Manejo do paciente grave

Question 1

Indicativos de paciente grave

Answer 1

Alteração no nível de consciência: queda de 2 pontos na ECG
Alterações de sinais vitais: FR , FC, SAT, PA, TEC
Sinais/sintomas de gravidade: precordialgia, febre+neutropenia, obstrução de via aérea, alterações neurológicas, intoxicações, sangramentos, dor intensa

Question 2

Avaliação inicial

Answer 2

1° chamar ajuda
2° checar pulso → se presente
3° MOV + HGT
4° anamnese e exame físico objetivo (geral, neuro, cardiovascular, respiratório, abdome, mmii)

Question 3

Três grandes síndromes do paciente grave

Answer 3

Choque
Insuficiência respiratória aguda
Rebaixamento do nível de consciência

Question 4

Achados do Choque

Answer 4

Choque = baixa perfusão tecidual = TEC > 3 seg, extremidades frias

Neuro: RNC, delírio
ACV: hipotensão, taquicardia, acidosose metabólica com lactatemia
AR: insuficiência respiratória
ABD: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa), íleo paralítico, oligúria, IRA
Hematológico: CIVD

Ins. cardíaca: FC ↑, PA ↓, estase jugular, B3 → sempre descartar SCA
Cronotropismo: bradiarritmias, taquiarritimias

Question 5

Tipos de choque

Answer 5

Hipovolêmico
Distributivo
Cardiogênico
Obstrutivo

Question 5

Tipos de Insuficiência respiratória

Answer 5

Tipo 1 (hipoxêmica): paO2 < 60 mmHg
Tipo 2 (hipercápnica): paCO2 > 50 e pH < 7,3

Question 6

Causas de Ventilação

Answer 6

Defeito central -distúrbios metabólicos graves, lesões cerebrais (bulbo), intoxicação por opioide

Defeito de musculatura respiratória: fadiga muscular

Question 7

Progressão do uso da musculatura acessória

Answer 7

Fadiga de diafragma → tiragem subcostal e intercostal → tiragem de fúrcula → batimento de asa nasal → respiração paradoxal abdominal → parada respitatória

Question 8

Causas de aumento do trabalho da musculatura acessória

Answer 8

Diminuição da complacência muscular: pneumonias extensas, SDRA, fibrose pulmonar, EAP

Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose metabólica

Dificuldade para gerar gradiente de pressão: auto-PEEP (broncoespasmo grave)

Diminuição da força muscular: desnutrição, doenças crônicas, ventilação mecânica prolongada, senilidade

Question 9

Gradiente alvéolo-arterial: o que é e como calcular

Answer 9

Diferencia se hipoxemia é decorrente da diminuição da ventilação alveolar ou da oxigenação do sangue.

G (A-a) = 130 - (paO² + paCO²)

< 20 (normal) → hipoxemia com pressão alveolar normal de O² → decorrente exclusivamente de hipoventilação
> 20 → há defeito no processo de oxigenação (pode ser inclusive de hipoventilação)

Question 10

Conduta inicial diante do paciente com Insuficiência Respiratória

Answer 10

Monitorização multiparamétrica
IOT se: ECG < 9 | instabilidade hemodinâmica | risco de PCR
Toracocentese de alívio se suspeita de pneumotórax hipertensivo

Question 11

Drogas de IOT sequência rápida

Answer 11

Fentanil: 2-3 mcg/kg em 1-2 min (2-3ml sem diluição ou 6ml + 4ml abd fazer 1ml/10kg) - faz hipotensão, iniciar nora antes se PA limítrofe

Etomidato: 0,15-0,3 mg/kg (7ml a 01 amp ou 10ml + 10ml abd fazer 3ml/10kg)
Quetamina 2mg/kg (4ml + 3ml ABD fazer 1ml/10kg)

Succinilcolina: 1,5 mg/kg (100mg em 10ml de ABD e fazer toda diluição ou diluir pó em 10ml ABD fazer 1ml/10kg)
Rocurônio 0,6-1,2mg/kg

Evitar succinil em pacientes com suspeita de obstrução de vias aéreas, hipercalemia ou miopatia

Pós-IOT:
- fentanil 2 amp + SF 0,9% 80ml em BIC
- midazolam 3 amp + SF 0,9% 120ml em BIC

S/n:
Pancuronio 1 amp + SF 0,9% 90ml em BIC
Precedex 1 amp (200mcg/2ml) + SF 0,9% 48ml = 4mcg/ml fazer 1-3,5ml/20kg/h - bom para desmame