointillée représente le potentiel-seuil (« Threshold potentiel ») à partir duquel se produit une brusque modification de la perméabilité de la membrane cellulaire vis-à-vis des courants ioniques et se déclenche le potentiel d’action :

Question 7

Quel est le lien entre les caractéristiques du potentiel de dépolarisation et l’ECG?

Answer 7

Les caractéristiques du potentiel d’action permettent de comprendre la morphologie de l’électrocardiogramme de surface. Ce dernier est le reflet de la somme des courants extracellulaires générés par les différences de potentiel de chaque cellule myocardique.

Ainsi le complexe QRS correspond à la phase 0 de dépolarisation rapide et sa durée est régie par la vitesse de conduction de l’influx cardiaque à travers le myocarde. Le segment ST et l’onde T reflètent quant à eux les phases 1 à 3 de la repolarisation myocardique. Une entrave aux transferts ioniques pendant ces périodes se traduit le plus souvent par un allongement de la durée de l’intervalle QT.

Question 8

Qu’est-ce qu’une arythmie cardiaque?

Answer 8

Anomalie du rythme cardiaque pouvant prendre plusieurs formes : tachycardie, bradycardie, battements irréguliers, etc…; peut être mineure, asymptomatique, et ne requérir aucun traitement. Elle peut aussi être sévère et conduire à une insuffisance cardiaque, une syncope, un arrêt cardiaque.

Dans ce cas il faut envisager un traitement, lequel peut prendre la forme d’une implantation de « pacemaker », d’une cardioversion, d’une chirurgie, ou d’une thérapie médicamenteuse (i.e. antiarythmiques).

C’est une condition clinique assez fréquente, en particulier chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, ou chez ceux qui sont anesthésiés ou digitalisés. Les arythmies cardiaques sont fréquentes chez:

• 25% des patients digitalisés
• 50% des patients anesthésiés
• 80% des cas d’infarctus du myocarde

Le diagnostic des arythmies repose sur l’électrocardiographie.

Question 9

Quels sont les 2 mécanismes pouvant causer des arythmies cardiaques?

Answer 9

On divise habituellement les mécanismes responsables des arythmies cardiaques en deux catégories :

1. Automaticité: les anomalies de formation de l’influx électrique (ou du signal électrique cardiaque)
2. Conduction: les anomalies de conduction.

L’arythmie cardiaque peut par conséquent être attribuée à une de ces deux anomalies, ou encore à ces deux anomalies à la fois.

Question 10

Quels sont les principaux facteurs pouvant induire une arythmie?

Answer 10

1. Cardiopathies (Ischémie cardiaque, inflammation)
2. Activité du système nerveux
3. Distension excessive du coeur
4. Nicotine, caféine, alcool
5. Anxiété, stress
6. Certains médicaments (digoxine)
7. Désordres électrolytiques (carence en K+)
8. Anomalies génétiques touchant le tissu cardiaque et/ou les protéines fonctionnelles (ex. les canaux ioniques membranaires, les pompes et échangeurs ioniques, les récepteurs, etc…)
9. Interventions chirurgicales

Question 11

On peut classer les arythmies selon l’endroit dans le coeur où elles surviennent. Quelles sont donc les différents types d’arythmie?

Answer 11

Auriculaire

1. Arythmie sinusale
2. Bradycardie sinusale
3. Extrasystole auriculaire
4. Tachycardie sinusale
5. Flutter auriculaire
6. Fibrillation auriculaire

Jonctionnelle

1. Bloc A-V

Ventriculaire

1. Tachycardie ventriculaire
2. Flutter ventriculaire
3. Fibrillation ventriculaire
4. Torsades de pointes

Question 12

Qu’est-ce qu’une arythmie sinusale?

Answer 12

• Variation réflexe de FC lors de la respiration, via le système vague.
• Disparaît lors d’une tachycardie.
• Fréquent chez les jeunes et les personnes âgées

Question 13

Qu’est-ce qu’une bradycardie sinusale?

Answer 13

Rythme contrôlé par le noeud SA à une fréquence régulière mais inférieure à 60 battements par minute.

Question 14

Qu’est-ce qu’une tachycardie sinusale?

Answer 14

Rythme contrôlé par le noeud SA à une fréquence régulière mais supérieure à 100 battements par minute.

Question 15

Qu’est-ce qu’une extrasystole auriculaire?

Answer 15

• Impulsion prenant naissance prématurément dans un foyer auriculaire ectopique.
• Contraction auriculaire prématurée.

Question 16

Qu’est-ce que le flutter auriculaire?

Answer 16

• Rythme rapide mais régulier de l’oreillette à une fréquence entre 250 et 350 par minute.
• La fréquence ventriculaire est environ à 150 par minute.

Question 17

Qu’est-ce que la fibrillation auriculaire?

Answer 17

• Dépolarisation anarchique et asynchrone des cellules automatiques du myocarde auriculaire.
• Absence de contraction efficace des oreillettes puisque les cellules musculaires se contractent indépendamment l’une de l’autre.
• C’est l’arythmie la plus fréquente après les extrasystoles.
• Responsable du plus grand nombre d’hospitalisation.

Question 18

Qu’est-ce qu’un bloc auriculo-ventriculaire?

Answer 18

Trouble de la conduction au noeud AV.

Question 19

Qu’est-ce qu’une extrasystole ventriculaire?

Answer 19

• Impulsion prenant naissance prématurément dans un foyer ventriculaire ectopique.
• Contraction ventriculaire prématurée.

Question 20

Qu’est-ce que la tachycardie ventriculaire?

Answer 20

• Accélération de la fréquence des battements ventriculaire à 150 à 250 par minute.
• Les torsades de pointes sont une forme de tachycardie ventriculaire (l’ECG est multiforme).

Question 21

Qu’est-ce que la fibrillation ventriculaire?

Answer 21

• Dépolarisation anarchique et asynchrone des cellules automatiques du myocarde ventriculaire.
• Absence de contraction efficace des ventricules puisque les cellules musculaires se contractent indépendamment l’une de l’autre.
• Cause fréquente d’arrêt cardiaque.

Question 22

Comment fonctionne les antiarythmiques?

Answer 22

Ces médicaments sont utiles et efficaces pour traiter divers types d’arythmie. L’usage approprié de ces agents peut sauver la vie de patients au prise avec une arythmie sévère.

Toutefois, il faut se rappeler que tous les antiarythmiques ont le potentiel d’induire ou d’aggraver une arythmie et de causer le décès du patient.

Les antiarythmiques agissent en déprimant l’automatisme, la conduction des fibres myocardiques et/ou du tissu nodal et l’excitabilité. Ces effets peuvent être produits suite à une inhibition des canaux sodiques cardiaques, une inhibition des canaux calciques cardiaques, une augmentation de la durée du potentiel d’action, ou une diminution du tonus sympathique au coeur.

Question 23

Quelles sont les différentes classes d’antiarythmiques?

Answer 23

Les antiarythmiques ont été divisés en quatre classes sur la base de leur mode d’action principal :

1. les inhibiteurs des canaux sodiques cardiaques (prototype : quinidine),
2. les bêta-bloquants (prototype : propranolol),
3. les agents qui prolongent la durée du potentiel d’action cardiaque (prototype : brétylium),
4. et les inhibiteurs des canaux calciques cardiaques (prototype : vérapamil).

Question 24

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe 1 (inhibiteurs des canaux sodiques) ?

Answer 24

Ces agents sont utilisés pour traiter divers types d’arythmie. Leur action antiarythmique repose sur leur capacité de réduire la vitesse d’entrée du sodium au cours de la première phase du potentiel d’action (réduction de l’activité des canaux sodiques membranaires voltage-dépendants des cardiocytes); ce faisant ils modifient la forme du potentiel d’action et ralentissent la propagation de l’influx.

À l’instar des anesthésiques locaux, les antiarythmiques de classe I ont plus d’affinité pour les canaux sodiques sous formes activée et inactivée que pour ceux qui sont sous forme repos. En conséquence, ces agents sont particulièrement efficaces pour corriger les arythmies caractérisées par la présence de cellules partiellement dépolarisées, ou présentant un taux plus élevé de dépolarisation (re. cellules pacemakers), et dont l’activation dépend principalement d’un courant sodique.

Considérés globalement on peut affirmer que les antiarythmiques de classe I sont capables d’atténuer :

• l’automaticité,
• l’excitabilité, et
• la conduction au niveau du tissu cardiaque.

Par contre, considérés individuellement, ces agents diffèrent les uns des autres du point de vue :

1. de leur affinité pour les différentes formes de canaux sodiques,
2. de leur capacité à prolonger la durée du potentiel d’action et de la période réfractaire effective (via le bloc de certains canaux potassiques),
3. de leur tendance à causer des effets extracardiaques indésirables (ex : effets vagolytiques et/ou sympatholytiques,…)
4. de leur profil pharmacocinétique.

On distingue trois sous-classes en fonction de l’action sur l’intervalle QT :

Classe 1A

Classe 1B

Classe 1C

Question 25

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques la classe IA ?

Answer 25

La classe IA regroupe les produits qui allongent le potentiel d’action et l’intervalle QT.Ce sont des antiarythmiques efficaces mais qui provoquent un allongement de l’intervalle QT dépendant de la dose, de la susceptibilité individuelle et de la kaliémie. Ils font donc courir le risque de torsades de pointes.

Exemple :

1. Procaïnamide / Procan®, pronestyl®

• Taux de conversion du rythme cardiaque de 60 %.
• Bloque les canaux sodiques et aussi les canaux potassiques.
• Indications:
  
  • Arythmies auriculaires et ventriculaires
• Effets indésirables:
  
  • Lupus érythémateux,
  • nausée,
  • diarrhée

2. Disopyramide / Rythmodan®

• Effets électrophysiologiques semblables à ceux de la quinidine et de la procaïne.
• Effet inotrope négatif puissant.
• Taux de conversion de 56 % en 4 heures et de 92 % en 24 heures
• Propriétés anticholinergiques importantes
• Indications:
  
  • Arythmies auriculaires et ventriculaires
• Effets indésirables:
  
  • Effets anticholinergiques (rétention urinaire, bouche sèche, constipation).
  • L’effet inotrope négatif peut aggraver ou conduire à une insuffisance cardiaque.
  • À cause de ces effets secondaires, la disopyramide n’est généralement pas utilisée en première instance.

Question 26

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe IB?

Answer 26

La classe IB regroupe des produits qui diminuent la durée du potentiel d’action et n’ont peu ou pas d’action sur l’intervalle QT : la phénytoine (peu utilisée en pratique courante), le chlorhydrate de lidocaïne, le chlorhydrate de méxilétine (dérivé méthylé du précédent).

Exemple :

1. Lidocaïne / Xylocaïne®

• Les agents de la classe 1B bloquent faiblement les canaux sodiques. Ils bloquent les canaux Na+ activés et inactivés, diminuent l’automaticité et augmentent le seuil de fibrillation.
• La lidocaïne est très efficace pour le traitement des arythmies ventriculaires de la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
• Permet un contrôle des arythmies de diverses étiologies (automaticité ou de conduction), alors qu’elle a peu d’effet sur les cellules normales.
• De plus, la lidocaïne est rapidement éliminée.
• Indications:
  
  • Traitement aigu et prévention des arythmies ventriculaires associées à l’infarctus du myocarde et les chirurgies cardio-vasculaires.
• Effets indésirables:
  
  • Tremblements,
  • agitation

Question 27

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe IC?

Answer 27

La classe IC regroupe des molécules ayant tendance à augmenter la durée du potentiel d’action sans allonger l’intervalle QT : nadoxol, cibenzoline, aprindine, flécaïnide et propafénone.

Exemple :

1. Propafénone / Rythmol®

• Les agents de la classe 1C sont les plus puissants bloqueurs des canaux sodiques. La propafénone possède aussi des propriétés β-bloquants.
• Taux de conversions de 76 % en 8 heures.
• Effets indésirables
  
  • Goût désagréable
  • Hypotension
  • Nausée
  • Somnolence
  • Constipation

2. Flécaïnide / Tambocor.

• Taux de conversion de 70 % en 3 heures et de 90 % en 8 heures.

N.B. Les inconvénients communs des produits de la classe I sont les effets arythmogènes et l’effet inotrope négatif; ces produits peuvent, de façon non prévisible provoquer l’apparition d’un trouble du rythme différent de celui pour lequel ils ont été prescrits ou aggraver un trouble du rythme préexistant.

Par ailleurs, l’effet inotrope négatif (classe IA et IC) peut aggraver une insuffisance cardiaque.

Question 28

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe II (beta-bloqueurs)

Answer 28

Ces agents sont utiles dans les troubles du rythme des coronariens et d’une façon plus générale dans les troubles du rythme dépendant de l’activation sympathique.

Ils doivent leur activité antiarythmique à leur capacité d’inhiber les récepteurs bêta adrénergiques du coeur. Considérés ensemble, ces agents sont capables d’atténuer l’automaticité cardiaque et la vitesse de conduction auriculo-ventriculaire, et de prolonger la période réfractaire effective du noeud AV.

Pris individuellement, ces agents se distinguent les uns des autres du point de vue :

• de leur sélectivité bêta 1/bêta 2,
• de leur capacité, à dose élevée, d’atténuer l’activité des canaux sodiques cardiaques,
• de leur activité sympathomimétique intrinsèque,
• de leur capacité à prolonger la durée du potentiel d’action cardiaque,
• de leur profil pharmacocinétique.

Les bêta bloquants ont aussi la capacité de réduire l’incidence d’infarctus myocardique récurrent et de mort subite en période post-infarctus.

Leur toxicité systémique résulte principalement du bloc des récepteurs bêta adrénergiques des cathécholamines.

Question 29

Quel est un exemple de beta-bloquant utilisé dans le tx contre les arythmies?

Answer 29

Propranolol / Indéral®

Mécanisme d’action

• Les propriétés anti-arythmiques du propranol proviennent de l’inhibition des récepteurs ßadrénergiques et aussi d’un effet directe sur la membrane cellulaire (bloque des canaux sodiques) lorsqu’utilisé à fortes doses.
• Ces actions du propanolol causent donc un effet chronotrope négatif.
• Le bloque des récepteurs ß induit aussi une augmentation du tonus vagal, ce qui favorise aussi le ralentissement de la fréquence cardiaque.
• Le propranolol réduit l’automaticité des cellules pacemaker en diminuant la pente de la phase 4.

Indications

1. Fibrillation auriculaire
2. Arythmies dues à l’exercice, l’émotion, les catécholamines et la digitale.
3. Arythmies post-infarctus ou en post chirurgie

Effets secondaires

• Cardiovasculaires:
  
  • bradycardie,
  • hypotension,
  • insuffisance cardiaque
• Neurologique:
  
  • étourdissements,
  • faiblesse,
  • fatigue,
  • insomnie
• Bronchospasmes,
• diarrhée,
• impuissance

Question 30

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe III (inhibiteurs des canaux K+) ?

Answer 30

Cette classe regroupe des agents qui prolongent de manière homogène la durée du potentiel d’action, la période réfractaire effective du coeur et l’intervalle QT. Leur action antiarythmique repose sur leur capacité d’inhiber certains canaux potassiques et/ou d’accroître les courants sodiques ou calciques cardiaques.

Considérés individuellement ces agents diffèrent beaucoup les uns des autres. A titre d’exemple, le brétylium et le sotalol ont des propriétés sympatholytiques importantes (re. hypotension posturale) que l’on ne retrouve pas chez les autres agents de cette classe (re. amiodarone).

De plus, lors d’une administration rapide, le brétylium peut induire une libération de catécholamines, ce qui peut causer une arythmie.

Le sotalol ne possède pas cette propriété, étant un bêta bloquant. Les propriétés antiarythmiques du brétylium et du sotalol seraient indépendantes de leur action sympatholytique.

**N.B. Tous les agents de cette classe ont une tendance marquée à induire une forme sévère d’arythmie appelée « torsades de pointe », qui peut entraîner la mort.

Question 31

Quel est un exemple d’antiarythmique de classe III ?

Answer 31

Amiodarone / Cordarone®

Mécanisme d’action:

• L’amiodarone possède des propriétés arythmiques des classes I, II, III et IV.
• Ces effets anti-arythmiques les plus importants relèvent du blocage des canaux K+.
• Très efficace si la fibrillation dure depuis moins de 24 heures.

Très liposoluble

• Demi-vie de 60 jours.
• Début d’action de quelques jours à 2-3 mois

Indication:

• Arythmies auriculaires et ventriculaires réfractaires aux traitements plus conventionnels.

Effets secondaires

• Photosensibilité (4-9 %)
• Céphalées
• Coloration gris-bleu de la peau
• Altération du goût et de l’odorat
• Troubles de vision
• Constipation
• Bradycardie (2-4 %)
• Fatigue
• Troubles gastro-intestinaux (3 %)
• Fibrose pulmonaire (2-17 %)
• Trouble de la thyroïde (8 %) (200 mg fournit environ 6 mg d’iode)

Question 32

Quelles sont les caractéristiques des antiarythmiques de classe IV (bloqueurs des canaux calciques)?

Answer 32

Ces agents sont utiles et efficaces dans une variété d’arythmie. Leur action antiarythmique dépend de leur capacité d’atténuer l’activité des canaux calciques membranaires, voltage dépendants du coeur.

Ils ont plus d’affinité pour les formes activées et inactivées que pour la forme repos des canaux calciques cardiaques. Ils sont de ce fait plus efficaces pour traiter les arythmies reliées à la présence de cellules à taux élevé de dépolarisation, ou partiellement dépolarisées, et de cellules dont l’activation implique principalement un courant calcique (ex. les noeuds SA et AV).

Pris globalement, ces agents réduisent l’automaticité cardiaque et la vitesse de conduction AV, et ils prolongent la période réfractaire effective du noeud AV.

Les 2 principaux agents de cette classe, soit le vérapamil et le diltiazem, ont des profils pharmacocinétiques semblables. Ces deux agents ont tendances à causer, à doses élevées, une hypotension, une bradycardie, et un bloc AV.

Le bloc AV causé par l’administration d’une dose élevée de vérapamil ou diltiazem, peut être traité avec de l’atropine, un agoniste bêta adrénergique, ou du calcium. Les dihydropyridines, telle la nifédipine sont aussi des inhibiteurs des canaux calciques membranaires, voltage dépendants. Toutefois, leurs propriétés antiarythmiques sont faibles. Par contre, ils sont utiles et efficaces dans la thérapie de l’angine de poitrine et de l’hypertension.

Question 33

Quel est un exemple d’antiarythmique de classe IV?

Answer 33

Vérapamil / Isoptin®

Indications:

1. Tachycardie supraventriculaire de ré-entrée.
2. Fibrillation auriculaire

Effets secondaires

• Bradycardie
• Vasodilatation périphérique
• Hypotension (2%)
• Constipation (7%)
• Céphalée (2%)
• Vertige
• Oedème périphérique (2%)

Question 34

Quels sont d’autres rx qui peuvent être utilisés comme antiarythmiques?

Answer 34

L’adénosine, est un médicament de référence pour l’interruption des tachycardies supraventriculaires. Cependant cet agent n’appartient à aucune des quatre classes.

1. Adénosine / Adenocard.

• L’adénosine est un nucléotide endogène.
• Sa demi-vie dans le sang est très courte (environ 10 sec).
• Son action antiarythmique repose sur sa capacité de stimuler la conductance potassique et d’inhiber la conductance calcique (l’influx calcique) dépendante de l’AMP cyclique.
• Ceci entraîne une hyperpolarisation, un ralentissement de la conduction A-V et un accroissement de la période réfractaire effective du noeud AV.
• Son efficacité thérapeutique peut être atténuée par des inhibiteurs des récepteurs de l’adénosine, tels que la caféine et la théophylline.
• Indication:
  
  • L’adénosine est utile et efficace par voie IV pour interrompre un épisode de tachycardie paroxystique supraventriculaire.
• Effets secondaires:
  
  • Bouffées de chaleur (20 %)
  • Hypotension
  • Dyspnée (10 %)
  • Céphalée
  • Douleur thoracique
  • Nausées

2. Le magnésium

• Par voie i.v., il est utile et efficace pour traiter divers types d’arythmie même lorsque le taux sérique de magnésium est normal.
• Le mécanisme de son action antiarythmique est peu connu, bien que l’on a montré que le magnésium pouvait affecter divers canaux ioniques membranaires ainsi que la pompe à Na+.

3. Le potassium

• Par voie IV ou PO, il est utile et efficace pour corriger les arythmies induites par l’hypokaliémie, en particulier chez les patients digitalisés.
• L’action antiarythmique du potassium dans cette condition résulte de sa capacité à inhiber la liaison des digitaliques à l’enzyme Na+/K+- ATPase, et à ralentir le taux de décharge des cellules « pacemakers » ectopiques.

Question 35

Quand prescrire un antiarythmique?

Answer 35

Il est nécessaire que :

1. le trouble du rythme soit prouvé (ECG ou Holter*)
2. le risque de ce trouble du rythme soit supérieur au risque des traitements qu’on envisage d’utiliser

*Il s’agit d’un enregistrement électrocardiographique sur 24 h à l’aide d’un dispositif portable. Il permet de détecter un trouble conductif paroxystique s’il a lieu durant l’enregistrement.

Il faut se rappeler que non seulement aucun essai n’a montré que les antiarythmiques réduisent la morbidité ou la mortalité de cause CV (à l’exception des bêta bloquants dans le post-infarctus), mais encore tous les essais de mortalité réalisés avec les antiarythmiques de classe I , en particulier, ont été en défaveur du produit testé.

En effet. pour plusieurs agents de cette classe et dans plusieurs circonstances, une surmortalité par rapport au placebo a été observée tout particulièrement chez les insuffisants coronariens et les insuffisants cardiaques.

En fait, tous les antiarythmiques ont le potentiel d’induire ou d’aggraver une arythmie, de réduire la FC, la contractilité et le débit cardiaque, et de causer une grande variété d’effets indésirables au niveau de plusieurs systèmes.

De ce fait, il n’est légitime d’utiliser les agents antiarythmiques (à l’exclusion des bêta bloquants) que lorsque le risque du trouble du rythme est supérieur au risque du traitement.

Question 36

Quand débutera-t-on le tx?

Answer 36

Le traitement sera mis en route :

1. Après avoir éliminer les facteurs de risques :

• Café,
• cigarette,
• alcool,
• stress,
• exercice

2. Après avoir suspendu un traitement potentiellement arythmogène :

• antiarythmique,
• sympathomimétiques,
• antidépresseurs tricycliques,
• diurétiques,
• digitaliques,
• bronchodilatateurs, etc…

3. Après avoir traité les facteurs favorisant les arythmies :

• hypokaliémie,
• hypomagnésémie,
• insuffisance cardiaque,
• ischémie myocardique, etc…

4. Après avoir recherché une cardiopathie sous-jacente et évalué les fonctions cardiaques du patient:

• inotropisme,
• automatisme,
• conduction

5. Après avoir considéré les thérapies alternatives (ex. entraîneur cardiaque)

Question 37

Quel antiarythmique choisir?

Answer 37

Il importe de choisir le bon antiarythmique, c’est à dire selon le type d’arythmie, et de tenir compte des maladies/médications concomitantes (re. interactions médicamenteuses, par exemple, la quinine cause une augmentation de la concentration de la digoxine).

Question 38

Comment prescrire les antiarythmiques?

Answer 38

Règles générales

1. La monothérapie antiarythmique est de règle
2. La bithérapie ne doit être envisagée qu’après avis spécialisé. En principe, ne pas associer 2 antiarythmiques de même classe, ni un antiarythmique de classe IA à un antiarythmique de classe IC.
3. Il n’existe pas d’antiarythmique « mineur » dénué de risques aux doses thérapeutiques. L’index thérapeutique est d’autant plus étroit que le myocarde est plus atteint et que le sujet est plus âgé.
4. Il est nécessaire d’adapter la posologie à l’aide de l’ECG, d’un enregistrement Holter, voire d’un dosage des taux plasmatiques en particulier en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère.
5. En cas de trouble de conduction, de gros coeur ou d’insuffisance cardiaque, les indications doivent être particulièrement pesées et la surveillance accrue.
6. L’injection i.v. comportant un danger de surdosage, doit être faite, en principe, en perfusion sous contrôle ECG, en milieu hospitalier.
7. La polymédication, souvent nécessaire chez l’insuffisant cardiaque, comporte des risques d’interaction notamment:
   
   • La quinidine, le vérapamil, le diltiazem, l’amiodarone et parfois la propaférone augmentent les taux plasmatiques de digoxine
   • Les diurétiques hypokaliémiants favorisent la survenue d’arythmie
   • L’amiodarone et parfois la propaférone peuvent augmenter l’action anticoagulante des coumariniques.

Question 39

Quelles sont les implications professionnelles dans le tx de l’arythmie?

Answer 39

1. Éviter/réduire le stress, anxiété
2. Risque d’hypotension posturale (avec plusieurs agents)
3. Se rappeler que certains antiarythmiques ont des propriétés anticholinergiques (ex. quinidine) ou sympatholytiques (ex. brétylium et bêta bloquants)
4. Hémorragies buccales et pétéchies (avec quinidine) (re. thrombocytopénie et/ou hypothrombinémie)
5. Risque d’aggraver une arythmie (avec doses excessives de lidocaine)
6. Risque d’induire une arythmie avec divers médicaments ou substances de consommation courantes (voir plus haut)

Question 40

Quels sont des exemples d’antiarythmiques qu’on peut utiliser dépendamment de l’arythmie en cause?

Answer 40

1. TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
   a) Crise aiguë : cardioversion* ou lidocaine i.v.
   b) Chronique : classe I ou III

*cardioversion : utilisation d’un choc électrique pour corriger un rythme rapide et irrégulier.

2. BATTEMENTS VENTRICULAIRES PRÉMATURÉS
   a) Crise aiguë : aucun traitement, sauf si symptômes sévères
   b) Chronique : classe II ou I
3. TACHYCARDIES VENTRICULAIRE PAROXYSTIQUES
   a) Crise aiguë : adénosine, vérapamil, propranolol
   b) Chronique : digoxine, sotalol, vérapamil, ou d’autres des classes I et III
4. FLUTTER ET FIBRILLATION AURICULAIRE
   a) Crise aiguë : cardioversion , digoxine, vérapamil, propranolol
   b) Chronique : digoxine+ quinidine ou classe I et III
5. BATTEMENTS AURICUL AIRES PRÉMATURÉS
   a) Crise aiguë : aucun traitement, sauf si symptômes sévères
   b) Chronique : quinidine ou autres de la classe I (si les symptômes justifient)