Manejo Del Shock Flashcards
Signos de alarma
Taquicardia
Pulsos periféricos débiles o no palpables
Pulsos centrales débiles
Reducción de la presión diferencial
Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado
Menor nivel de conciencia
Hipotensión (signo tardío)
Objetivos del manejo de shock
-Optimizar contenido de O2: mascarilla reservorio al 100%, mejorar V/Q con VMI O VMNI, Transfundir si es necesario
-Mejorar volumen y distribución del Gc: líquidos y vasopresores
-Reducir demanda de O2: reducir esfuerzo respiratorio, dolor y ansiedad y fiebre
-Corregir alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipoglicemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica
Anular causa de shock:
Evitar bicarbonato de sodio en
CAD
Manejo general del shock pasos
Posicionamiento
Oxigenación ventilación
Establecer acceso iv
Reanimar líquidos
Monitorización
Realizar evaluaciones frecuentes
Obtener pruebas de laboratorio
Administrar medicación
Consultar especialistas
Posición
Estable: Más cómoda
Inestable: Supino si no afecta respiración
Oxigenación ventilación vía aérea
Suministro oxígeno alto flujo
Vmi si ventilación no efectiva
Ventilación con presión positiva
Transfundir si necesario
Acceso vascular
Vía periférica o io
Central si periférico no se puede
Reanimación con líquidos
Bolo cristaloide isotónico 5-20 minutos
Shock séptico: 10-20 ml/kg
Otras etiologías: 20 ml/kg
Shock hipovolemico o hipotenso: en 5-10 min
Shock cardiogenico: 5-10 ml/kg en 10-20 min
Revaluar y repetir según
Monitorización
SatO2 94% o más a aire amb
Fc adecuada para edad y clínica
Pulsos más fuertes
Llenado a 2 s
Color normal y extremidades calientes
TA normal para edad
Estado mental mejor
Diuresis lactantes 1.5-2 ml/kg/hr
Niños mayores 1 ml/kg/hr
Monitorización invasiva
Cvc y arterial
Disminución Lactato
Disminución déficit de base
ScvO2 superior al 70%
Glucosa como se comporta en estres
En lactantes disminuye
En los demás aumenta
Etiología posible de hiperpotasemia
Acidosis
Insuficiencia suprarrenal
Causas de hiperlactatemia
Hipoxia tisular
Mayor producción de glucosa (gluconeogénesis)
Reducción del metabolismo (insuficiencia hepática, metabolopatía, tóxicos)
Anión gap
[Na-Cl ] + [HCO3]
Normal 8-12 meq/l
Aumento: MUDPILES
M—> metanol
U—> uremia
D—> Diabetic ketoacidosis
P—> paracetamol/paraldehido
I—> iron, isoniacida, inborn errors
L—> lactic acidosis
E—> etanol, etilenglicol
S—> salicilatos, aas
C —> monóxido de carbono, congenital heart failure
A —> aminoglucósidos,
T—> teofilina, tolueno
Scvo2
Baja; bajo gasto cardiaco o mucha utilización
Alta: mala distribución del flujo o disminución de utilización
Vasopresores indicaciones
Shock pedistea pesar de reanimación con líquidos para optimizar precarga
Shock cardiogenico: inmediatamente iniciar si hipotenso
Si normotenso: vasodilatador para aumentar GC y perfusión tisular
Inotrópicos
Adrenalina
Dobutamina
Dopamina
Aumentar contractilidad y frecuencia cardiaca
Inodilatadores inh fosfodiesterasa
Milrinona
Reducir RVS, mejorar flujo de coronaria
Mejorar contractilidad
Mejorar relajación diastólica
Vasodilatadores
Nitroglicerina y nutroprusiato
Reducir RVS y tono venoso
Vasopresores
Adrenalina >0.1 mcg/kg/min
Noradrenalina
Dopamina >10 mcg/kg/min
Vasopressina
Aumentan rvs
Aumentan contractilidad excepto vasopresina
Vasopresor que no aumenta contractilidad miocardica
Vasopresina
Labs que pedir
By
Glucosa
Potasio
Calcio
Lactato
Gaso
Svco2
Administrar líquidos
Clave en shock distributivo y hipovolemico
No tanto en cardiogenico u obstructivo
Isotonic o ringer lactato
Coloides no tan recomendadas, sisteticos pueden causar coagulopatías
But 20-40 ml/kg límite
Líquidos en shock séptico con hipotensión
10-20 ml/kg por bolo en 5-20 min
60 ml/kg en la primera hora
200 ml/kg o más en primeras 8 hrs
Líquidos en shock cardiogenico
Bolos 5-10 ml/kg en 10-20 minutos y revisar y reevaluar
Estertores, peor estado respiratorio, hepatomegalia, hacer us
Líquidos en CAD
Estable: Bolo inicial cristaloides de 10-20 ml/lg x 1-2 hrs o sea MÁS TIEMPO
Hipotenso: según shock, misma posología (en 10-20 min)
Líquidos en niños que ingirieron bcc o bloqueadores beta
Disfunción miocardica y no toleran volumen rápido
5-10 ml/ kg en 5-20 min
Líquidos en shock hipovolemico
20 ml/kg 5-20 min o menos según sea el caso
Cómo administrar líquidos rápido
Catéter iv lo más grande posible si se puede 2
Llave de 3 vías
Con jeringa de 30-60 ml inyectar
Usar IO si iv no se puede
BOMBAS DE INFUSIÓN NO SON SEDIENTAMENTE RÁPIDAS (999 ml/hr max)
Indicaciones para administrar hemoderivados
Perfusión inadecuada a pesar de 2-3 bolos de 20 ml/kg
Administrar 10 ml/lg de glóbulos rojos
-sometida a pruebas cruzadas
-especifica por grupo
-grupo O(-) niñas y O(+) o O(-) si niños
Usar sin cruzar si es urgente inmediatamente
Complicaciones por administración rápida de hemoderivados
Hipotermia: puede afectar metabolismo del citrato
Hipocalcemia ionizada: por eliminación inadecuada de citratos
Disfunción miocardica
Solución: SI ES POSIBLE CALENTAR
Glucosa
Hipoglucemia
Hiperglucemia: por cortisol
Hipoglucemia
Neonatos: <40 mg/dl
Lactantes/niños/adolescentes: <60 mg/dl
Mala perfusion
Sudoración
Taquicardia
Hipotermia
Irritabilidad o letargo
Hipotensión
Tratamiento hipoglucemia
Asintomático y estado mental normal: vis oral con jugos
Muy baja y sintomas: 0.5-1 g/kg de glucosa iv al 25% (2-4 ml/kg)
Glucosa iv al 10% (5-10 ml/kg)
Manejo shock hipovolemico
Identificar tipo de pérdida de volumen (hemorrágico o no)
Reponer volumen
Prevenir y reponer pérdida continuada (hemorragia/diarrea)
Corregir alteraciones metabólicas
Manejo shock hipovolemico : determinar reanimación líquidos
Depende de grado de depleción, tipo de perdida (sangre, líquido con electrolitos o líquido con proteínas)
Evaluar lágrimas, ojos hundidos, turgencia cutánea, signos vitales, diuresis, EM
Deshidratación
Pérdida de agua con distintas pérdidas de electrolitos que provoca estado hiper, iso o hipotonico
Deshidratación clínicamente significativa valores
5% del peso corporal o 50 ml/ kg de déficit
Shock hipovolemico no hemorrágico
Gastrointestinal, urinario o capilar por quemaduras
Shock si pedia de 50-100 ml/kg
Gravedad de deshidratación
Leve: lactante 5% (50 ml/kg), adolescente 3% (30 ml/kg) mucosas secas, oliguria
Moderada: lactante 10% (100 ml/kg) adolescentes 5-6% (50-60 ml/kg) turgencia disminuida, fontanela hundida, oliguria marcada, taquicardia, hiperpnea
Grave: lactante 15% (150 ml/kg), adolescentes 7-9% (70-90) taquicardia marcada, pulsos débiles, reducción ta, fr sumada, anuria, hipotensión
Manejo shock hipovolemico no hemorrágico
Bolo 20 ml/kg 3 bolos
Si no mejora
Subestimado
Hemorragia oculta
Ideal inicial de etiología de shock errónea cambiar líquido por coloide o sangre su déficit de albúmina
Shock hipovolemico hemorrágico clasificación
Leve: <30% (25 ml/kg) taquicardia, pulsos debiles, tas normal (80-90+2 x edad) ta diferencial normal, irritable, piel fría, llenado prolongado, diuresis baja
Moderada: 30-45% taquicardia, pulsos debiles, , TAS baja a normal (70-80 +2 x edad en niños), reducción TA diferencial, letárgico, cianotico, llenado capilar mas prolongado, diuresis minima
Grave: >45% taquicardia seguida por bradicardia, pulsos muy debiles o ausentes, hipotenso (<70 +2 x edad en años) reducción ta diferencial, comatoso, piel palida y fría, anuria
Volumen sanguíneo total en niño
75-80 ml/kg
Manejo shock hipovolemico hemorrágico
20 ml/kg 3 bolos para pérdida de 25%
Para reponer 1 ml de sangre pérdida es necesario 3 ml de cristaloides
Si no mejora tras 60 ml/kg (3bolos) o anemia desde el principio transfundir pero también plasma y plaquetas para prevenir coágulopatía
10 ml/ kg de gr o sangre completa 20 ml/kg calentada
Vasopresores si hipotensión o moribundos
Cuando administrar bicarbonato para acidosis
Si se debe a pérdida de el por gastrointestinal o renal ( sin anión gap)
Shock hipovolemico otras consideraciones
Identifique hemorragia externa y tratar con presión directa y reponer
Labs bh gpo y rh gado electrolitos glucosa calcio ionizado (2.1-4.8 meq/l) Lactato
Dx por imagen
Manejo del shock séptico
1- identificar shock séptico
2. Primeros 10-15 minutos: Estabilización inicial: minutos ABC, monitoreo, acceso IV y bolos 10-20 ml/kg (10 si cardiopatía o neonato)
3- Primera hora: obtener muestras de sangre p/cultivo y labs, administrar antibióticos y cuidar signos de sobrecarga como estertores, hepatomegalia o SDR
4- shock persiste? Consultar experto e iniciar aminas, comprobsr todo, si sigue mal —> hidrocortisona
Si te llega un niño chocado y no tienes vmi ni inotrópicos, como manejas líquidos
Con mucha precaución jiji 5-10 ml/kg 10-20 min
Cual vasopresor preferís
Bajo GC, disfunción miocardica—> ADRENALINA
Shock séptico con RVS baja—> NOREPINEFRINA
continúa hipotenso—> VASOPRESINA
Seguir con bolos si es necesario
Cuidados intensivos en shock séptico
Presión intraarterial y venosa central
Fc, ta, perfusión, svco2
Analizar labs
Continuar vasopresores
Seguir administrando bolos
Considerar hidrocortisona
Corrección insuficiencia suprarrenal
Shock refractario a líquidos, vasopresores
Riesgo de insuficiencia suprarrenal—> antecedentes de uso de esteroides
Bolo de hidrocortisona 1-2 mg/kg vía IV
Criterios de valoración terapéutica para dosificar vasopresores
Mejoría lactato
FC normal
TA adecuada
Perfusión y pulsos distales adecuados con llenado capilar de 2 segundos o menos
Nivel de consciencia mejorado/capacidad de respuesta
Diuresis adecuada
Manejo de shock anafiláctico
Corregir cardiopulmonar y frenar tormenta alérgica
ABCD
ADRENALINA IM o autoinyector
Repetir dosis si necesario 10-15 seg después <0.05 mcg/kg/min
Líquidos cristaloides
Salbutamol
Complementarios:
antihistamínicos H1 (difenhidramina) H2 (famotidina)
Corticoesteroides (metilprednisolona o equiv)
Manejo shock Neurogenico
Hipotensión + bradicardia + hipotermia
Respuesta mínima a líquidos
TaD baja con aumento Ta diferencial
Usar vasopresores (nore)
Manejo shock cardiogenico
Administrar líquidos lentamente 5-10 ml/kg/ 10-20 minutos
Optimizar eyección ventricular=minimizar requerimiento metabólico
REDUCIR POSCARGA —> no inotrópico porque incrementa demanda O2 miocárdico
Ecott, ekg, rx T
Labs (bh, gaso, svco2, enzimas cardiacas) ecmo
Motorizar con línea arterial, cvc para monitoreo presión venosa central y ScvO2
Medicamentos en shock cardiogenico
Reducir precarga, mejorar contractilidad
Reducir requerimiento metabólico: antipiréticos, analgesia y sedación, VMI
Diuréticos: si edema pulmonar o congestión venosa sistémica
Vasodilatadores
Inodilatadores (levosimendán)
Inhibidores fosfodiesterasa: milrinona
Asistencia circulatoria mecánica extracorpóreo (miocarditis aguda fulminante)
Manejo del shock obstructivo; tamponade cardiaco
Acumulación de líquidos, sangre o aire en pericardio, limita retorno venoso sistémico, afecta llenado ventricular y reduce GC
Fluidos como hipovolemico 10-20 ml/kg en 5-10 min en lo que se hace drenaje
Manejo shock obstructivo NT a tensión
Confirmar x Rx
Descompresión inmediata con aguja 18-20 fr 2EIC LMC y toracotomía con colocación de tubo
Manejo lesiones ductos dependientes
CC con Flujo sanguíneo pulmonar ductos dependientes: Suelen deberse a obstrucción grave de flujo pulmonar del VD —> flujo sanguíneo pulmonar debe pasar de aorta a los pulmones, si se cierra valió la hematosis
CC con flujo sanguíneo sistémico ductos dependientes: suelen deberse a obstrucción de tracto de salida de vi a aorta —> flujo debe pasar de a pulmonar hasta la aorta
Estenosis aórtica, coartación a, vi hipoplasic
Acciones para manejo lesiones ductus dependientes
Prostaglandina E1 infusión—> vasodilatador arteriolar, inh agregación plaq
Vmi y O2
Ecott
Inotropics
Corrección metabólica
Consultar experto
Manejo embolia pulmonar masiva
Bloqueo arteria pulmonar grande por coágulo, grasa, aire, líquido amniótico, material
Flujo al hemicardio derecho está obstruido y hace espacio muerto = no hematosis, GC disminuido
O2, vmi, líquidos
Ecott. Angiotac
No están en shock: acg. Heparina, enoxa
Shock: fibrinolíticos
Gaso, DD, ekg, rx T, G V/Q, ecott
Recursos: acceso IO lugares
30-60 seg, en vasoconstricción grave
Lugares:
tibia proximal debajo de placa de crecimiento: hacia interno 1-3 cm debajo de tuberosidad
Tibia distal encima de maleolo interno
Fémur distal
EIAS
Húmero
Acceso IO: contraindicaciones
Lesiones y fx cerca del lugar
Patología de fragilidad de huesos: osteogenesis imperfecta
Intentos anteriores
Osteomielitis
Recursos IO: aguja y técnica
Aguja IO estándar
Agua hipodérmica de calibre 18 mínimo
Hasta agujas para médula ósea
En forma circular hasta disminución repentina de resistencia
Aspirar sangre y mo (a veces no se puede)
Inyectar SS
Después acceso IO
Comprobar tumefacción: complicaciones: sx compartiméntal, necrosis tisular
Solo <24 hrs
