Diuretiques

Question 1

Def. Pollakiurie

Answer 1

Augmentation du nombre des mictions

Question 2

Def. Diurétiques

Answer 2

Médicaments qui augmentent le volume des urines de 24h

Question 3

% sodium filtré et localisation

Answer 3

• Tubule proximal: 60%, façon active: Na+/K+ ATPase
• Anse de Henlé (stt branche ascendante): 25-30% : Na/K/2Cl
• Cortex rénal (fin de anse asc.): segment cortical de dilution (urines hypotoniques): Cotransport Na/Cl
• Tubule distal: réabsorption de Na contre K+ et H+ (influencé par aldostérone)

Question 4

Médicaments existants: diurétiques

Answer 4

• Diurétiques thiazidiques et apparentés
• Diurétiques de l’anse -ide
• Diurétiques d’épargne potassique
• Antagonistes de l’aldosterone -one/-oate (indication dans insuffisance cardiaque évoluée (stade III, IV de NYHA)
• Diurétiques hyperkaliémiants non antagonistes de l’aldostérone

Pas d’indications en pathologie cardiovasculaire:
• Diurétiques osmotiques: Mannitol

• Inhibiteurs de l’Anhydrase carbonique: Acétazolamide

Question 5

Mécanisme d’action: Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Answer 5

H+ réagit avec HCO3- ➡️ H2CO3 ➡️ CO2 sous l’effet de l’anhydride carbonique

Tube contourné proximal: Na+ contre H+

Inhibiteur de l’enzyme ➡️ accumulation de acide carbonique (H2CO3) dans la lumière et limitant sécrétion d’H+ (donc reabs. de Na+)

Question 6

Mécanisme d’action: diurétique de l’anse

Answer 6

Bloquent Na/K/2Cl au pôle luminal des ç de la branche asc. de l’anse de Henlé

Question 7

Mécanisme d’action: diurétiques thiazidiques

Answer 7

Inhibent cotransport Na/Cl ç du segment cortical de dilution

+ (modéré) effet inhibiteur anhydrase carbonique

+ stimule réabsorption de calcium ➡️ effet anticalciurétique

Question 8

Mécanisme d’action: Antagonistes de l’aldostérone

Answer 8

Antagoniste compétitif des récepteurs intracellulaires (minéralocorticoïdes) des ç épithéliales du tubule contourné distal + tube collecteur.

Aldostérone: stimule réabsorption par tubule distal de Na+ contre des ions H+.

[Prévention du remodelage cardiaque]

Question 9

Mécanisme d’action: Diurétiques d’épargne potassique, hyperkaliémant

Answer 9

Bloque canal sodique de ç principale du tubule distal induit par aldostérone

Gradient transépithéliale réduit: s’oppose à la sortie du potassium

Question 10

Def. Puissance

Answer 10

Dose nécessaire pour avoir 50% de l’effet natriurétique max

Question 11

Def. Efficacité

Answer 11

Ampleur de l’effet maximal (effet plafond)

Plafond élevé: diurétiques de l’anse

Question 12

Propriétés pharmacologiques diurétiques (3 principales classes)

Answer 12

• Diurétiques thiazidiques: 5-10% effet max, hypokaliémiant (et hypoCl-), ↘️ calciurèse
• Diurétiques de l’anse (high ceiling diuretics): 20-25% effet Max, hypokaliémant mais ↗️calciurèse
• Diurétiques d’épargne potassique: 1-3%, hyperkaliémant, (effet - ou ↘️ de calciurèse)

Au long terme: adaptation homéostatique: stimulation SRAA, hyper aldostéronémie secondaire

Question 13

Résistance/ tolérance aux diurétiques

Answer 13

• diminution du débit sanguin rénal
• activation neuro-hormonale: ↗️ réabsorption tubulaire Na+ et vasoconstriction rénale
• hyper-reabsorption sur autres sites tubulaires que celle du médicament

Question 14

Principales caractéristiques PKYN des diurétiques

Answer 14

Tous doivent être excrétés par le rein pour être dans l’urine tubulaire et accéder au site d’action (sauf Antagonistes de l’aldosterone)

• Filtration glomérulaire (réduite car fixation protéique imptte)
• Sécrétion tubulaire proximale

Question 15

PKYN: Diurétiques thiazidiques

Answer 15

Liaison protéique imptte

Si insuffisance rénale: demi-vie allongée + élimination réduite ➡️ efficacité -

Question 16

PKYN: Diurétiques de l’anse

Answer 16

Furosemide: biodispo ~50%; durée d’action courte (ė LP)

Élimination surtout rénale + accessoirement biliaire

Insuffisance rénale: biodispo réduite (élimination réduite): compensée en partie par élimination biliaire (qui devient prépondérante)

Question 17

PKYN: Antagonistes des récepteurs de l’Aldosterone

Answer 17

Spironolactone: fortement métabolisé: EPP + cycle entérohépatique + liaison protéines plasmatiques
Effet prolongé: Canrénone (métabolite actif de spiro.) 1/2 vie longue

Accès à la lumière tubulaire pas nécessaire !
-> capillaires péri-tubulaires: mb basolatérale des ç tubulaires distales.

Question 18

PKYN: Diurétiques hyperkaliémants non antagonistes de l’aldostérone

Answer 18

Délai d’action 2h

Fixation protéique limitée (50%)

Élimination sous forme inchangée: RÉNALE
-> jusqu’à 100h si insuffisant rénal (pour Amiloride)

Question 19

Diurétiques où demi-vie s’allonge bcp si insuffisance rénale

Answer 19

Hydrochlorothiazide

Furosemide

Amiloride

➡️ paradoxalement: réduction des effets natriuretiques

Question 20

Indications diurétiques

Answer 20

• Hypertension artérielle ➡️ Thiazidiques + diurétiques d’épargne potassique (1ère intention) [ou combinaisons fixes: thiazidiques + B-bloquants/IEC/ARA II/Aliskirène… meilleur contrôle K+]
• Insuffisance cardiaque ➡️ Diurétiques de l’anse (+ efficace et thiazidiques inefficaces si insuffisance rénale) + Antag. récepteurs de l’androstérone (antifibrosant myocardique)
• Autres
• Œdèmes et ascite au cours de cirrhose
• Œdèmes au cours des glomérulopathies
• Thiazidiques: pour hypercalciurie idiopathique compliquée de lithiase rénale

Question 21

Effets indésirables diurétiques

Answer 21

• Hypovolémie
- Réduction volume EC par déplétion sodée aigüe
Patients âgés, faible poids… vertiges, hypotension orthostatique. Recharge sodée !

• Déplétion sodée chronique
  Asthénie, vertiges, crampes, hypotension orthostatique, somnolence, désorientation, nausées, vomissements

• Hyponatrémie de dilution
+ les thiazidiques: chez patients insuffisant cardiaque, cirrhose décompensée avec synd. œdèmateux

• Dyskaliémies
- Hyperkaliémie ➡️Diurétiques d’épargne potassique
Associé à sels de potassium, AINS, Héparine
Diabète sucré
Insuffisance rénale
-> ECG: T ample et pointue, QRS allongé (risque de FV)

• Hypokaliémie
  Souvent associé à alcalose métabolique
  -> ECG: T plat, ondes U, QT allongé (risque torsade de pointes, FV, mort subite)
• Anomalies phosphocalcique ➡️ thiazidiques: hypercalcémie (stt si hyperparathyroidie) # Diurétiques de l’anse: ↗️calciurie ➡️ lithiase calcique
• Acidose métabolique ➡️ inhibiteur de l’AC
• Hyperuricémie

Question 22

Effets indésirables métaboliques: diurétiques

Answer 22

• Hyperglycémie (que quand déplétion potassique imptte)

• Troubles lipidiques
Sans conséquence sur morbi-mortalité CV dans l’HTA
↗️ TG et LP

Question 23

Autres effets indésirables: diurétiques

Answer 23

• Gynécomastie -> spironolactone: effet anti-androgène + anti-aldostérone (pas observé avec éplérénone)
• Réactions d’Hypersensibilité -> anse et thiazidiques
• Ototoxicité -> FUROSÉMIDE à forte dose

Question 24

Interactions médicamenteuses: Diurétiques

Answer 24

• Dyskaliémie
- Hypokaliémie
Laxatifs stimulants, corticothérapie, amphotéricine B, TORSADOGÈNE (Anti-A class I, III), anti-psychotique, digitaliques

• Hyperkaliémie
  Bloqueurs SRAA, triméthoprime, héparine, AINS

• Hyponatrémie

• Carbamazépine, oxcarbazépine
• antidépresseurs ISRS

• Bloqueurs du SRAA
IEC, ARA II: chute brutale tension, insuffisance rénale aigüe
Si association: arrêt diurétique - introd. inh. SRAA - ré-introd. Diurétique (dose faible)

• Autres

• AINS ➡️ insuffisance rénale aigüe
• Lithium ➡️ hyper-réabsorption tubulaire de Lithium
• Aminosides ➡️ nephrotoxicité et ototoxicité
• Pdc radio ➡️ insuffisance rénale aigüe
• Metformine ➡️ acidose lactique

Question 25

Grossesse et diurétiques

Answer 25

Déconseillés car ↘️ perfusion utéro-placentaire

Que sinsurcharge volemique aigüe

Question 26

Contre indications diurétiques

Answer 26

• Thiazides

• Insuff. rénale sévère
• Encéphalopathie hépatique
• Hypokaliémie

• Diurétiques de l’anse

• Hypovolémie
• Déshydratation
• Insuffisance hepatocellulaire
• Insuffisance rénale

• Diurétiques d’épargne potassique

• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale sévère