Manejo Del Shock

Question 1

Signos de alarma

Answer 1

Taquicardia
Pulsos periféricos débiles o no palpables
Pulsos centrales débiles
Reducción de la presión diferencial
Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado
Menor nivel de conciencia
Hipotensión (signo tardío)

Question 2

Objetivos del manejo de shock

Answer 2

-Optimizar contenido de O2: mascarilla reservorio al 100%, mejorar V/Q con VMI O VMNI, Transfundir si es necesario

-Mejorar volumen y distribución del Gc: líquidos y vasopresores

-Reducir demanda de O2: reducir esfuerzo respiratorio, dolor y ansiedad y fiebre

-Corregir alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipoglicemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica

Anular causa de shock:

Question 3

Evitar bicarbonato de sodio en

Answer 3

CAD

Question 4

Manejo general del shock pasos

Answer 4

Posicionamiento
Oxigenación ventilación
Establecer acceso iv
Reanimar líquidos
Monitorización
Realizar evaluaciones frecuentes
Obtener pruebas de laboratorio
Administrar medicación
Consultar especialistas

Question 5

Posición

Answer 5

Estable: Más cómoda
Inestable: Supino si no afecta respiración

Question 6

Oxigenación ventilación vía aérea

Answer 6

Suministro oxígeno alto flujo
Vmi si ventilación no efectiva
Ventilación con presión positiva

Transfundir si necesario

Question 7

Acceso vascular

Answer 7

Vía periférica o io
Central si periférico no se puede

Question 8

Reanimación con líquidos

Answer 8

Bolo cristaloide isotónico 5-20 minutos
Shock séptico: 10-20 ml/kg

Otras etiologías: 20 ml/kg

Shock hipovolemico o hipotenso: en 5-10 min

Shock cardiogenico: 5-10 ml/kg en 10-20 min

Revaluar y repetir según

Question 9

Monitorización

Answer 9

SatO2 94% o más a aire amb
Fc adecuada para edad y clínica
Pulsos más fuertes
Llenado a 2 s
Color normal y extremidades calientes
TA normal para edad
Estado mental mejor
Diuresis lactantes 1.5-2 ml/kg/hr
Niños mayores 1 ml/kg/hr

Question 10

Monitorización invasiva

Answer 10

Cvc y arterial
Disminución Lactato
Disminución déficit de base
ScvO2 superior al 70%

Question 11

Glucosa como se comporta en estres

Answer 11

En lactantes disminuye
En los demás aumenta

Question 12

Etiología posible de hiperpotasemia

Answer 12

Acidosis
Insuficiencia suprarrenal

Question 13

Causas de hiperlactatemia

Answer 13

Hipoxia tisular
Mayor producción de glucosa (gluconeogénesis)
Reducción del metabolismo (insuficiencia hepática, metabolopatía, tóxicos)

Question 14

Anión gap

Answer 14

[Na-Cl ] + [HCO3]

Normal 8-12 meq/l

Aumento: MUDPILES

M—> metanol
U—> uremia
D—> Diabetic ketoacidosis
P—> paracetamol/paraldehido
I—> iron, isoniacida, inborn errors
L—> lactic acidosis
E—> etanol, etilenglicol
S—> salicilatos, aas

C —> monóxido de carbono, congenital heart failure
A —> aminoglucósidos,
T—> teofilina, tolueno

Question 15

Scvo2

Answer 15

Baja; bajo gasto cardiaco o mucha utilización
Alta: mala distribución del flujo o disminución de utilización

Question 16

Vasopresores indicaciones

Answer 16

Shock pedistea pesar de reanimación con líquidos para optimizar precarga

Shock cardiogenico: inmediatamente iniciar si hipotenso

Si normotenso: vasodilatador para aumentar GC y perfusión tisular

Question 17

Inotrópicos

Answer 17

Adrenalina
Dobutamina
Dopamina

Aumentar contractilidad y frecuencia cardiaca

Question 18

Inodilatadores inh fosfodiesterasa

Answer 18

Milrinona
Reducir RVS, mejorar flujo de coronaria
Mejorar contractilidad
Mejorar relajación diastólica

Question 19

Vasodilatadores

Answer 19

Nitroglicerina y nutroprusiato

Reducir RVS y tono venoso

Question 20

Vasopresores

Answer 20

Adrenalina >0.1 mcg/kg/min
Noradrenalina
Dopamina >10 mcg/kg/min
Vasopressina

Aumentan rvs
Aumentan contractilidad excepto vasopresina

Question 21

Vasopresor que no aumenta contractilidad miocardica

Answer 21

Vasopresina

Question 22

Labs que pedir

Answer 22

By
Glucosa
Potasio
Calcio
Lactato
Gaso
Svco2

Question 23

Administrar líquidos

Answer 23

Clave en shock distributivo y hipovolemico
No tanto en cardiogenico u obstructivo

Isotonic o ringer lactato

Coloides no tan recomendadas, sisteticos pueden causar coagulopatías
But 20-40 ml/kg límite

Question 24

Líquidos en shock séptico con hipotensión

Answer 24

10-20 ml/kg por bolo en 5-20 min

60 ml/kg en la primera hora
200 ml/kg o más en primeras 8 hrs

Question 25

Líquidos en shock cardiogenico

Answer 25

Bolos 5-10 ml/kg en 10-20 minutos y revisar y reevaluar
Estertores, peor estado respiratorio, hepatomegalia, hacer us

Question 26

Líquidos en CAD

Answer 26

Estable: Bolo inicial cristaloides de 10-20 ml/lg x 1-2 hrs o sea MÁS TIEMPO

Hipotenso: según shock, misma posología (en 10-20 min)

Question 27

Líquidos en niños que ingirieron bcc o bloqueadores beta

Answer 27

Disfunción miocardica y no toleran volumen rápido
5-10 ml/ kg en 5-20 min

Question 28

Líquidos en shock hipovolemico

Answer 28

20 ml/kg 5-20 min o menos según sea el caso

Question 29

Cómo administrar líquidos rápido

Answer 29

Catéter iv lo más grande posible si se puede 2
Llave de 3 vías
Con jeringa de 30-60 ml inyectar
Usar IO si iv no se puede

BOMBAS DE INFUSIÓN NO SON SEDIENTAMENTE RÁPIDAS (999 ml/hr max)

Question 30

Indicaciones para administrar hemoderivados

Answer 30

Perfusión inadecuada a pesar de 2-3 bolos de 20 ml/kg
Administrar 10 ml/lg de glóbulos rojos
-sometida a pruebas cruzadas
-especifica por grupo
-grupo O(-) niñas y O(+) o O(-) si niños

Usar sin cruzar si es urgente inmediatamente

Question 31

Complicaciones por administración rápida de hemoderivados

Answer 31

Hipotermia: puede afectar metabolismo del citrato

Hipocalcemia ionizada: por eliminación inadecuada de citratos

Disfunción miocardica

Solución: SI ES POSIBLE CALENTAR

Question 32

Glucosa

Answer 32

Hipoglucemia
Hiperglucemia: por cortisol

Question 33

Hipoglucemia

Answer 33

Neonatos: <40 mg/dl
Lactantes/niños/adolescentes: <60 mg/dl

Mala perfusion
Sudoración
Taquicardia
Hipotermia
Irritabilidad o letargo
Hipotensión

Question 34

Tratamiento hipoglucemia

Answer 34

Asintomático y estado mental normal: vis oral con jugos
Muy baja y sintomas: 0.5-1 g/kg de glucosa iv al 25% (2-4 ml/kg)
Glucosa iv al 10% (5-10 ml/kg)

Question 35

Manejo shock hipovolemico

Answer 35

Identificar tipo de pérdida de volumen (hemorrágico o no)
Reponer volumen
Prevenir y reponer pérdida continuada (hemorragia/diarrea)
Corregir alteraciones metabólicas

Question 36

Manejo shock hipovolemico : determinar reanimación líquidos

Answer 36

Depende de grado de depleción, tipo de perdida (sangre, líquido con electrolitos o líquido con proteínas)

Evaluar lágrimas, ojos hundidos, turgencia cutánea, signos vitales, diuresis, EM

Question 37

Deshidratación

Answer 37

Pérdida de agua con distintas pérdidas de electrolitos que provoca estado hiper, iso o hipotonico

Question 38

Deshidratación clínicamente significativa valores

Answer 38

5% del peso corporal o 50 ml/ kg de déficit

Question 39

Shock hipovolemico no hemorrágico

Answer 39

Gastrointestinal, urinario o capilar por quemaduras
Shock si pedia de 50-100 ml/kg

Question 40

Gravedad de deshidratación

Answer 40

Leve: lactante 5% (50 ml/kg), adolescente 3% (30 ml/kg) mucosas secas, oliguria

Moderada: lactante 10% (100 ml/kg) adolescentes 5-6% (50-60 ml/kg) turgencia disminuida, fontanela hundida, oliguria marcada, taquicardia, hiperpnea

Grave: lactante 15% (150 ml/kg), adolescentes 7-9% (70-90) taquicardia marcada, pulsos débiles, reducción ta, fr sumada, anuria, hipotensión

Question 41

Manejo shock hipovolemico no hemorrágico

Answer 41

Bolo 20 ml/kg 3 bolos
Si no mejora
Subestimado
Hemorragia oculta
Ideal inicial de etiología de shock errónea cambiar líquido por coloide o sangre su déficit de albúmina

Question 42

Shock hipovolemico hemorrágico clasificación

Answer 42

Leve: <30% (25 ml/kg) taquicardia, pulsos debiles, tas normal (80-90+2 x edad) ta diferencial normal, irritable, piel fría, llenado prolongado, diuresis baja

Moderada: 30-45% taquicardia, pulsos debiles, , TAS baja a normal (70-80 +2 x edad en niños), reducción TA diferencial, letárgico, cianotico, llenado capilar mas prolongado, diuresis minima

Grave: >45% taquicardia seguida por bradicardia, pulsos muy debiles o ausentes, hipotenso (<70 +2 x edad en años) reducción ta diferencial, comatoso, piel palida y fría, anuria

Question 43

Volumen sanguíneo total en niño

Answer 43

75-80 ml/kg

Question 44

Manejo shock hipovolemico hemorrágico

Answer 44

20 ml/kg 3 bolos para pérdida de 25%
Para reponer 1 ml de sangre pérdida es necesario 3 ml de cristaloides

Si no mejora tras 60 ml/kg (3bolos) o anemia desde el principio transfundir pero también plasma y plaquetas para prevenir coágulopatía
10 ml/ kg de gr o sangre completa 20 ml/kg calentada

Vasopresores si hipotensión o moribundos

Question 45

Cuando administrar bicarbonato para acidosis

Answer 45

Si se debe a pérdida de el por gastrointestinal o renal ( sin anión gap)

Question 46

Shock hipovolemico otras consideraciones

Answer 46

Identifique hemorragia externa y tratar con presión directa y reponer
Labs bh gpo y rh gado electrolitos glucosa calcio ionizado (2.1-4.8 meq/l) Lactato
Dx por imagen

Question 47

Manejo del shock séptico

Answer 47

1- identificar shock séptico
2. Primeros 10-15 minutos: Estabilización inicial: minutos ABC, monitoreo, acceso IV y bolos 10-20 ml/kg (10 si cardiopatía o neonato)

3- Primera hora: obtener muestras de sangre p/cultivo y labs, administrar antibióticos y cuidar signos de sobrecarga como estertores, hepatomegalia o SDR

4- shock persiste? Consultar experto e iniciar aminas, comprobsr todo, si sigue mal —> hidrocortisona

Question 48

Si te llega un niño chocado y no tienes vmi ni inotrópicos, como manejas líquidos

Answer 48

Con mucha precaución jiji 5-10 ml/kg 10-20 min

Question 49

Cual vasopresor preferís

Answer 49

Bajo GC, disfunción miocardica—> ADRENALINA

Shock séptico con RVS baja—> NOREPINEFRINA

continúa hipotenso—> VASOPRESINA

Seguir con bolos si es necesario

Question 50

Cuidados intensivos en shock séptico

Answer 50

Presión intraarterial y venosa central
Fc, ta, perfusión, svco2
Analizar labs
Continuar vasopresores
Seguir administrando bolos
Considerar hidrocortisona

Question 51

Corrección insuficiencia suprarrenal

Answer 51

Shock refractario a líquidos, vasopresores

Riesgo de insuficiencia suprarrenal—> antecedentes de uso de esteroides

Bolo de hidrocortisona 1-2 mg/kg vía IV

Question 52

Criterios de valoración terapéutica para dosificar vasopresores

Answer 52

Mejoría lactato
FC normal
TA adecuada
Perfusión y pulsos distales adecuados con llenado capilar de 2 segundos o menos
Nivel de consciencia mejorado/capacidad de respuesta
Diuresis adecuada

Question 53

Manejo de shock anafiláctico

Answer 53

Corregir cardiopulmonar y frenar tormenta alérgica

ABCD
ADRENALINA IM o autoinyector
Repetir dosis si necesario 10-15 seg después <0.05 mcg/kg/min
Líquidos cristaloides
Salbutamol

Complementarios:
antihistamínicos H1 (difenhidramina) H2 (famotidina)
Corticoesteroides (metilprednisolona o equiv)

Question 54

Manejo shock Neurogenico

Answer 54

Hipotensión + bradicardia + hipotermia

Respuesta mínima a líquidos
TaD baja con aumento Ta diferencial

Usar vasopresores (nore)

Question 55

Manejo shock cardiogenico

Answer 55

Administrar líquidos lentamente 5-10 ml/kg/ 10-20 minutos
Optimizar eyección ventricular=minimizar requerimiento metabólico
REDUCIR POSCARGA —> no inotrópico porque incrementa demanda O2 miocárdico

Ecott, ekg, rx T
Labs (bh, gaso, svco2, enzimas cardiacas) ecmo
Motorizar con línea arterial, cvc para monitoreo presión venosa central y ScvO2

Question 56

Medicamentos en shock cardiogenico

Answer 56

Reducir precarga, mejorar contractilidad

Reducir requerimiento metabólico: antipiréticos, analgesia y sedación, VMI

Diuréticos: si edema pulmonar o congestión venosa sistémica
Vasodilatadores
Inodilatadores (levosimendán)
Inhibidores fosfodiesterasa: milrinona

Asistencia circulatoria mecánica extracorpóreo (miocarditis aguda fulminante)

Question 57

Manejo del shock obstructivo; tamponade cardiaco

Answer 57

Acumulación de líquidos, sangre o aire en pericardio, limita retorno venoso sistémico, afecta llenado ventricular y reduce GC
Fluidos como hipovolemico 10-20 ml/kg en 5-10 min en lo que se hace drenaje

Question 58

Manejo shock obstructivo NT a tensión

Answer 58

Confirmar x Rx
Descompresión inmediata con aguja 18-20 fr 2EIC LMC y toracotomía con colocación de tubo

Question 59

Manejo lesiones ductos dependientes

Answer 59

CC con Flujo sanguíneo pulmonar ductos dependientes: Suelen deberse a obstrucción grave de flujo pulmonar del VD —> flujo sanguíneo pulmonar debe pasar de aorta a los pulmones, si se cierra valió la hematosis

CC con flujo sanguíneo sistémico ductos dependientes: suelen deberse a obstrucción de tracto de salida de vi a aorta —> flujo debe pasar de a pulmonar hasta la aorta

Estenosis aórtica, coartación a, vi hipoplasic

Question 60

Acciones para manejo lesiones ductus dependientes

Answer 60

Prostaglandina E1 infusión—> vasodilatador arteriolar, inh agregación plaq

Vmi y O2
Ecott
Inotropics
Corrección metabólica
Consultar experto

Question 61

Manejo embolia pulmonar masiva

Answer 61

Bloqueo arteria pulmonar grande por coágulo, grasa, aire, líquido amniótico, material
Flujo al hemicardio derecho está obstruido y hace espacio muerto = no hematosis, GC disminuido

O2, vmi, líquidos
Ecott. Angiotac
No están en shock: acg. Heparina, enoxa
Shock: fibrinolíticos

Gaso, DD, ekg, rx T, G V/Q, ecott

Question 62

Recursos: acceso IO lugares

Answer 62

30-60 seg, en vasoconstricción grave
Lugares:
tibia proximal debajo de placa de crecimiento: hacia interno 1-3 cm debajo de tuberosidad
Tibia distal encima de maleolo interno
Fémur distal
EIAS
Húmero

Question 63

Acceso IO: contraindicaciones

Answer 63

Lesiones y fx cerca del lugar
Patología de fragilidad de huesos: osteogenesis imperfecta
Intentos anteriores
Osteomielitis

Question 64

Recursos IO: aguja y técnica

Answer 64

Aguja IO estándar
Agua hipodérmica de calibre 18 mínimo
Hasta agujas para médula ósea

En forma circular hasta disminución repentina de resistencia
Aspirar sangre y mo (a veces no se puede)
Inyectar SS

Question 65

Después acceso IO

Answer 65

Comprobar tumefacción: complicaciones: sx compartiméntal, necrosis tisular

Solo <24 hrs