Medicaments Anticoagulants Flashcards
Phases de l’hemostase
- Hémostase primaire, Temps plaquettaire:
activation des plaquettes au contacts des surfaces sous-endothélial (amplifié par médiateurs) - Hémostase secondaire, coagulation
activation en cascade de P facteurs protéiques aboutissant à: fibrinogène -> fibrine
Facteurs de la coagulation
Fabriqués par le foie.
Vitamine K- dépendant : II (prothrombine), VII, IX et X
Médicaments existants: anticoagulants
• Héparine et dérivés (par IV ou SC):
- HNF
- HBPM «-parine»
- Fondaparinux
- AVK (Fluindione, Acénocoumarol, Warfarine)
- AOD (anticoagulant oraux direct)
Tous (sauf HBPM et Fondaparinux): 1ère intention prévention des complications thromboemboliques de FA.
- Si FANV (non-valvulaire) à risque thrombotique élevé: AOD d’emblée ou héparine suivie d’AVK
- MVTE: même chose
Actions spécifiques aux AVK: prévention long cours des thrombus ventriculaires gauches et prévention des complications TE de FA vasculaire et prothèses valvulaires
Mode d’action: HNF
A partir d’intestin de porc. IV et SC
Se lie à l’antithrombine: effet anti-IIa et anti-Xa
❗️complexe avec facteur IV: motif antigénique: formation d’Ac ➡️ thrombopénie
Mode d’action HBPM
Issues du fractionnement de HNF.
Liaison à anti-thrombine: effet anti-Xa»_space; anti-IIa
Peut s’accumuler si Insuffisance rénale: thrombopénie
Mode d’action: Fondaparinux
$ chimique
Comporte 5 sucres, site actif anti-Xa.
Moins immunogène et pas de thrombopénie
Peut s’accumuler si insuffisance rénale
Indications: héparine et dérivés
- Prévention de thrombose veineuse en milieu medical et chirurgical
- Traitement curatif MVTE
- Prévention de la coagulation du circuit extracorporelle hémodialyse
- SCA (stt Fondaparinux, en complément d’anti-agrégant pdt -48h)
- Embolies artérielles extra cérébrale (quasi exclusive HNF)
PKYN: héparine et dérivés
- HNF: métabolisme hépatique faible, élimination: captation çaire
- HBPM (SC): biodispo 100%, métabolisme hépatique faible, élimination rénale
Surveillance biologique: héparine et dérivés
Tous (sauf Fondaparinux): numération plaquettaire régulière (trhombopenie type II): Avant traitement puis 2x/semaine pdt 1 mois puis 1x/semaine jusqu’à l’arrêt
• HNF: TCA (temps de céphaline activée) 4 à 6h après 1ère dose puis ts les jours (objectif: TCA 1,5-3x témoin)
-> Activité anti-Xa (alternative si TCA pas significatif)
Situations à risque: héparine et dérivés
• Insuffisance rénale modérée (clairance créatinine [30-60])
- préférer HNF
• Femme enceinte
- Fondaparinux déconseillé (manque de données)
- Héparines passent pas barrière placentaire ➡️ choix (stt HBPM)
• Associations:
- AINS
- Aspirine
- Antipyrétiques
• Précautions
- avec anti agrégant ou thrombolytiques: majoration risque hémorragique
• Hyperkaliémie
- Association: Ciclosporine, AINS, diurétiques, IEC et sartans, sels de potassium
Effets indésirables: Héparines et dérivés
• Hémorragie
- Si hémorragie sévère sous HNF, antidote: protamine IV (agit mal sous HBPM, et pas d’antidote pour Fondaparinux)
• TIH
- Type I: précoce et sans gravité: formation d’agrégats plaquettaires
- Type II: rare, grave, plus tardive: immuno-allergique: peut s’accompagner de thrombose focales et symptômes de CIVD ➡️ arrêt traitement et remplacement par le Danaparoïde (Héparinoïde, anti Xa imptt
• Autres
- Rare: allergie, ↗️ transaminase et gamma-GT, hyperéosinophilie
- Ostéoporose: si HBPM et héparine prolongés
Contres indications: Héparine et dérivés
• Absolues:
- Insuff. rénale sévère pour HBPM et Fondaparinux
- ATCD de thrombopénie type II ou allergie à héparine
- Saignements évolutif cliniquement significatifs
- Lésion organique susceptible de saigner
- Injection intramusculaire
• Relatives:
- HTA non contrôlée
- Endocardite infectieuse aigüe
- AVC étendu à la phase aigüe
- IR légère a modéré
Modes d’actions: AVK
Cofacteur nécessaire à $ de facteurs II, VII, IX, X et inhibiteurs: protéines C et S
Souvent au moins 36h pour que AVK effet significatif
Indications: AVK
• Prévention des thromboses ventriculaires
- les seuls qui ont AMM pour cette indication au long cours
• Prévention des complications thromboemboliques de FA
• Prévention complications emboliques sur prothèse valvulaire
- seuls avec AMM pour long cours
• Traitement MVTE
PKYN: AVK
Biodisponibilité: bonne
Dégradés par foie
Élimination urines (risque d’acc. modérée si IR sévère)
Def. INR
International Normalized Ratio, dérive de taux de prothrombine et temps de Quick
INR= (TQ malade)/[(TQ témoin)^(ISI)]
ISI: indice de standardisation internationale qui dépend de thromboplastine utilisée
Normal: INR=1
Traitement chronique: INR tous les 15j ou tous les mois min.
Sources de variabilité de la réponse: AVK
- Facteurs génétiques
- Facteurs alimentaires (déconseillés)
- Riches de vit-K: choux, navets, blettes, asperges
- Modéré: tomates, salades
- Prise aigüe d’alcool: INR augmente
• Interactions médicamenteuses
- ↗️ INR: AINS, Amiodarone, Antibio, Statines, Antimycotiques azolés
- ↘️ INR: Anticonvulsivants, Résines
• Valeurs cibles de INR
- FA, prévention et traitement TV: 2-3
- Prothèse mécanique mitrale: 3-4,5
- Prothèse mécanique aortique: 3-4,5
- Relais de l’héparine par AVK
- Relais d’un AVK par héparine (pour intervention chirurgicale, arrêt AVK 5j avant, Héparine 48h après arrêt, arrêt héparine pour intervention: coag. normale)
- Surveillance a distance de l’initiation (INR au moins 1x/mois)
Hémorragie sous AVK
• Saignement non grave:
- vérifier INR + tampons hémostatiques… sinon arrêt temporaire traitement
• Saignement grave:
- Arrêt de l’anticoagulant
- Hospitalisation (surveillance clinique, groupage, numération GR, plaquettes, coag, fonction rénale)
- Remplissage par solutés macromoléculaires si Psyst. < 90 mmHg
- Correction de l’hypocoagulabilité: antidote (vit-K)
- Traitement de la lésion qui saigne si possible.
Conseils patients sous AVK
- Apports alimentaires en vit-K réguliers sans excès
- Éviter automédication et interactions médicamenteuses: paracétamol et éviter AINS
- Surveiller INR au moins 1x / mois avec carnet de surveillance
- Hémorragies minimes: INR
- Selles noires: urgence
- Effet tératogène: contraception recommandée (stérilet déconseillé)
Mode d’action: AOD
Anti-Xa directs: Rivaro, Api, Édoxaban (sans faire intervenir anti-thrombine)
Antithrombines: Dabigatran
- Effet très rapide (pas besoin de Relais)
- Risque + élevé d’acc. si IR
- Fréquence moindre d’interactions médicamenteuses et très peu alimentaire
- Absence de surveillance de la coagulation en routine
Indications: AOD
- Prévention de TV après Prothèse de hanche ou genou
- Prévention des complications TE de la FA NV
- Traitement de la MVTE
- Prévention AVC
PKYN: AOD
1/2 vie d’élimination courte: 2 prises/jours
Tous peuvent s’accumuler en cas d’IR, surtout Dabigatran.
Sources de variabilités de la réponse: AOD
• Interactions pharmacocinétiques
- api, rivaroxaban: Inducteurs CYP3A4: rifampicine, carbamazepine, phénytoïne: ↘️ [AOD]
- api, rivaroxaban: Inhibiteurs CYP3A4: antibiotique etc.: ↗️ [AOD]
- Inducteurs de P-gp: ↗️ [AOD]
• Interactions pharmacodynamiques
- Risque hémorragique: association avec anticoagulant, antiagregants
• Autres - poids <50kg - Grand age - IR ➡️ potentialisent effets AOD
Surveillance biologique: AOD
Avant début de Traitement: dosage créatininémie; clairance (formule de Cockcroft)
Pas de surveillance en routine
Ė tests (spécifiques) (vérif. observance, diagnostic surdosage, avant chirurgie): temps de thrombine dilué pour dabigatran; activité anti-Xa pour rivaroxaban et apixaban
Situations à risque: AOD
- Dabigatran: IR sévère
- > Apixaban et Rivaroxaban déconseillé dans ce cas
Contre-indications:AOD
Dabigatran: situation à risque d’hémorragie majeure + IR sévère
Grossesse et allaitement déconseillée
Effets indésirables: AOD
- Hémorragie
- plan digestif: nausées, diarrhées, dyspepsies, douleurs abdominales
- hépatique: ↗️ transaminase
- hématologique: anémie, thrombopénies
Ė antidote pour Dabigatran.
Indications spécifiques Rivaroxaban
- TVP et EP
- personnes qui ont ATCD ou SCA (possible assoc. avec AINS ou autre antiagrégants)
