MCAS Partie 2 Flashcards
Définition de l’angine stable
ischémie myocardique liée à une sténose coronarienne secondaire à une plaque athérosclérotique stable
nommer les 3 critères de l’angine
DRS
appartition à l’effort/stress
soulagement au repos
3/3 des critères d’angine = ?
angine typique
2/3 des critères d’angine=?
angine atypique
0-1/3 des critères d’angine=?
dlr non angineuse/non coronarienne
description de la dlr angineuse
- drl viscérale (pesanteur, pression, serrement–> brulement, échauffement)
- parfois dyspnée ou sensation d’anxiété plutôt que dlr
- dlr rétrosternale avec irradiation à l’épigastre, cou, machoire, dents, bras, épaues
5 caractéristiques de la douleur angineuse typique
- DRS ; serrement, pression, pesanteur, brûlement
- irradiation à l’épaule, au cou, à la mâchoire, aux dents, aux bras, à l’épigastre
- Apparition relativement prévisible
- durée de 3-15 minutes
- soulagement par le retrait du stress ou la prise de nitroglycérine
5 caractéristiques de la dlr angineuse atypique ou de la douleur non angineuse
- dlr pleurétique, vive, pulsatile. lancinante , encoups de couteau , à type de chocs électriques
- Dlr positionnelle, reproduite à la palpation, inframammaire, irradiation variable
- appartition imprévisible
- durée: allant de quelques seondes - minutes-heures-toute la journée
- réponse à la nitro variable
expliquer les 4 classes d’angine
- activités ordinaires ne causes PAS de symptômes angineux –> activité physique intenses ou prolongées
- Limitation légère des activités ordinaires –> 2 coins de rue ou >1 étage
- limitation marquée des activités ordinaires–> avant 2 coins de rue/ 1 étage
- Incapacité d’effectuer une activité physique sans symptômes / présente au repos
vrai ou faux : l’exam physique d’un malade qui a de l’angine est souvent normal
vrai
nommer des manifestations athérosclérotique
- anévrisme de l’aorte abdominale
- souffles vasculaires
- diminution des pouls périphériques
- possibles xanthomes et xanthélasma
- anémie / patho thyroïdienne
- taches nicotiniques des doigts
qu’est ce qu’on cherche l’ inspection/ palpation
- rechercher cardiomégalie (cardiomyopathie)
2. anomalie de l’apex (dyskinésie pcq IM ancien –> HVG)
qu’est ce qu’on cherche à l’auscultation?
- maladie valvulaire aortique ou autre cardiopathie obstructive
- Rég. de la valve mitrale d’origine ischémique
- HT pulmonaire assez sévère pour expliquer les DT associées à l’aug. du B2 pulmonaire et à un souffle de reg tricuspidienne
but de l’exam clinique
éliminer ou établir la co-existence d’autres patho digestives ou musculo squelettique
définition de l’angor de repos
angine survenant au repos et prolongée, habituellement, >20min
définition de l’Angine de novo
angine nouvelle de classe 3-4 CCS apparue depuis 1-2 mois
définition de l’angine crescendo
angine connue devenant vraiment plus fréquente, plus prolongée ou à un moindre effort (>1 classe CCS) pour atteindre une classe 3-4 en sévérité
nommer les composantes de l’investigation de base de l’angine stable et de l’ischémie silencieuse
- Bilan sanguin
- ECG de repos
- ECG pendant dlr (rarement possible)
- R-X pulmonaire
composantes d’un bilan sanguin
FSC glycémie à jeun profil lipidique créatinémie bilan thyroïdien si possible
nommer les 9 investigations complémentaires possibles à faire
- ECG à l’effort
- Scintigraphie myocardique
- Échocardiogramme
- Écho à l’effort
- écho avec dobutamine
- résonnance magnétique
- TDM
- PET scan
- Coronarographie
quelles sont les trouvailles possibles dans un ECG au repos ?
- normal pour la moitié des ischémiques stables
- peut révéler un ancien IM (silencieux ou symptomatique)
- Modif. transitoires du segment ST –> GRANDE VALEUR DX
quel est l’exam le plus utilisé pour le dx de la stratification du risque de l’ischémie myocardique
ECG à l’effort –> ne permet pas la classification CCS though !!!!!
nommer les 3 conditions que témoignent d’un ECG à l’effort ANORMAL
- reproduction des symptômes du sujet
- Modification significative du segment ST –> abaissement de 1mm du ST 80msec après le point J sur l’ECG–> perturbation de la repolarisation myocardique
- absence d’élévation de la pression artérielle associée à des signes d’ischémie (peut témoigner d’une disfonction du VG secondaire à une ischémie sévère)
nommer 7 contre-indications de l’ECG à l’effort
- SCA< 48h
- arythmie instable
- sténose aortique critique
- myocardite aigue
- endocardite active
- défaillance cardiaque non contrôlée
- HTA non contrôlée
nommer 6 situations où l’ECG à l’effort n’a pas de valeur diagnostique
- HVG et anomalie de la repolarisation
- prise de digitae
- Syndrome de Wolff Parkinson White
- BBG
- Rythme de pacemaker
- Anomalie imp du segment ST à l’ECG de repos (non spécifique)
valeur dx de l’ECG à l’effort
- résultat négatif n’exclut pas la présence de la maladie (sensbilité 70%)
- atteinte sévère des 3 vaisseaux coronaires ou du tronc commun peu probable si le niveau d’effort est bon + réponse physio normale
si doute clinique élevé ou limitation à l’interprétation du test ECG à l’effort , on fait quoi ?
scintigraphique ou échographique peut préciser le dx
valeur pronostic de l’ECG à l’effort –> nommer les 6 situations qui indiquent un mauvais pronostic
- Tolérance d’effort <6 mets
- angine à moins de 6 mets
- ø élévation de la pression artérielle pendant l’effort
- abaissement du segment ST de > 2 mm, à moins de 6 mets, dans >5 dérivations ou prenant plus de 5 min à se normaliser en récup
- élévation du segment ST à l’effort
- Tachycardie ventriculaire > 30 secondes ou symptomatique
scintigraphie myocardique : on injecte quoi et on obtient quoi?
injection d’isotrope (Thallium 201, MIBI)
on obtient des images de la captation myocardique qui réflètent la PERFUSION sanguine régionale
comment on analyse les scintigraphies
si une sténose coronaire est présente, la région ne sera pas autant irriguée que ses voisines–> les images de repos sont comparées aux images d’effort et permettent de distinguer les zones d’infarctus où le déficit de captation est présent tant au repos qu’à l’effort
quand est ce qu’on fait une scintigraphie myocardique ?
- après un ECG à l’effort non concluant
- si un sujet est incapable de produire un effort satisfaisant sur le tapis roulant (injection de dipyridamole nécessaire)
–> sensibilité sup à l’ECG à l’effort: 90%
qu’est ce que le dipyridamole
vasodilatateur artériolaire qui augmente le débit coronaire des régions irriguées par les vaisseaux épicardiques libres de sténose sévère
impact du persantin sur des coronaires saines
augmentation du débit sanguin
impact du persantin sur des sténose
diminution du flux sanguin en aval d’une sténose
quel est le signe d’ischémie myocardique visible à l’échocardiogramme ?
trouble de contractilité
expliquer le processus de faire une échocardiographie
on en fait une au repos et une au stress
qu’est ce qui détermine si on fait une écho cardiaque ou une scintigraphie?
selon l’expertise locale et la disponibilité des examens
3 avantages de l’écho de stress (vs scintigraphie de stress)
- Permet d’apprécier les valvulopathies, évaluer la fonction diastolique et d’établir le seuil ischémique même avec un stress pharmacologique
- coût moindre
- Technique sans risque bio
3 avantages de la scintigraphie (vs echo de stress)
- plus longue tradition
- Technique moins dépendante de l’opérateur
- Technique moins dépendante de la morphologie du sujet
Coronarographie : type d’imagerie?
invasive
utilité de la coronarographie
- -> info précise sur l’état de la lumière de l’artère coronaire
- -> permet d’orienter le choix de traitement en fonction de la nature et sévérité de la maladie
qu’est ce qui est important de savoir pour une coronarographie ?
demander la créatine pour savoir l’état des reins pour savoir cb d’iode on peut donner
par quoi on complète la coronarographie ?
qu’est ce que ca nous apporte?
par une ventriculographie qui permet d’évaluer :
- la fraction d’éjection du VG
- les anomalies de contraction segmentaire
- la présence de régurgitation de la valve mitrale
nommer les 8 indications de la coronarographie
- Angine incapacitante (niveau 3/4 CCS) malgré le tx
- Risque élevé selon l’évaluation clinique ou selon évaluation non invasive (peu importe la sévérité de l’Angine)
- angineux ayant survécu à un épisode de mort subite ou d’arythmie ventriculaire grave
- angine avec symptômes et signes d’IC
- Dx incertain chez qui les bénéfices d’un Dx certain > coûts et risques d’une coronarographie
- Investigation non invasive impossible pcq incapacité, obésité morbide ou autre maladie
- Nécessité d’un dx rigoureux (occupation professionnelle)
- Pronostic incertain après invasion non invasive
3 contre indications de la coronarographie
- comorbidité avec risques d’une coro. surpassant les bénéfices potentiels
- angine stable légère (niveau 1 ou 2 CCS) qui répond au tx médical sans évidence d’ischémie au test non invasif
- Patient réfractaire à une procédure de revascularisation
Vrai / faux : la coronarographie peut avoir des complications
vrai –> décès, complication grave genre IM , IR , Embolie systémique , autres complications genre allergie , Oedeme pulmonaire
nommer les 5 aspects du tx de l’angine stable
- identifier et traiter les maladies associées pouvant aggraver l’angine
- contrôle des facteurs de risque
- Modification du mode de vie –> approche générales et non pharmacologiques
- traitement médical
- Techniques de revascularisation myocardique par intervention coronarienne percutanée (ANGIOPLASTIE) ou pontage coronaire
quels fcateurssont à éliminier pour l’angine stable ?
ceux qui augmente la consommation d’o2/ diminuent l’apport en O2
(valvulopathie aortique, tachyarthmie, anémie, hyperthyroïdie, fièvre et infection, obésité, HTA, cocaïne)
nommer 6 facteurs de risque modifiables de l’angine
- HTA
- Tabac
- Diabète
- Dyslipidémie
- Obésité
- Sédentarité
comment on peut réduire les facteurs de risque coronariens ?
en donnant les AGENTS ANTI-PLAQUETTAIRES !!!!!!!! À TOUS LES PATIENTS CORONARIENS SAUF SI C-I
(aspirine ou clopidogrel)
IECA dans le tx de l’Angine ?
pas indiqué
b-bloquants dans le tx de l’angine
diminuent la mortalité chez les patients ayant déjà subi un IM ou souffrant d’IC
–> EFFETS PROTECTEUR CHEZ MCAS STABLE MOINS CERTAIN
Statines dans de tx de l’angine
utilisés pour traiter la dyslipidémie:
- prévient les événements coronariens
- réduit la mortalité chez les pts avec MCAS et hyperlipidémie
- ralentit la progression de la MCAS
nommer 3 approches générales non pharmacologiques
- l’enseignement
- ajuster son style de vie, tout en restant actif
- éviter les efforts trop intense
nommer les 3 classes de rx pour l’angine
- les dérivés nitrés
- les béta-bloquant
- les anticalciques
expliquer l’action anti ischémique de la nitro
vasodilatation veineuse —> réduit la tension de paroi (PRÉCHARGE) et le besoin en O2
vasodilatation des artères coronaires épicardiques et des collatérales —> contribuent à l’augmentation de l’apport en O2
–> besoin d’un intervalle d’abstinence thérapeutique pour éviter l’épuisement des groupements sulfhydriles cellulaires
–> améliorent la capacité d’effort des patients et leure effet est imp chez angine vasospatique
formes de la nitro
- vaporisateur à action très rapide mais courte
- forme orale à action prolongée
- formulation transdermique
effets secondaires des nitrates
céphalées
hypotension
syncope
bouffée de chaleur
expliquer l’action anti ischémique des bêta bloquants
- réduit la consommation d’O2 du myocarde en inhibant l’aug. de la FC et de la pression
- diminue l’aug de contractilité due à la stimulation adrénergique à l’effort
–> PREMIÈRE LIGNE DANS LE TX DE L’ANGINE
Béta-1 sélectif utile quand ?
malade pulmonaire
diabétique
maladie vasculaire périphérique
contre indications des Béta bloqueurs
- bradycardie imp
- Bloc AV
- IC aigue
- Angine vasospatique
- asthme
effets secondaires des Béta- bloqueurs
- bradycardie
- hypotension
- Bloc A-V
- IC
- Asthme
- fatigue
etc (slide 150)
expliquer l’action anti ischémique des anticalciques
- inhibe les éhanges transmembranaires du Ca2+ au niveau des cardiomyocyte et cell musc lisse —>
1. Vasodilatation avec baisse de la pression artérielle
2. diminution de la contractilité myocardique
les 3 classes d’anticalciques
- dihydropyrines
- phenylalkylamines
- benzothiazépines modifées
effets secondaires des anticalciques
- hypotension
- Bloc A-V
- Flushing
- OMI
- Céphalées
- IC
combinaison de base pour l’angine
béta bloqueur + dihydropyrine
qui recoit de le revascularisation myocardique ?
patients classes 3 /4
patients intolérants au traitement médical
patients qui ont des trouvailles suggestives d’un haut risque d’événement cardiaques (investigations non-invasive )
2 options de revascularisation myocardique ? comment on choisi?
- Angioplastie (intervention coronarienne percutannée)
- Pontage aortocoronarien
–> nombre, nature et localisation des sténoses + fonction ventriculaire gauche
quel est le talon d’achile de l’angioplastie coronarienne ?
la restenose
quels sont les 2 mécanismes qui peuvent mener à une resténose suite à une angioplastie ?
- Retour élastique de la sténose
2. Prolifération intimale des cellules musculaires lisses
qui est le plus à risque d’une resténose ?
les patients diabétiques (on va donc choisir de faire un pontage )
qu’elle est l’incidence de la resténose intra tuteur ?
25-35% des procédures avec un tuteur mécanique
quels sont les 2 types de tuteurs qui peuvent être placés dans une angioplastie ?
- mécanique
2. médicamenté
Quelle est la complication la plus importante de la thrombose d’un tuteur coronaire ? Qu’est ce qu’on fait pour prévenir cette complication ?
IM –> arrive 1% du temps
un patient qui a recu un tuteur coronaire doit avoir de l’ASA et un autre anti-plaquettaire pour 1-12 mois dépendamment du type de tuteur
quels sont les événement qui peuvent se produire dans les 24h après avoir mis un tuteur coronaire ?
une thrombose
quels sont les événement qui peuvent se produire dans les 24h-30j. après avoir mis un tuteur coronaire ?
thrombose sub-aigue
quels sont les événement qui peuvent se produire dans les 30j- 1an après avoir mis un tuteur coronaire ?
- resténose
2. thrombose tardive
quels sont les événement qui peuvent se produire > 1an après avoir mis un tuteur coronaire ?
- Resténose,
- progression MCAS
- Thrombose très tardive
principe général d’un pontage
technique cx qui consiste è court-circuiter l’artère coronaire obstruée par l’implantation d’un conduit en aval de la sténose
quelle artère est ajd utilisée le plus pour faire un pontage ?
artère mammaire
avant –> artère saphène, mais pas longue vie
4 critères en faveur d’un pontage coronaire (vs angioplastie)
- maladie des 3 vaisseaux
- dysfonction du VG
- Atteinte du tronc commun
- Maladie diffuse
5 critères en faveur d’une angioplastie (vs pontage coronaire)
- Maladie 2 vaisseaux
- Fonction VG normale
- Anatomie favorable ICP
- Age avancé
- Procédure de sauvetage
nommer les 4 indicateurs pronostiques de la MCAS stable
- âge
- fonction VG
- localisation de la sévérité des sténoses coronariennes
- sévérité de l’ischémie myocardique
nommer les 3 types d’angines qui indiques un haut taux de complications
- angine devenue de l’angine instable
- angine suivant un IM
- Angine s’associant à de l’IC
