Maltraitance (Item 55) Flashcards
Définition de la maltraitance ?
« toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique »
Définition de la violence physique ?
Toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est-à-dire un dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme
Défintion de l’abus sexuel ?
Toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux
Défintions de sévices psychologiques ?
Toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, le sadisme verbal, l’humiliation, l’exploitation
Defintion d’une négligence lourde ?
Toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), ou sociale (éducation, socialisation, instruction)
Défintion du sd de Münchhausen par procuration ?
Type particulier de maltraitance, au cours duquel les parents (habituellement la mère) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin étant utilisé comme promoteur de sévices)
Définition d’un enfant en risque ?
Enfants qui ne sont pas à proprement dit maltraités, mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens
Combien d’enfant en danger en france ? dont combien maltraité ? combien sont judiciarisé ?
Quel âge ont la majorité des enfants hospitalisés pour maltraitance ?
Quel % d’enfant bénéficie de l’ASE ?
Comment évolue le nombre de cas de maltraitance ?
Quelle mortalité liée à la maltraitance ?
France 2008 :
- 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 en risque de danger
* 59 % ont été judiciarisés
- 75% enfants hospitalisés pour mauvais ttt sont ˂ 3 ans (et près de 50 % ˂1 an)
- Enfants et ˂ 21 ans en France : 18 ‰ bénéficient d’une mesure exercée par l’ASE (Aide sociale à l’enfance)
- ↑° croissante du nbre de cas recensés par ↑° de leur freq + performance détection par les pro
- Mortalité : 2 enfants/jour meurent des suites de mauvais ttt
Quelles peuvent être les circonstances de diagnostic d’une maltraitance ?
Contexte immédiatement évident de maltraitance
A suspecter derrière un autre motif de consultation :
- Situations apparemment banales mais répétées : traumatismes, chutes
- Symptômes divers : dlr abdominales, céphalées, vomissements
- Complications : convulsions, malaise avec pâleur (HSD aigu), dénutrition
- Troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires
Rq : un hospitalisation, au mieux avec l’accord de la famille, peut permettre de faire le point
Lors de l’anamnèse, comment doit se faire le receuil des infos ?
Doit-être préciser dans le dossier médicale …. et …. ?
Recueil infos : progressif, rigoureux et non interprétative+++
Source des informations + motif consultation
DONC, en aucun cas le médecin ne doit :
- Chercher à obtenir un aveu de culpabilité
- *- Exprimer** un jugement ou une accusation
L’anamnèse doit être précise sur le contexte, l’entourage, les ATCD perso et familiaux … (cf cours)
Quels sont les principaux éléments amnestiques d’orientation à retenir ? (5)
- Délai inexplicable entre début signes et consultation médicale
- Incohérence entre motif invoqué de la consultation et tableau clinique observé
- Hiatus entre explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
- Responsabilité reportée sur une tierce personne
- Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées
L’examen clinique doit être complet, précis, chez enfant déshabillé, avec personne rassurante… (cf cours)
Quels sont les éléments cliniques ayant valeurs d’orientation à retenir ? (4)
- Morphologie plaie évoquant objet traumatisant
- Absence plausibilité entre lésions et l’âge de l’enfant
- Nombre ou caractère répété dans le temps des lésions observées
- Coexistence d’éléments d’âges ou de nature ≠
Quels sont les examens paracliniques systématiques devant un suspicion de maltraitance ? (6)
Quels arguments radiologiques sont en faveur d’un maltraitance ? (5)
Quelle est la définition du sd de Silverman ?
Biologie :
- NFS et étude de l’hémostase (dont facteur XIII)
- toxiques, transaminases
Imagerie :
- Radio squelette (complet si âge < 2 ans), ± scintigraphie osseuse susceptible d’objectiver des lésions osseuses inapparentes sur les clichés standards
Analyse des radiographies est en faveur d’une maltraitance si :
# des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
# des os longs avant l’acquisition de la marche
Arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (svt latents)
Sd de Silverman est défini radiographiquement :
- Lésions osseuses et # multiples, svt d’âges ≠
- cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés
Le reste des examens paracliniques est orienté selon la clinique :
- Trauma abdo : écho abdo, BU
- Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
- Si hématome sous-dural : cf sd du bébé secoué (+loin)
- Si sévices sexuels : cf sd Abus sexuel (+loin)
Sd des bébés secoués:
Epidémiologie : âge moyen ? incidence /an en france ?
Quels sont les éléments en faveur de la mobilité cérébrale dans la boîte cranienne chez un enfant ? (4)
- +svt nourrisson ˂ 1 an
- France : 200 enfants /an
- Poids élevé de la tête de l’enfant p/r au tronc
- Faiblesse musculature cervicale et tenue insuffisante
- Largeur des espaces sous-arachnoïdiens
- Faible d° de myélinisation cérébrale
Sd des bébés secoués:
Quels sont les arguements cliniques en faveur de ce sd ?
- Bombement fontanelle antérieure
- Conséquences neuros : convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance, pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
- Changement couloir de la courbe du PC, irritabilité
- Ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement)
Sd du bébé secoué :
Quels examens d’imagerie sont demandés ? (3)
A quelles lésions peut-on s’attendre sur ces examens ?
TDM/IRM cérébral + région cervicale et moelle épinière:
- *- Hématomes sous-duraux** habituellement plurifocaux (niv faux du cerveau ou fosse post ++),
- +/- HSA
- Lésions cérébrales anoxiques, oedémateuses ou à type de contusion
Radiographies osseuses, scintigraphie osseuse, montre :
- # ou cals osseux des côtes, appositions périostés des MS
Examen ophtalmologique avec fond d’oeil (après dilatation) :
- Hémorragies rétiennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine → périphérie (type 3) ; abs dans environ 20% des cas
- Oedème papillaire si HTIC
Abus sexuel :
Remarques :
- Svt adulte bien connu de l’enfant (parent ou mbre famille, enseignant ou éducateur)
- Fausses allégations d’un enfant sont rares
- Il n’appartient pas au médecin de douter de la véracité des faits
- Rétraction après un 1er aveu signe svt une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer
Quels sont les signes somatiques et psychologiques pouvant évoquer un abus sexuel ?
Troubles somatiques
- Dlr abdo ou pelviennes
- Récurrence de cystite ou de vulvite
- Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia)
- Enurésie IIR, saignement vaginal ou rectal
- Grossesse non désirée
Troubles psychologiques:
- Comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques)
- Chute des performances scolaires ou pb de discipline, agressivité
- Sd dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
Rq : Autres données intéressantes:
- DDR, contraception éventuelle
- Evaluation stade pubertaire, recherche d’autres signes de maltraitance
Quelles examens paracliniques devant un abus seuxel ? (4)
Prélèvements locaux :
- Recherche sperme : vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus
- Recherche de gonocoque et Chlamydia
Prélèvements sanguins :
- β-HCG (fct° l’âge)
- IST : sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL
PEC médicale et administrative :
La PEC ambulatoire est-t-elle possible ? auprès de quelles structures administratives faut-il alors intervenir ? (3)
Quels critères impose l’hospitalisation ? (2)
La justification de l’hospitalisation peut-elle être prétexte ?
Suspicion maltraitance sans élément de gravité => possible de d’abord intervenir auprès des structures administratives :
* CRIP (Cellule de recueil des informations préoccupantes) ou
* Services de PMI ou
* ASE
Hospitalisation : très svt souhaitable si suspicion de maltraitance
- Obligatoire si :
* Maltraitance physique avérée
* Complications graves évocatrices de maltraitance
- Oui
Pour hospitalisation consentie, faut-il l’accord des 2 parents ?
Si refus d’hospitalisation dans un situation d’urgence immédiate ou volonté de retrait de l’hopital : quelle demande faut-il réalisée ? auprés de qui ?
- Non : l’accord d’1 seul parent suffit
- Demande d’OPP = Ordonnance de placement provisoire => maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière
- Au procureur de la République ou à son substitut par appel, en urgence
Quelle PEC symptomatique systématique +++ ?
Si présence plaie (brûlure…) : quel réflèxe de PEC médicale ? (1)
Si abus sexuel : quels réflexes de PEC médicale ? (2)
- Ttt de la douleur +++
- Si plaie : sérum antitétanique + dose vaccinale antitétanique si vaccination non à jour
Réflexes si abus sexuel :
- Contraception orale d’urgence fct° de l’âge
- Prévention de certaines IST : VIH, VHB, gonocoque, Chlamydia
Rq: transfert dans un service adapté (neuro, ortho…) + soutien psy
Certificat médical initiale :
- Quand doit-il est être fait ?
- Comment doit-il être rédigé ?
- Ce certificat consitue-t-il une mesure protectrice de la victime ?
- Il est SYSTEMATIQUE
- Il est descriptif et non interprétatif +++
- NON
Signalement : (cf modèle dans le cours)
1/ Défintion d’un signalement ? Quels peuvent être les destinataires ?
2/ Qui fait le choix d’un recours à un signalement ?
3/ Dans quelle situations choisit-on plus l’un ou l’autre ?
4/ Quelles protections offrent ces destinataires ?
5/ Les parents doivent-ils être informés du signalement ?
1/ Signalement = document dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général : CRIP) ou judiciaire (procureur de la République), remis sans intermédiaire à celui-ci (avec copie dans le dossier médical) ++++
2/
- Le médecin ++
3/
- Si information préocupante (quelle qu’elle soit : info médical, social…) sans urgence => CRIP
- Si situation d’urgence (HSD, fracture, abus sexuelle…) ou échec de protection administrative = procureur, qui envoie une copie à la CRIP
4/
- CRIP → protection administrative (aide financière, éducative, acceuil provisoire, suivi médico-social)
- Procureur :
* → Brigade de protection des mineurs
* → Protection judiciaire = jude des enfants (=> maintien en famille avec obligation, placement temporaire, assistance éducative)
* → Poursuite = juge d’instruction
5/
- Oui, sauf intérêt contraire pour l’enfant
Rq: Le signalement constitue une dérogation au secret médical
Quels sont les 3 objectifs de la CRIP ?
- Centraliser niv départemental toutes infos préoccupantes concernant les mineurs
- Evaluer situations signalées afin de les transmettre aux services compétents
- Harmoniser pratiques sur l’ensemble du territoire national
Défintion d’une information préoccupante ?
Tout élément d’informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger
L’enfant doit faire l’objet d’un suivi prolongé et multidisciplinaire
Quel l’objectif principal de ce suivi ?
Maintenir lien affectif entre l’enfant et famille, afin que les bases d’un projet d’avenir puissent être très précocement établies
Quelles sont les complications à moyen et long terme d’un enfant mal traité ?
- Troubles comportementaux
- Addictions / conduites à risque
- +/- reproduction situations de maltraitance vis-à-vis des descendants
Quelles sont les mesures préventives possibles :
- Mesure primaire ? (3)
- Mesure secondaire ? (2)
- Mesure tertiaire ? (2)
Prévention primaire (loi du 5 mars 2007) :
- Entretien médicosocial au 4ème mois de grossesse, mesures d’accompagnement
- Extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire)
- Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique*
Prévention secondaire (= soustraire les enfants aux risques de danger) :
- Ordonnance de placement provisoire
- Signalement
Prévention tertiaire (= éviter les récidives) :
- Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
- Surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance
