Mastalgie

Question 1

Votre patiente de 32 ans se plaint de mastalgie bilatérale, diffuse, sous forme de lourdeur. Plusieurs jrs avant ses règles, elle a les seins élargis, sensibles et tendres. Elle n’a pas d’écoulement mamelonnaire ni de masse palpable. Elle a l’impression d’avoir les seins gonflés, tendres et sensibles avant ses règles. Elle vous demande ce qu’elle a et veut savoir quoi faire pour soulager sa dlr?

Answer 1

Mastalgie cyclique 2nd modifications hormonales + probable
Acéta +/- AINS si dlr légère à modérée
COC : diminuer dose ou changer voie administration PRN ou prendre en continu
Consommation 25g de graines de lin/ jr
Activité physique régulière

Question 2

Votre pt de 31 ans se présente pour mastalgie bilatérale et apparition de masses. À l’E/P, vous observez des masses multiples, surtout au QSE, souples, mobiles et de moins de 1cm. Nommez les diagnostics les plus probables?

Answer 2

maladie fibrokystique des seins
Kyste bénin
Masse maligne?

Question 3

Faites l’HMA de la mastalgie

Answer 3

P Circonstance de début de la dlr, lien avec les menstruations
Circonstance de découverte de la masse
Trauma, abus sexuel? Jogging?
Écoulement mammaire provoqué par stimulation (sexuelle, allaitement, jogging), ou prise drogues. Grossesse?
A tenté quelque chose pour soulager?
Q 0/10
S/f de lourdeur (hormonal), brulement/aigue/vive (noncyclique)
Si écoulement : séreux, muqueux, laiteux, sanglant, purulent, séro-sang.
R Diffuse ou focale, uni ou bilatérale
Emplacement précis, partie du sein
Irradie aisselle, partie médiane bras (cyclique)
S Aménorrhée, nausées matinales, ↑ vol abdo, leucorrhée,
Masse au sein associée à la dlr? 1 ou plusieurs? Écoulement, Δ peau, œdème, lymphœdème
Rash, éruption zona
Sudation nocturne, perte de poids inexpliquée, fatigue imp,
T Depuis quand, évolution
Variabilité ds le temps, récurrence et lien avec cycle menstruel, cyclique ou non cyclique
UIV Impact sur AVQ, travail, sommeil
Stress, anxiété, dépression face à la mastalgie ou bosse au sein

Question 4

Quels ATCD/MX/HDV sont à rechercher à l’anamnèse d’une mastalgie?

Answer 4

 Âge : FR, investig, CAT diffère selon âge
 Hx de reproduction, GPA, Âge au 1er enfant, Allait?
 ATCD perso : implants, FR fibroadénome, cancer, radiotx ≤ 30 ans, biopsie sein, infertilité, HTA, dépression
 Hyperprolactinémie : IRC, ꙋ, tr hép, tr T4
 ATCD familiaux : cancer sein, maladies bénignes sein, degré parenté ass ( 1er mère, sœur, fille), porteur gènes BRCA1-2
 Mx : hormonotx, COC, antidépresseurs, benzo, antiHTA, digitaline, ATB, bloqueurs réc dopamine (maxeran), Prod naturels
 Environnement/habitudes de vie : tabac, caféine, ROH, obésité, marijuana ou héroine
 Mammographies antérieures, comparer
 Statut hormonal : DDM, Durée et régularité du cycle, Préménopause,
 FR mastalgie : gros seins, brassière mal ajustée, Mx
 Facteurs pouvant ê ass : âge, stress, caféine, tabac, allaitement, cancer
 FR cancer : F ≥ 50 ans, ATCD fam, ATCD perso cancer sein/gynéco/thyr/ colon ou masse bénigne, présence gène BRCA1-2,

Question 5

Quels sont les redflags de la mastalgie?

Answer 5

 Masse fixée à la peau ou paroi thoracique
 Masse dure, pierreuse et irrégulière
 Capiton cutané
 Ganglions axillaires volumineux ou fixés
 Écoulement mamelonnaire sanglant ou spontané
 Peau épaissie, érythémateuse, peau orange = œdème SC
 Écoulement mamelonnaire ou masse chez homme
 Écoulement spontané, ≥ 40 ans, unilat, sanglant, masse palpable
 ≥ 2 ATCD familiaux 2e degré, penser cancer! Ou ATCD 1er degré.  Signes infection : rougeur, chaleur, dlr, œdème, fièvre
 Symptômes B
 Lésion unique, dure, non-mobile, ≥ 2cm
 Induration qui évolue rapidement, dlr localisée/constante/unilat/intense, peau orange, chaleur = cancer

Question 6

Faites un examen physique de la mastalgie?

Answer 6

ÉG Poids, taille et IMC (perte poids, obésité)
Température
Ganglion Chaine ganglionnaire cervicale et axillaire : Ganglion > 1cm douloureux = signe d’infection
Ganglion > 2cm, immobile, de novo = signal d’alarme
Porter attention à l’extrémité axillaire de la glande mammaire site fréquent du cancer
Cardio Auscultation cardiaque : souffle?
Prise TA : HTA? Mal cardiovasc en lien avec FR
Pulm Bruits aN si tabagisme
Abdo HSM? Souffles ?
Gynéco PAPtest : cellules anormales?
Dlr palpation ovaires, utérus
Seins Inspection : Ulcères, Δ a/n couleur peau, peau d’orange
Signes d’inflammation : rougeur, œdème, écoulement.
Mamelon : Inversion, excroissance, rétraction, déformation, écoulement unilatéral de type aqueux, séreux ou séro-sanguignolent.
Palpation (assis N, face, bras surélevé, après bras sur hche, puis en forçant puis penché vers avant. En étoile ou escargot, 3 doigts, 3min/sein) : Dlr, taille, contour et localisation de la masse, induration de la peau environnante. Asymétrie, immobilité, unilatéralité de la masse, écoul. Porter attention QSE; site fréquent cancer
Signe inflammation chaleur
Trans illumination masse

Question 7

Décrivez les mastalgies cycliques des non-cycliques?

Answer 7

Cycliques :
Dlr se manifeste vers la phase lutéale du cycle menstruel, associée aux cycles ovulatoires, + courant chez F en préménopause, dlr + svt bilat, + svt décrite comme vive, fulgurante, coup poignard ou lourdeur, dlr, sensibilité profonde, sensation pulsatile

Non-cyclique :
Pas associé aux cycles menstruels, dlr plutôt bien localisée, sous aréolaire ou médiale, parfois bilatéral, dlr svt lourde, intense, brulure, traction, coup poignard, pincement

Question 8

Quand désirez-vous faire un examen d’imagerie pour une femme avec masse au sein en fonction de son âge?

Answer 8

Moins 30 ans : si persistance masse + 2 cycles menstruels ou si haut risque de cancer du sein
30-39 ans : mammo 1er puis selon résultat faire écho
40+ mammo et écho conjoint ou l’intérieur de 6 mois +/- biopsie si + 50 ans lors de l’écho

Question 9

Quels sont les FR et les S/S de la maladie fibrokystique des seins?

Answer 9

FR : stimulation répétée par œstrogènes/progestérone, ménarche précoce, 1er enfant ≥ 20-30 ans, nullipare.

S/S : dlr/sensibilité diffuse, s/f enflure, lourdeur, bilatérale, apparait durant la phase lutéale et ↓ au cours menstruations. Masses multiples/régions bosselées sur seins, rondes, mobile, souple ou fluctuante, parfois caoutchouteuse et tendue, habituellement chez femme non ménopausée, durant phase lutéale, fluctuation taille rapide, transitoire, cause mastalgie transitoire. Si kystes multiples, svt ds les 2 QSE. Lumière passe à travers à la transillumination. P-ê écoulement vert, séreux ou blanc. Sympt peuvent varier, asympto, masses cycliques apparait/disparait, mastalgie aussi.

Question 10

Quels sont les tx de la maladie fibrokystique des seins?

Answer 10

Investiguer comme masse mammaire (écho, si semble kystique : ponction fine aiguille (si diparait complètement = kyste, si semble tuméfaction solide : mammographie +/- biopsie par imagerie)
Acéta, AINS si dlr légère-modérée. Si sévère : Danazol (tableau ci bas) COC
Brassières de sport ou bon support pour ↓ trauma et dlr.
Vit E ou B6, huile onagre p-ê efficace
Revoir après 4-8 sem (OU 4 mois??), si kyste n’est plus palpable = était bénin
Si récidive, réaspirer et analyse cytologique. 3e récurrence = biopsie nécessaire.

Question 11

Une patiente se présente pour mastalgie. Nommez tous vos diagnostics différentiels.

Answer 11

a) Mastalgies cycliques :
i) Mastalgie cyclique
ii) Maladie fibrokystique des seins
b) Mastalgies non cycliques
i) Mastite
ii) Abcès du sein
iii) Néoplasie inflammatoire du sein
iv) Ectasie canalaire
v) Mastalgie d’origine médicamenteuse
vi) Causes non pathologiques de mastalgie (diète, tabac, grossesse, etc.)
c) Mastalgie d’origine extra-mammaire (musculo-squelettique (ex chostochodrite, dlr grand pectoral ou ligaments Cooper, trauma), abdominale (hernie hiatale, probl vésicule biliaire, zona), cardiaque (angine, DRS atypique))

Question 12

Votre pte a une mastalgie avec une dlr aux côtes. Quels examens faites-vous pour éliminer ou confirmer les causes musculo-squelettique possible de mastalgie?

Answer 12

Demander de contracter le grand pectoral en mettant mains sur crêtes illiaques et appuyer fort, pour poser dx si dlr.
Dlr palpation jonction costochondrale ou sternochondrales 2-3e côte
Inspection visuelle pour trauma

Question 13

Quelles sont les principales causes et pathogènes de mastites?

Answer 13

Allaitement (obstruction canal galactophore), Post-partum, trauma pénétrant, chx mammaire, Db, immunosuppression, Piqure insecte, coup soleil, allergie
staph Aureus, E. Coli, candida

Question 14

Quels sont les S/S de la mastite ?

Answer 14

Forte dlr, début soudain
Érythème, chaleur, œdème localisé, tuméfaction, écoulement purulent.
+ svt unilatéral, mais peut-être bilat.
P-ê accompagné abcès.
Fièvre, frissons, malaise généralisé. tachycardie.

Question 15

Quel est le traitement de la mastite chez la femme allaitante?

Answer 15

Gestion dlr car nuit réflexe éjection : acéta, ibu.
Tx infection (cloxa, céphalexine : Keflex 500 mg PO QID X 10-14 jrs)
Repos lit, hydratation, alimentation adéquate, poursuite allaitement, orienter nez bb vers zone atteinte, compresse chaude avant/froide après, extraction manuelle après tétée pr bien vider seins, changer position allait.
Consultante allaitement PRN
Si Ꝋ amélioration S/S et disparition fièvre après 24-48h ATB.

Question 16

Votre patiente atteint de mastite revient vous voir 2 jrs plus tard parce qu’elle a une masse qui est apparue sur son sein. Vous soupçonnez un abcès. Que recherchez-vous à l’examen physique?

Answer 16

Masse mal définie (collection de pus), palpable, écoulement pus par mamelon possible, érythème, chaleur. Habituellement à ≥ 5 cm de l’auréole. Touche ¼ sein. Consistance fluctuante.
Lymphadénopathie
Fièvre, signes infection généralisé

Question 17

Quels sont les tx d’un abcès au sein ?

Answer 17

Incision + drainage + culture si abcès isolé et absence infection systémique
ATB si étendu, signes infections systémique ou cellulite, comorbidité nécessite tx agressif.
Tx si Ꝋ résistance ATB. Cephalexine 250-500mg PO q6h X 5 jrs ou Cloxacilline dose idem.
E2 : hypersensibilité, N/V/D.
TMP/SMX X 7 jrs post incision ↓ récidive abcès ds zone prévalence ↑ SARM

Question 18

Une femme africaine de 30 ans consulte pour dlr sous forme de brulure au sein droit, il est complètement gonflé, rouge, chaud, plus gros que le sein drt. Vous notez un écoulement sanglant à la pression du mamelon avec une légère inversion et peau d’orange. Elle n’a pas de fièvre, mais a des ADNP axillaires et un début de lymphoedème au BD. Que soupçonnez-vous et que faites vous?

Answer 18

Néoplasie inflammatoire

Réf md partenaire pour référence STAT spécialité

Question 19

Vous suivez Louise, 55 ans, ménopausée, qui consulte pour une mastalgie généralisée, avec une rétraction du mamelon et un écoulement sérosanglant et parfois multicolore (verd-brun) depuis 3 jours. Que soupçonnez-vous et que lui recommandez-vous?

Answer 19

Ectasie canalaire (ou galactophorique)
Acéta/AINS
Écho/mammo
Compresses tièdes sur mamelon
Disparait d’elle même 
Soutien-gorge maintien avec coussinet pour absorber écoulement

Question 20

Quels médicaments sont associés à une mastalgie d’origine médicamenteuse?

Answer 20

Mx qui peuvent provoquer une sécrétion de prolactine tels que les contraceptifs oraux, les médicaments antihypertenseurs (p. ex., méthyldopa, réserpine, vérapamil), les anti-H2 (p. ex., cimétidine, ranitidine), dompéridone, les opiacés et les inhibiteurs de la dopamine D2 (p. ex., de nombreux médicaments psychotropes, dont les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques)
Aussi : hormonothérapie ou COC
ISRS, venlafaxine, mirtarzapinem haldol
Spironolactone, digoxine
métronidazole
Méthadone