Diuretiques Flashcards
Def. Pollakiurie
Augmentation du nombre des mictions
Def. Diurétiques
Médicaments qui augmentent le volume des urines de 24h
% sodium filtré et localisation
- Tubule proximal: 60%, façon active: Na+/K+ ATPase
- Anse de Henlé (stt branche ascendante): 25-30% : Na/K/2Cl
- Cortex rénal (fin de anse asc.): segment cortical de dilution (urines hypotoniques): Cotransport Na/Cl
- Tubule distal: réabsorption de Na contre K+ et H+ (influencé par aldostérone)
Médicaments existants: diurétiques
- Diurétiques thiazidiques et apparentés
- Diurétiques de l’anse -ide
- Diurétiques d’épargne potassique
- Antagonistes de l’aldosterone -one/-oate (indication dans insuffisance cardiaque évoluée (stade III, IV de NYHA)
- Diurétiques hyperkaliémiants non antagonistes de l’aldostérone
Pas d’indications en pathologie cardiovasculaire:
• Diurétiques osmotiques: Mannitol
• Inhibiteurs de l’Anhydrase carbonique: Acétazolamide
Mécanisme d’action: Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
H+ réagit avec HCO3- ➡️ H2CO3 ➡️ CO2 sous l’effet de l’anhydride carbonique
Tube contourné proximal: Na+ contre H+
Inhibiteur de l’enzyme ➡️ accumulation de acide carbonique (H2CO3) dans la lumière et limitant sécrétion d’H+ (donc reabs. de Na+)
Mécanisme d’action: diurétique de l’anse
Bloquent Na/K/2Cl au pôle luminal des ç de la branche asc. de l’anse de Henlé
Mécanisme d’action: diurétiques thiazidiques
Inhibent cotransport Na/Cl ç du segment cortical de dilution
+ (modéré) effet inhibiteur anhydrase carbonique
+ stimule réabsorption de calcium ➡️ effet anticalciurétique
Mécanisme d’action: Antagonistes de l’aldostérone
Antagoniste compétitif des récepteurs intracellulaires (minéralocorticoïdes) des ç épithéliales du tubule contourné distal + tube collecteur.
Aldostérone: stimule réabsorption par tubule distal de Na+ contre des ions H+.
[Prévention du remodelage cardiaque]
Mécanisme d’action: Diurétiques d’épargne potassique, hyperkaliémant
Bloque canal sodique de ç principale du tubule distal induit par aldostérone
Gradient transépithéliale réduit: s’oppose à la sortie du potassium
Def. Puissance
Dose nécessaire pour avoir 50% de l’effet natriurétique max
Def. Efficacité
Ampleur de l’effet maximal (effet plafond)
Plafond élevé: diurétiques de l’anse
Propriétés pharmacologiques diurétiques (3 principales classes)
- Diurétiques thiazidiques: 5-10% effet max, hypokaliémiant (et hypoCl-), ↘️ calciurèse
- Diurétiques de l’anse (high ceiling diuretics): 20-25% effet Max, hypokaliémant mais ↗️calciurèse
- Diurétiques d’épargne potassique: 1-3%, hyperkaliémant, (effet - ou ↘️ de calciurèse)
Au long terme: adaptation homéostatique: stimulation SRAA, hyper aldostéronémie secondaire
Résistance/ tolérance aux diurétiques
- diminution du débit sanguin rénal
- activation neuro-hormonale: ↗️ réabsorption tubulaire Na+ et vasoconstriction rénale
- hyper-reabsorption sur autres sites tubulaires que celle du médicament
Principales caractéristiques PKYN des diurétiques
Tous doivent être excrétés par le rein pour être dans l’urine tubulaire et accéder au site d’action (sauf Antagonistes de l’aldosterone)
- Filtration glomérulaire (réduite car fixation protéique imptte)
- Sécrétion tubulaire proximale
PKYN: Diurétiques thiazidiques
Liaison protéique imptte
Si insuffisance rénale: demi-vie allongée + élimination réduite ➡️ efficacité -
PKYN: Diurétiques de l’anse
Furosemide: biodispo ~50%; durée d’action courte (ė LP)
Élimination surtout rénale + accessoirement biliaire
Insuffisance rénale: biodispo réduite (élimination réduite): compensée en partie par élimination biliaire (qui devient prépondérante)
PKYN: Antagonistes des récepteurs de l’Aldosterone
Spironolactone: fortement métabolisé: EPP + cycle entérohépatique + liaison protéines plasmatiques
Effet prolongé: Canrénone (métabolite actif de spiro.) 1/2 vie longue
Accès à la lumière tubulaire pas nécessaire !
-> capillaires péri-tubulaires: mb basolatérale des ç tubulaires distales.
PKYN: Diurétiques hyperkaliémants non antagonistes de l’aldostérone
Délai d’action 2h
Fixation protéique limitée (50%)
Élimination sous forme inchangée: RÉNALE
-> jusqu’à 100h si insuffisant rénal (pour Amiloride)
Diurétiques où demi-vie s’allonge bcp si insuffisance rénale
Hydrochlorothiazide
Furosemide
Amiloride
➡️ paradoxalement: réduction des effets natriuretiques
Indications diurétiques
- Hypertension artérielle ➡️ Thiazidiques + diurétiques d’épargne potassique (1ère intention) [ou combinaisons fixes: thiazidiques + B-bloquants/IEC/ARA II/Aliskirène… meilleur contrôle K+]
- Insuffisance cardiaque ➡️ Diurétiques de l’anse (+ efficace et thiazidiques inefficaces si insuffisance rénale) + Antag. récepteurs de l’androstérone (antifibrosant myocardique)
- Autres
- Œdèmes et ascite au cours de cirrhose
- Œdèmes au cours des glomérulopathies
- Thiazidiques: pour hypercalciurie idiopathique compliquée de lithiase rénale
Effets indésirables diurétiques
• Hypovolémie
- Réduction volume EC par déplétion sodée aigüe
Patients âgés, faible poids… vertiges, hypotension orthostatique. Recharge sodée !
- Déplétion sodée chronique
Asthénie, vertiges, crampes, hypotension orthostatique, somnolence, désorientation, nausées, vomissements
• Hyponatrémie de dilution
+ les thiazidiques: chez patients insuffisant cardiaque, cirrhose décompensée avec synd. œdèmateux
• Dyskaliémies
- Hyperkaliémie ➡️Diurétiques d’épargne potassique
Associé à sels de potassium, AINS, Héparine
Diabète sucré
Insuffisance rénale
-> ECG: T ample et pointue, QRS allongé (risque de FV)
- Hypokaliémie
Souvent associé à alcalose métabolique
-> ECG: T plat, ondes U, QT allongé (risque torsade de pointes, FV, mort subite) - Anomalies phosphocalcique ➡️ thiazidiques: hypercalcémie (stt si hyperparathyroidie) # Diurétiques de l’anse: ↗️calciurie ➡️ lithiase calcique
- Acidose métabolique ➡️ inhibiteur de l’AC
- Hyperuricémie
Effets indésirables métaboliques: diurétiques
• Hyperglycémie (que quand déplétion potassique imptte)
• Troubles lipidiques
Sans conséquence sur morbi-mortalité CV dans l’HTA
↗️ TG et LP
Autres effets indésirables: diurétiques
- Gynécomastie -> spironolactone: effet anti-androgène + anti-aldostérone (pas observé avec éplérénone)
- Réactions d’Hypersensibilité -> anse et thiazidiques
- Ototoxicité -> FUROSÉMIDE à forte dose
Interactions médicamenteuses: Diurétiques
• Dyskaliémie
- Hypokaliémie
Laxatifs stimulants, corticothérapie, amphotéricine B, TORSADOGÈNE (Anti-A class I, III), anti-psychotique, digitaliques
- Hyperkaliémie
Bloqueurs SRAA, triméthoprime, héparine, AINS
• Hyponatrémie
- Carbamazépine, oxcarbazépine
- antidépresseurs ISRS
• Bloqueurs du SRAA
IEC, ARA II: chute brutale tension, insuffisance rénale aigüe
Si association: arrêt diurétique - introd. inh. SRAA - ré-introd. Diurétique (dose faible)
• Autres
- AINS ➡️ insuffisance rénale aigüe
- Lithium ➡️ hyper-réabsorption tubulaire de Lithium
- Aminosides ➡️ nephrotoxicité et ototoxicité
- Pdc radio ➡️ insuffisance rénale aigüe
- Metformine ➡️ acidose lactique
Grossesse et diurétiques
Déconseillés car ↘️ perfusion utéro-placentaire
Que sinsurcharge volemique aigüe
Contre indications diurétiques
• Thiazides
- Insuff. rénale sévère
- Encéphalopathie hépatique
- Hypokaliémie
• Diurétiques de l’anse
- Hypovolémie
- Déshydratation
- Insuffisance hepatocellulaire
- Insuffisance rénale
• Diurétiques d’épargne potassique
- Hyperkaliémie
- Insuffisance rénale sévère
