Analgésiques narcotiques Flashcards
Qu’est-ce que la douleur?
D’après l’organisation mondiale de la santé (OMS), la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ».
Par définition, elle fera donc intervenir plusieurs systèmes fonctionnels, qui auront pour but :
- de détecter la douleur,
- de transformer cette information en une information nerveuse (partie sensorielle périphérique : ex : récepteurs de la peau, viscères, …),
- de transmettre cette information (système nerveux périphérique),
- de traiter et d’intégrer cette information (système nerveux central),
- de permettre ainsi à l’organisme (être vivant) de prendre les mesures nécessaires (exemple : Un enfant touche une casserole bouillante retire sa main aussitôt).
La douleur peut être également considéré comme un processus cognitif qui fait intervenir la mémoire à des fins d’apprentissage et constitue ainsi un système de défense de l’organisme (exemple : Un enfant se brule une fois sur une casserole chaude, ne retouche plus des casseroles chaudes)
En résumé, la douleur est initialement une expérience sensorielle et émotionnelle qui fera intervenir différentes composantes. Quelles sont les modalités de la dlr?
Quels sont les différents types de dlr?
- Douleurs nociceptives (excès de nociception)
- La douleur épicritique
- La douleur protopathique
- Douleurs neuropathiques
- Douleurs mixtes
- Autres douleurs
- Douleurs psychogènes
- Douleurs idiopathiques
Qu’est-ce qu’une dlr nociceptive?
Ces douleurs sont véhiculées suite à un excès de nociception (perception de stimuli nocif) au niveau tissulaire. C’est l’activation de récepteurs, appelés nocicepteurs, suite à une atteinte tissulaire par soit un excès de pression ou l’exposition à la chaleur (ex : brûlure), à des acides (acides et piqûres d’insecte) ou l’exposition a des substances algogènes (produits de l’inflammation) qui déclenche la transmission d’une information de douleur.
On distingue deux types de douleurs nociceptives :
- La douleur épicritique
- La douleur protopathique
Qu’est-ce que la dlr épicritique?
La douleur épicritique est une douleur précise, plutôt aigue, finement localisée et provenant, en général, de la périphérie (derme).
Les nocicepteurs sont répartis au niveau du derme permettant ainsi une bonne détection et une bonne localisation de la douleur (ex : brûlures).
Qu’est-ce que la dlr protopathique?
La douleur protopathique, à l’inverse de la douleur épicritique, est caractérisée par une douleur plus profonde (fibres innervant la paroi des viscères creux, les muscles et le tissu conjonctif), sourde, diffuse et mal localisée, en raison de la faible distribution des nocicepteurs (ex : inflammation).
Qu’est-ce que la dlr neuropathique?
Les douleurs neuropathiques sont toujours associées à des lésions du système nerveux périphérique ou central : à l’origine, existe une lésion soit d’un nerf périphérique, soit d’une zone du système nerveux central, responsable d’une réduction des influx (désafférentation) qui provoquent un dysfonctionnement des mécanismes de contrôle et de transmission des messages nociceptifs.
Ces douleurs se traduiront par la présence d’un ou de plusieurs de ces symptômes :
- paresthésies (sensations anormales non douloureuses à type de fourmillements, de picotements, d’engourdissement).
- dysesthésies (sensations anormales non douloureuses ayant néanmoins une tonalité nettement désagréable).
- allodynie (douleur causée par une stimulation qui, normalement, ne produit pas de douleur). En fonction de la nature et du mode de stimulation, l’on peut distinguer une allodynie mécanique (statique ou dynamique) ou thermique (au chaud ou au froid)…
- hyperalgésie (réponse exagérée à une stimulation qui, normalement, est douloureuse)
- hyperpathie (syndrome douloureux caractérisé par une réponse exagérée à un stimulus qui est répétitif et donc le seuil est augmenté, avec fréquemment une sensation d’irradiation et de rémanence témoignant d’une véritable sommation spatiale et temporelle.
Qu’est-ce qu’une dlr mixte?
Ces douleurs impliquent une composante nociceptive et neuropathique. On retrouve ces douleurs dans des maladies complexes telles que le cancer qui peuvent envahir plusieurs tissus et mener à la fois à des lésions tissulaires et nerveuses (ex : métastases osseuses).
Qu’est-ce qu’une dlr psychogène?
Ces douleurs n’ont aucune cause somatique mais proviennent en général d’un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d’un désordre émotionnel, hypochondrie…).
L’évaluation de ces douleurs est difficile car leur description est souvent imprécise, variable et de sémiologie atypique.
Qu’est-ce qu’une dlr idiopathique?
Ces douleurs n’ont pas de causes déterminées.
Quelle est une autre façon de diviser les dlrs?
Enfin on distinguera les douleurs à durée courte, appelées douleurs aigues, à caractère de signal d’alarme, donc plutôt « protectrice », des douleurs chroniques qui s’étalent dans le temps (minimum 3 mois) et sont néfastes pour l’organisme, en raison du retentissement psychologique et social de la douleur sur la vie quotidienne.
En quoi consiste la base neurologique de la dlr?
La douleur repose sur l’existence d’un réseau nerveux caractéristique qui sera responsable de la perception de la douleur, de sa transmission au système nerveux central (SNC) responsable du traitement de l’information, puis qui, après analyse, déclenchera la réponse adaptée.
Comment se fait la perception de la dlr et par quels récepteurs se fait-elle?
La perception de la douleur se fait au niveau tissulaire par l’activation de récepteurs spécifiques qui auront pour tâche de détecter et de transformer l’information en message électrique nerveux.
On retrouvera ces récepteurs, appelés nocicepteurs, dans différents tissus et serviront à différentes fins de détection de la douleur :
- dans les tissus cutané (ex : brulures),
- musculaire strié (ex : contracture),
- musculaire lisse des viscères (ex : spasme digestif) et vaisseaux (ex : migraine),
- articulaire (entorse),
- osseux (ex : fracture).
D’un point de vue structural, les nocicepteurs ne sont pas des structures individualisées mais des terminaisons libres des fibres nerveuses sensitives et sont divisés en deux catégories.
1. Les nocicepteurs spécifiques
- Les mécanorécepteurs qui répondent aux stimulations mécaniques intenses (ex : Pression, dilatation, déformation).
- Les thermorécepteurs qui répondent aux stimulations thermiques : températures supérieures a 45ºC et inférieures à 10ºC.
- Les chémorécepteurs qui répondent à des agents chimiques. Ces récepteurs seront d’une importance particulière dans le renforcement du message douloureux suite au déclenchement de l’inflammation. En effet, l’inflammation est connue pour être responsable de la sécrétion directe de molécules sensibilisatrices (sérotonine) et algogènes :
- bradykinine,
- prostaglandines,
- histamine,
- libération d’ions intracellulaires algogènes eux-aussi (H3O+, K+).
C’est la présence de récepteurs sensibles aux produits de l’inflammation qui expliquera l’effet analgésique des anti-inflammatoires non-stéroïdiens.
2. Les nocicepteurs non-spécifiques ou polymodaux
- Répondent à divers stimuli.
Comment la perception de la dlr parvient-elle à monter au cerveau (voie ascendante et transmission) ?
L’information nerveuse sera ensuite transmise par les fibres nerveuses sensitives et des réseaux neuronaux propres. On distingue ainsi deux types de fibres sensitives :
- Les fibres sensitives myélinisées Aδ de gros diamètre à vitesse de plus rapide qui véhiculent la douleur épicritique.
- Les fibres sensitives amyéliniques de type C de petit diamètre à vitesse de conduction plus lente qui véhiculent la douleur protopathique.
La majorité des fibres sensitives atteint le système nerveux central par les racines rachidiennes postérieures, les corps cellulaires étant localisés dans les ganglions rachidiens. Au niveau de la jonction radicello-médullaire, les fibres de petit calibre occupent une position antérolatérale alors que les fibres de gros calibre sont en position dorso-médiane.
Ces fibres emprunteront, alors, des réseaux neuronaux spécifiques qui seront en charge de la transmission de la douleur au niveau du thalamo-cortical.
Qu’est-ce que la voie lemniscale (faisceau de Goll et Burdach)?
Les fibres de types Aδ myélinisées, de gros calibres, à transport rapide, entreront dans la corne postérieure de la moelle en position dorso-médiane et via les cordons postérieurs ira, via les faisceaux de GOLL et BURDACH projeter dans la le bulbe bas : dans noyaux gracile (GOLL) et cunéiforme (BURDACH) ou il fera relais.
Un deuxième neurone fera relais dans le thalamus où un troisième neurone ira projeter au niveau cortical.
Au cours de ce trajet, la voie décussera (passage de la ligne médiane de la moelle épinière pour envoyer l’information contra-latérale) au niveau du bulbe bas (jonction cervico-bulbaire).
Qu’est-ce que la voie extra-lemniscale?
Les fibres de types C amyéliniques, de petits calibres, entrent dans la corne postérieure de la moelle épinière. Elles feront relais dans la corne postérieure au niveau des cellules de la couche I (zone marginale de WALDEYER) mais surtout au niveau de la couche V.
À partir de cet endroit, les neurones de la couche I et les neurones de la couche V donnent ensuite naissance à deux faisceaux distincts :
- Faisceau néo-spino-thalamique
- Faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique
En quoi consiste le faisceau néo-spino thalamique?
Le faisceau spino-thalamique, se termine dans le thalamus latéral (noyau ventro-postéro-latéral et groupe postérieur).
Son rôle est de transmettre l’information avec ses caractères qualitatifs, quantitatifs et surtout topographiques.
En quoi consiste le faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique?
Le faisceau paléo-spino-thalamique atteint, après avoir fait relais dans la réticulée mésencéphalique, les noyaux parafasciculaires, la partie médiane du centre médian et les noyaux intralaminaires du thalamus.
Il est responsable de la composante émotionnelle et végétative de la douleur. Son rôle est de déclencher un comportement d’alarme. C’est un système qualitatif et plastique.
Une fois que l’information de dlr parvient au thalamus, que se passe-t-il?
À partir du thalamus, les neurones enverront des projections corticales extrêmement nombreuses vers différentes zones du cortex :
- le cortex somesthésique primaire caractérisé par une somatotopie précise et une représentation contro-latérale.
- le cortex somesthésique secondaire caractérisé par une somatotopie moins stricte et une représentation bilatérale.
- le cortex fronto-orbitaire, caractérisé par une représentation bilatérale recevant surtout des informations spino-thalamiques.
- le cortex frontal recevant des informations paléo-spino-thalamiques.
- le cortex limbique (noyau central de l’amygdale), recevant des informations essentiellement d’origine mésencéphalique.
Plusieurs niveaux de régulation modulent la transmission du message douloureux. On distinguera la présence de systèmes de régulation au niveau de leurs divers relais du système nerveux central (corne dorsale spinale, tronc cérébral, thalamus…). Quel est le contrôle physiologique de la dlr au niveau spinal?
1. Informations sensorielles non douloureuses
La théorie du “gate control” (« théorie du contrôle de la porte » ou « théorie du portillon ») postule que les messages tactiles véhiculés par les fibres de gros calibre (Aα et Aβ), véhiculant des messages non nociceptifs bloquent les informations nociceptives (véhiculées par les fibres Aδ et C) à leur entrée dans la moelle épinière et leur « ferment la porte » (ex : explication du pourquoi si on appuie sur un endroit douloureux on réduit la douleur ressentie).
2. Récepteurs aux endorphines
On observe également dans la corne dorsale la présence de récepteurs aux endorphines dont l’activation entraînerait une puissante inhibition de la corne dorsale.
Une partie de la modulation physiologique de la douleur s’opère via la sécrétion de molécules endogènes à propriété analgésique (anti-douleur) : les endorphimes ou endomorphines.
On distingue 3 grandes familles selon le précurseur dont ils sont issus :
- la pro-opiomélanocortine (POMC) est à l’origine de la α, β et γ-endorphine et des peptides apparentés
- la proenképhaline donne les enképhalines.
- la prodynorphine donne les dynorphines A et B.
Toutes ces molécules ont en commun une séquence de 5 acides aminés : le motif enképhaline qui possède une activité opioïde intrinsèque.
Quelles sont les différentes molécules d’endorphines?
Le contrôle physiologique de la dlr au niveau supra-spinal se divise en 3 éléments :
- Voies inhibitrices descendantes
- Niveau thalamique
- Les contrôles inhibiteurs diffus
En quoi consistent les voies inhibitrices descendantes?
Ces voies s’établissent à partir de certaines régions du tronc cérébral et en direction de l’apex de la corne dorsale. La pharmacologie des neurotransmetteurs de ces voies impliquent, entre autres, les monoamines telles que la sérotonine et la norépinéphrine.
On prendra, comme exemple, le cas de la substance périventriculaire et de la substance grise périaqueducale (située autour de l’aqueduc du mésencéphale) qui contiennent des neurones riches en récepteurs aux endorphines.
Leur activation conduit à l’activation de neurones sérotoninergiques (aminergique), situés au niveau du Raphé magnus du bulbe (région médiane du bulbe) qui projettent directement sur l’apex de la corne dorsale de la moelle épinière et augmentent les taux médullaires de sérotonine et de norépinéphrine dans la moelle.
Cette augmentation, à son tour, provoque la libération de substances opioïdes endogènes contenues dans les inter-neurones inhibiteurs de la moelle qui exercent une inhibition pré et post synaptique sur les afférences primaires de la corne dorsale par l’intermédiaire de récepteurs opioïdes spécifiques.
Comment se fait le contrôle de la dlr au niveau thalamique?
Ce niveau de régulation agit comme un filtre. Les mécanismes de contrôle à ce niveau ne sont pas clairement élucidés. Deux théories sont proposées:
- L’existence d’une “gate control” au niveau du VPL exercée par la voie lemniscale, similaire à celle de la corne dorsale.
- Le rôle du noyau réticulaire, noyau situé à la périphérie du thalamus, est évoqué. Celui-ci reçoit des collatérales des projections corticales et thalamiques et exerce un contrôle inhibiteur sur les noyaux du thalamus.
En quoi consiste les contrôles inhibiteurs diffus?
Un stimulus nociceptif activant les voies ascendantes nociceptives entraîne en retour un message secondaire descendant en direction spinale, qui provoque une diminution de l’activité des neurones nociceptifs de la moelle qui ne sont pas concernés par le stimulus initial.
Cette régulation a pour but d’augmenter le contraste rapport intensité de la stimulation/bruit de fond de la sensation douloureuse.
Quels sont les mécanismes d’action des endorphines?
Les endorphines sont des ligands naturels des récepteurs aux opiacés, et vont donc se fixer sur ces récepteurs, via leur domaine enképhaline (propriété opioïde).
Les récepteurs des opiacés sont des récepteurs métabotropes à 7 hélices transmembranaires couplés aux protéines G (Figure 5). Leur activation conduit habituellement à une hyperpolarisation du neurone sur lequel ils se trouvent (inhibition du neurone). On dénombre 3 familles de récepteurs des opiacés :
- les récepteurs μ1, μ2, μ3 (mu),
- κ1, κ2, κ3 (kappa),
- δ1, δ2 (delta).
Petit rappel; les différentes endorphines sont attirées vers quels récepteurs d’opiacé?
Les différences structurales entre tous ces peptides confèrent à ces molécules des affinités différentes pour les trois sous-types de récepteurs opioïdergiques (Figure 6).
En outre, ils sont dégradés par l’action de peptidases appelées les amino-peptidases et enképhalinases qui participera au recyclage et la régulation de l’action des opioïdes.
Quelle est la structure de la morphine?
La morphine, (de morphée dieu grec du sommeil) alcaloïde du Papaver somniferum, Papavéracée, est une amine tertiaire dérivée de la phényl-4-pipéridine est un analgésique et hypnotique. C’est le principe actif majoritairement extrait de l’opium.
Les autres agonistes opioïdes incluent les dérivés de la morphine, les dérivés de la pipéridine, et les dérivés de la diphénybutanone. Quels sont les dérivés de la morphine?
- Codéine
- Héroïne
- Oxycodone
- Pholcodine
- Pentazocine
Quelles sont les caractéristiques de la codéine?
- Très faible affinité.
- 10% est déméthylée en morphine, ce qui donne son pouvoir analgésique.
- Meilleure biodisponibilité orale que la morphine (environ 60%).
- Utilisée comme antitussif.
Quelles sont les caractéristiques de l’héroïne?
- 4 à 8 fois plus analgésique que la morphine.
- Usage toxicomane uniquement.
Quelles sont les caractéristiques de l’oxycodone?
- Dérivé oxydé de la morphine.
- 4x moins toxique que la morphine.
- Utilisée dans le cancer.
- Accoutumance (fait de s’habituer) plus lente et sevrage plus facile.
Quelles sont les caractéristiques de la pholcodine?
- Antitussif.
- Pas d’effet euphorisant.
Quelles sont les caractéristiques de la pentazocine?
- Agoniste μ partiel / agoniste κ. Son effet analgésique est lié à la stimulation des récepteurs κ.
- 4x moins active que la morphine.
- Peu d’accoutumance (peu d’effet dysleptique et induction de vomissements).
- Radical N allyl lui confère des propriétés antimorphiniques.
Quels sont les dérivés de la pipéridine?
Péthidine
Fentanyl
Phénopéridine
Quelles sont les caractéristiques de la péthidine?
- Premier analgésique de synthèse.
- 6 à 10x moins actif que la morphine.
- 3x moins toxique.
- Attention association avec IMAO (anti-dépresseur) dangereuses – coma, hypertension, hyperthermie.
Quelles sont les caractéristiques du fentanyl?
- Agoniste récepteurs μ.
- 100x fois plus actif que la morphine, nécessite antagoniste morphinique pour lever la dépression respiratoire + respirateur artificiel.
- Utilisé en post-chirurgical.
Quelles sont les caractéristiques de la phénopéridine?
- Utilisé en post-chirurgical.
- Dépression respiratoire levée par les antimorphiniques.
Quels sont les dérivés de la diphénybutanone?
- Dextromoramide
- Méthadone
Quelles sont les caractéristiques de la dextromoramide?
- Analgésique puissant et plus bref.
- Peut provoquer une hypotension orthostatique.
Quelles sont les caractéristiques de la méthadone?
- Molécule de substitution dans la cure de désintoxication de l’héroïne (accoutumance moins contraignante et débilitante).
- Induit dépression respiratoire, myosis et constipation.
Comme mentionné plus haut, il existe des agonistes partiels antagonistes. Plusieurs antagonistes morphiniques sont doués de propriétés agonistes. Ils agissent différemment sur les récepteurs μ et κ. On les dits agonistes partiels. Leurs effets analgésiques étant limités par leurs propriétés antagonistes. Quels en sont des exemples?
- Cyclazocine (Agoniste /antagoniste)
- Cyprénorphine
- Nalbuphine
- Buprénorphine
Quelles sont les caractéristiques de la nalbuphine?
- Indiquée dans les douleurs intenses de l’infarctus du myocarde, cancers, gynéco-obstétrique et douleurs postopératoires.
- Elle présente les mêmes risques que la morphine avec un plus faible effet dépresseur sur la respiration.
- Entraine un syndrôme de sevrage.
Quelles sont les caractéristiques de la buprénorphine?
- Elle passe très facilement la barrière hémato-encéphalique.
- 30x plus active que la morphine.
- Réservée aux douleurs intenses post-opératoires et néoplasiques.
- Utilisée à forte dose également dans la toxicomanie morphinique.
Quelles sont les caractéristiques de la nalorphine?
- Effet morphinique à faible dose.
- Antagonise à 0.05-0.010g IV les effets dépresseurs respiratoires, l’euphorie, l’hypothermie, les vomissements, l’analgésie, la somnolence.
Quelles sont les caractéristiques du naloxone?
- Antagoniste de la morphine le plus actif (10 à 30x plus actif que la morphine).
- Renverse rapidement la dépression respiratoire et provoque un syndrome de sevrage chez le sujet dépendant.
Quelles sont les caractéristiques du lévallorphane?
3x plus actif que la nalorphine.
Quelles sont les caractéristiques de la naltrexone?
- Préconisée comme antagoniste des morphiniques dans le cadre de la toxicomanie aux opiacés, en consolidation de la cure de sevrage.
Quels sont d’autres analgésiques centraux dont nous n’avons pas encore parlé?
On citera dans ce groupe, l’action des antidépresseurs (néfopam et tramadol) qui agiront via l’inhibition du re-captage de la sérotonine au niveau du bulbe. Cette baisse de re-captage aura pour effet de soutenir l’effet inhibiteur des voies descendantes inhibitrices en stimulant la sécrétion d’endorphines au niveau spinal.
