Les antiangineux Flashcards
Qu’est-ce que l’angine de poitrine?
Douleur thoracique sévère et oppressante qui survient lorsque le débit sanguin coronarien est inadéquat pour satisfaire les besoins en O2 du myocarde.
Elle peut survenir à l’effort (angine classique), ou au repos (angine variant), ou manifester de l’instabilité (angine instable). L’obstruction d’une artère coronarienne (re. athérosclérose ± thrombose), le vasospasme coronarien, et l’augmentation des besoins en O2 du myocarde (re. suite à une augmentation du travail cardiaque), sont les causes les plus fréquentes de l’angine.
Le débit sanguin coronarien est influencé par :
- la pression aortique,
- la compression mécanique externe (re. durant la systole),
- la fréquence et contractilité cardiaques,
- l’activité métabolique du coeur,
- et une variété de modulateurs chimiques produits localement (ex. adénosine, prostaglandines, oxyde nitrique, kinines, CO2, H+, endothéline, etc…).
Les besoins en O2 du myocarde sont déterminés principalement par:
- la pression intraventriculaire (re. degré d’étirement des fibres musculaires),
- le volume ventriculaire,
- l’épaisseur de la paroi ventriculaire,
- la fréquence et contractilité cardiaques.
Quelle est l’épidémiologie des MCAS?
- La principale cause de mortalité au Canada.
- 20 à 25% des décès: cardiopathies ischémiques chroniques.
Quels sont les principaux facteurs de risque de l’angine?
- Homme
- Femme ménopausée
- Antécédents familiaux
- Tabagisme
- Hyperlipidémie
- Hypertension
- Diabète
- Obésité abdominale
- Sédentarité
- Stress
Quels sont les sx de l’angine de poitrine?
- Douleur thoracique sévère et oppressante
- Acidose dans le tissu
- Mouvement des électrolytes
- Libération de l’adénosine, bradykinine, sérotonine et de l’histamine
- Transmise au cerveau par des fibres du SNA.
- Rétrosternale ou un peu à gauche
- Irradiation au cou, mâchoire et dos
- Rarement < 1 minute
- Rarement > 15 minutes
- Sensation d’oppression, serrement, pression ou douleur à la poitrine ou au bras gauche
- Impression d’indigestion modérée ou sévère persistante
- Douleur aiguë, semblable à une brûlure ou à des crampes
- Fréquemment accompagnée d’un haut niveau d’anxiété
Symptômes associés
- Nausée et vomissement
- Fatigue
- Transpiration abondante
- Dyspnée
Quels sont les 3 types d’angine?
1. Angine stable (d’effort, typique ou classique):
Oblitération mécanique au niveau des artères coronaires. La douleur fait suite à une ↑ de l’effort. L’angine peut être précipitée par l’exercice, le froid, le stress, les émotions.
2. Angine instable (angine pré-infarctus ou angine de repos):
Urgence médicale. La douleur ne suit pas un schéma prévisible et est plus intense que la douleur de l’angine stable. Peut résulter d’une rupture de plaque athéromateuse ou la formation de caillots.
3. Angine de Prinzmetal (angine vasospastique ou variant angina):
Douleur fait suite à un spasme réversible a/n d’une coronaire et souvent associé à une dysfonction endothéliale. Angine survenant de façon spontanée, et presqu’exclusivement au repos au petit matin. Non reliée à l’effort physique.
Quelles sont les différentes classes d’angine?
Classe I
Angine d’effort qui est habituellement précipitée par un exercice physique ou un stress émotionnel. La demande en oxygène par le myocarde est alors augmentée.
Classe II
Angine d’effort à l’exercice avec limitation légère des activités
Classe III
Limitation des activités ordinaires
Classes IV
Angine de repos: présence de douleur angineuse au repos causée par l’obstruction d’une ou de quelques artères coronaires (angine pré-infarctus).
Quelle est la physiopathologie de l’angine?
L’obstruction d’une artère coronarienne (re. athérosclérose ± thrombose), le vasospasme coronarien, et l’augmentation des besoins en O2 du myocarde (re. suite à une augmentation du travail cardiaque), sont les causes les plus fréquentes de l’angine.
Dans certains cas, elle peut être causée par une pression artérielle élevée incontrôlée, ou autres problèmes cardiaques:
- rétrécissement valvulaire (sténose aortique)
- un coeur trop gros (cardiomyopathie hypertrophique).
Pour la très grande majorité des patients: athérosclérose des artères coronaires. Contrairement aux muscles squelettiques, le muscle cardiaque ne peut pas être en déficit en oxygène. À cause de son activité continuelle, la demande en oxygène du muscle cardiaque est très élevée.
Quel est le tx général de l’angine?
L’objectif du traitement de l’angine est:
- D’améliorer le débit sanguin coronarien ⇒ chirurgie (pontage)
- De réduire la demande en oxygène par le myocarde ⇒ pharmacothérapie
Pour:
- Diminuer les symptômes
- Augmenter la tolérance à l’effort
- Diminuer les arythmies, infarctus, et l’insuffisance cardiaque
- Diminuer la mortalité
1. Modification de style de vie
- Arrêt du tabagisme
- Exercices modérés
- Régime alimentaire
- Réduire le niveau de stress
- Réduire la consommation d’alcool
2. Utilisation d’un antiplaquettaire
- Essentiel chez tout patient atteint d’une maladie coronarienne.
- Vise à prévenir la formation d’un thrombus coronaire, lequel est responsable de l’apparition d’un syndrome coronarien aigu.
- Aspirine 80 mg DIE (le plus souvent utilisé)
- Rôle positif avant et après une crise d’angine
- Réduction de la mortalité et des maladies secondaires à l’ischémie (34%)
- Autres antiplaquettaires 75 mg/j
- Clopidogrel / Plavix®
- Inhibiteurs sélectifs de la liaison de l’adénosine diphosphate aux récepteurs plaquettaires.
- Inhibition irréversible de l’agrégation plaquettaires.
- Effet maximal après 3 à 7 jours.
- Retour de la fonction plaquettaire à la normale 5 à 7 jours après l’arrêt du traitement.
- Pour les patients intolérants à l’aspirine (allergie), ceux qui ne tolèrent pas les effets gastro-intestinaux, ou lors de récidive d’accident ischémique.
- Clopidogrel / Plavix®
3. Contrôle de la PA et du bilan lipidique
- Lipitor :
- Diminue de 36 % l’incidence des infarctus
- Peut-être donné même si le cholestérol n’est pas élevé.
Quelles sont les 3 classes d’antiangineux?
On distingue 3 classes d’antiangineux :
- les nitrates (prototype : nitroglycérine),
- les bêta bloqueurs (prototype : propranolol),
- et les bloqueurs des canaux calciques (prototype : nifédipine).
Tous ces agents ont la propriété de réduire le travail du coeur et ses besoins en O2, d’où leur action antiangineuse.
Quels sont les effets des nitrates organiques (dérivés nitrates)?
1. Effets cardiovasculaires
Ces agents induisent une relaxation des muscles lisses vasculaires (veines et artères). Ils sont dépourvus d’effets sur les muscles striés, y compris le muscle cardiaque. Ils réduisent la pression artérielle, la pré-charge ventriculaire (i.e. pression auriculaire) et la post-charge ventriculaire (ou résistance vasculaire).
2. Effets sur le muscle lisse vasculaire
a) Effets directs__
- Veines > artères > artérioles
- Au niveau des veines :
L’action antiangineuse des nitrates repose principalement sur leur capacité à dilater les veines, ce qui a pour effet d’accroître la capacitance veineuse, de réduire le retour veineux et la pré-charge cardiaque, et ultimement, à réduire la pression intraventriculaire, le degré d’étirement des fibres musculaires, et les besoins en O2 du myocarde.
- Au niveau des artères :
L’action des nitrates contribue à réduire la résistance vasculaire périphérique ce qui a pour effet de réduire la PA.
D’autres effets, tels que la dilatation des artères coronariennes de l’épicarde, la correction du spasme d’une artère coronarienne, et l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, peuvent aussi, selon les types d’angine, contribuer à l’action anti-angineuse de ces agents.
b) Effets indirects
Barorécepteurs et mécanismes hormonaux:
Les effets hypotenseurs des nitrates induisent des réponses compensatoires (e.g. tachycardie, augmentation de la contractilité cardiaque, rétention d’eau et de sel), ce qui a pour effet de limiter l’hypotension induite par ces agents.
3. Autres effets
Ces agents induisent aussi une relaxation des muscles lisses des bronches, du système gastro-intestinal et du système génito-urinaire. Ces effets sont de courte durée et sont peu importants en clinique.
De plus, ces agents inhibent l’agrégation plaquettaire, et réagissent avec l’hémoglobine pour produire de la methémoglobine. Parce que la methémoglobine a peu d’affinité pour l’oxygène, de fortes doses de nitrites peuvent conduire à de l’hypoxie et à la mort cellulaire.
Cependant, il faut des doses vraiment excessives chez l’adulte pour causer un effet toxique important.
Quels sont les mécanismes d’action des dérivés nitrates?
Les nitrates produisent une relaxation des muscles lisses suite à une action directe au niveau des muscles lisses vasculaires. Les nitrates produisent leurs effets primaires par l’intermédiaire d’un métabolite appelé oxyde nitrique (NO). Les nitrates sont transformés en NO à l’intérieur des cellules endothéliale (lesquelles tapissent la paroi interne des vaisseaux sanguins).
Le NO ainsi produit diffuse dans les cellules cibles (cellules musculaires lisses) et active l’enzyme guanylyl cyclase cytosolique, une enzyme qui transforme le GTP en GMP cyclique (GMPc). Le GMPc est un second messager. Ce dernier a la propriété de déphosphoryler la myosine pour produire une relaxation de la cellule musculaire lisse.
Quelle est la pharmacocinétique des dérivés nitrate?
- Le métabolisme hépatique est très élevé.
- Biodisponibilité très faible: 10 à 20 %.
- Administration sublinguale, buccale et cutanée évite le premier passage hépatique.
L’administration sublinguael permet:
- Absorption rapide
- Concentrations plasmatiques thérapeutiques en quelques minutes (30 s)
- Effets de courte durée (15 à 30 minutes)
La voie d’administration orale est préférable lorsqu’une plus longue durée d’action est nécessaire. Les doses doivent être alors plus élevées.
Quels sont les effets secondaires des dérivés nitrés?
Effets secondaires
- Hypotension orthostatique
- Hypotension orthostatique
- ↑ contractilité cardiaque
- oedème
- Tachycardie réflexe
- Céphalées (re. dilatation de vaisseaux crâniens)
Il y a un développement de tolérance (causée en partie par les réponses compensatoires décrites) L’exposition continue aux nitrates conduit à de la tolérance au niveau des muscles lisses. La tolérance est d’autant plus forte que des préparations de longue durée d’action sont utilisées. Pour prévenir les effets de tolérance, il est conseillé d’observer une période de repos thérapeutique de 8 hres entre les applications des disques transdermiques.
Isosorbide mononitrate (Imdur®)
- Peut être utilisé par voie orale lorsqu’une plus longue durée d’action est nécessaire. Il possède une excellente biodisponibilité, sans effet de premier passage hépatique.
Comment agissent les beta-bloqueurs dans le traitement de l’angine?
Ces agents ne sont pas des vasodilatateurs. Toutefois ils sont très utiles dans le traitement de l’angine. Leurs effets systémiques nombreux et diversifiés, attribuables au bloc compétitif des récepteurs bêta adrénergiques des catécholamines, ont été l’objet d’autres cours.
Les principaux effets des bêta bloqueurs responsables de leur action antiangineuse sont la réduction:
- de la fréquence cardiaque,
- de la contractilité cardiaque,
- de la pression artérielle.
Ces effets conduisent ultimement à une réduction du travail cardiaque et des besoins en O2 du coeur. Le ralentissement de la fréquence cardiaque est associé à une réduction du temps passé en systole et à une augmentation du temps passé en diastole. Ceci contribue à accroître la perfusion coronarienne.
Par contre, ce même effet contribue à augmenter le temps de remplissage ventriculaire et la pression intraventriculaire, ce qui entraîne une augmentation des besoins en O2 du coeur. Pour minimiser l’impact négatif de ce phénomène, on utilise conjointement un bêta bloqueur et un nitrate organique. On se rappellera à cet égard que les nitrates réduisent la pression intraventriculaire en atténuant la pré-charge cardiaque.
Premier choix pour le traitement de l’angine post-infarctus et chez les patients hypertendus qui souffrent d’angine.
- Propranolol / Indéral®
- Métoprolol / Lopressor®
- Aténolol / Ténormin®
- Nadolol / Corgard®
- Pindolol/Visken®
- Acébutolol/Monitan®
Quelles sont les CI des bêta-bloqueurs?
Les bêta bloqueurs sont contre-indiqués :
- chez les asthmatiques,
- chez les sujets qui présentent une bradycardie sévère,
- un bloc auriculoventriculaire,
- une insuffisance cardiaque sévère et instable,
- des désordres similaires.
Quels sont les effets indésirables des bloqueurs calciques?
Les effets indésirables les plus importants des bloqueurs calciques sont ceux reliés directement à leur action thérapeutique:
- Dépression cardiaque et arrêt cardiaque
- Bradycardie
- Insuffisance cardiaque
- Arythmie
D’autres effets indésirables incluent:
- Sensation de chaleur
- Étourdissements
- Mal de tête
- oedème
- Nausées
