Maltraitance (Item 55)

Question 1

Définition de la maltraitance ?

Answer 1

« toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique »

Question 2

Définition de la violence physique ?

Answer 2

Toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est-à-dire un dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme

Question 3

Défintion de l’abus sexuel ?

Answer 3

Toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux

Question 4

Défintions de sévices psychologiques ?

Answer 4

Toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, le sadisme verbal, l’humiliation, l’exploitation

Question 5

Defintion d’une négligence lourde ?

Answer 5

Toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), ou sociale (éducation, socialisation, instruction)

Question 6

Défintion du sd de Münchhausen par procuration ?

Answer 6

Type particulier de maltraitance, au cours duquel les parents (habituellement la mère) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin étant utilisé comme promoteur de sévices)

Question 7

Définition d’un enfant en risque ?

Answer 7

Enfants qui ne sont pas à proprement dit maltraités, mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens

Question 8

Combien d’enfant en danger en france ? dont combien maltraité ? combien sont judiciarisé ?

Quel âge ont la majorité des enfants hospitalisés pour maltraitance ?

Quel % d’enfant bénéficie de l’ASE ?

Comment évolue le nombre de cas de maltraitance ?

Quelle mortalité liée à la maltraitance ?

Answer 8

France 2008 :
- 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 en risque de danger
* 59 % ont été judiciarisés
- 75% enfants hospitalisés pour mauvais ttt sont ˂ 3 ans (et près de 50 % ˂1 an)
- Enfants et ˂ 21 ans en France : 18 ‰ bénéficient d’une mesure exercée par l’ASE (Aide sociale à l’enfance)
- ↑° croissante du nbre de cas recensés par ↑° de leur freq + performance détection par les pro
- Mortalité : 2 enfants/jour meurent des suites de mauvais ttt

Question 9

Quelles peuvent être les circonstances de diagnostic d’une maltraitance ?

Answer 9

Contexte immédiatement évident de maltraitance

A suspecter derrière un autre motif de consultation :

• Situations apparemment banales mais répétées : traumatismes, chutes
• Symptômes divers : dlr abdominales, céphalées, vomissements
• Complications : convulsions, malaise avec pâleur (HSD aigu), dénutrition
• Troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires

Rq : un hospitalisation, au mieux avec l’accord de la famille, peut permettre de faire le point

Question 10

Lors de l’anamnèse, comment doit se faire le receuil des infos ?

Doit-être préciser dans le dossier médicale …. et …. ?

Answer 10

Recueil infos : progressif, rigoureux et non interprétative+++

Source des informations + motif consultation

DONC, en aucun cas le médecin ne doit :

• Chercher à obtenir un aveu de culpabilité
• *- Exprimer** un jugement ou une accusation

Question 11

L’anamnèse doit être précise sur le contexte, l’entourage, les ATCD perso et familiaux … (cf cours)

Quels sont les principaux éléments amnestiques d’orientation à retenir ? (5)

Answer 11

• Délai inexplicable entre début signes et consultation médicale
• Incohérence entre motif invoqué de la consultation et tableau clinique observé
• Hiatus entre explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
• Responsabilité reportée sur une tierce personne
• Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées

Question 12

L’examen clinique doit être complet, précis, chez enfant déshabillé, avec personne rassurante… (cf cours)

Quels sont les éléments cliniques ayant valeurs d’orientation à retenir ? (4)

Answer 12

• Morphologie plaie évoquant objet traumatisant
• Absence plausibilité entre lésions et l’âge de l’enfant
• Nombre ou caractère répété dans le temps des lésions observées
• Coexistence d’éléments d’âges ou de nature ≠

Question 13

Quels sont les examens paracliniques systématiques devant un suspicion de maltraitance ? (6)

Quels arguments radiologiques sont en faveur d’un maltraitance ? (5)

Quelle est la définition du sd de Silverman ?

Answer 13

Biologie :

• NFS et étude de l’hémostase (dont facteur XIII)
• toxiques, transaminases

Imagerie :
- Radio squelette (complet si âge < 2 ans), ± scintigraphie osseuse susceptible d’objectiver des lésions osseuses inapparentes sur les clichés standards

Analyse des radiographies est en faveur d’une maltraitance si :
# des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
# des os longs avant l’acquisition de la marche
Arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (svt latents)

Sd de Silverman est défini radiographiquement :

• Lésions osseuses et # multiples, svt d’âges ≠
• • cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés

Le reste des examens paracliniques est orienté selon la clinique :

• Trauma abdo : écho abdo, BU
• Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
• Si hématome sous-dural : cf sd du bébé secoué (+loin)
• Si sévices sexuels : cf sd Abus sexuel (+loin)

Question 14

Sd des bébés secoués:

Epidémiologie : âge moyen ? incidence /an en france ?

Quels sont les éléments en faveur de la mobilité cérébrale dans la boîte cranienne chez un enfant ? (4)

Answer 14

• +svt nourrisson ˂ 1 an
• France : 200 enfants /an
• Poids élevé de la tête de l’enfant p/r au tronc
• Faiblesse musculature cervicale et tenue insuffisante
• Largeur des espaces sous-arachnoïdiens
• Faible d° de myélinisation cérébrale

Question 15

Sd des bébés secoués:

Quels sont les arguements cliniques en faveur de ce sd ?

Answer 15

• Bombement fontanelle antérieure
• Conséquences neuros : convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance, pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
• Changement couloir de la courbe du PC, irritabilité
• Ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement)

Question 16

Sd du bébé secoué :

Quels examens d’imagerie sont demandés ? (3)

A quelles lésions peut-on s’attendre sur ces examens ?

Answer 16

TDM/IRM cérébral + région cervicale et moelle épinière:

• *- Hématomes sous-duraux** habituellement plurifocaux (niv faux du cerveau ou fosse post ++),
• +/- HSA
• Lésions cérébrales anoxiques, oedémateuses ou à type de contusion

Radiographies osseuses, scintigraphie osseuse, montre :
- # ou cals osseux des côtes, appositions périostés des MS

Examen ophtalmologique avec fond d’oeil (après dilatation) :

• Hémorragies rétiennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine → périphérie (type 3) ; abs dans environ 20% des cas
• Oedème papillaire si HTIC

Question 17

Abus sexuel :

Remarques :

• Svt adulte bien connu de l’enfant (parent ou mbre famille, enseignant ou éducateur)
• Fausses allégations d’un enfant sont rares
• Il n’appartient pas au médecin de douter de la véracité des faits
• Rétraction après un 1er aveu signe svt une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer

Quels sont les signes somatiques et psychologiques pouvant évoquer un abus sexuel ?

Answer 17

Troubles somatiques

• Dlr abdo ou pelviennes
• Récurrence de cystite ou de vulvite
• Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia)
• Enurésie IIR, saignement vaginal ou rectal
• Grossesse non désirée

Troubles psychologiques:

• Comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques)
• Chute des performances scolaires ou pb de discipline, agressivité
• Sd dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS

Rq : Autres données intéressantes:

• DDR, contraception éventuelle
• Evaluation stade pubertaire, recherche d’autres signes de maltraitance

Question 18

Quelles examens paracliniques devant un abus seuxel ? (4)

Answer 18

Prélèvements locaux :

• Recherche sperme : vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus
• Recherche de gonocoque et Chlamydia

Prélèvements sanguins :

• β-HCG (fct° l’âge)
• IST : sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL

Question 19

PEC médicale et administrative :

La PEC ambulatoire est-t-elle possible ? auprès de quelles structures administratives faut-il alors intervenir ? (3)

Quels critères impose l’hospitalisation ? (2)

La justification de l’hospitalisation peut-elle être prétexte ?

Answer 19

Suspicion maltraitance sans élément de gravité => possible de d’abord intervenir auprès des structures administratives :
* CRIP (Cellule de recueil des informations préoccupantes) ou
* Services de PMI ou
* ASE

Hospitalisation : très svt souhaitable si suspicion de maltraitance
- Obligatoire si :
* Maltraitance physique avérée
* Complications graves évocatrices de maltraitance

• Oui

Question 20

Pour hospitalisation consentie, faut-il l’accord des 2 parents ?

Si refus d’hospitalisation dans un situation d’urgence immédiate ou volonté de retrait de l’hopital : quelle demande faut-il réalisée ? auprés de qui ?

Answer 20

• Non : l’accord d’1 seul parent suffit
• Demande d’OPP = Ordonnance de placement provisoire => maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière
• Au procureur de la République ou à son substitut par appel, en urgence

Question 21

Quelle PEC symptomatique systématique +++ ?

Si présence plaie (brûlure…) : quel réflèxe de PEC médicale ? (1)

Si abus sexuel : quels réflexes de PEC médicale ? (2)

Answer 21

• Ttt de la douleur +++
• Si plaie : sérum antitétanique + dose vaccinale antitétanique si vaccination non à jour

Réflexes si abus sexuel :

• Contraception orale d’urgence fct° de l’âge
• Prévention de certaines IST : VIH, VHB, gonocoque, Chlamydia

Rq: transfert dans un service adapté (neuro, ortho…) + soutien psy

Question 22

Certificat médical initiale :

• Quand doit-il est être fait ?
• Comment doit-il être rédigé ?
• Ce certificat consitue-t-il une mesure protectrice de la victime ?

Answer 22

• Il est SYSTEMATIQUE
• Il est descriptif et non interprétatif +++
• NON

Question 23

Signalement : (cf modèle dans le cours)

1/ Défintion d’un signalement ? Quels peuvent être les destinataires ?

2/ Qui fait le choix d’un recours à un signalement ?

3/ Dans quelle situations choisit-on plus l’un ou l’autre ?

4/ Quelles protections offrent ces destinataires ?

5/ Les parents doivent-ils être informés du signalement ?

Answer 23

1/ Signalement = document dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général : CRIP) ou judiciaire (procureur de la République), remis sans intermédiaire à celui-ci (avec copie dans le dossier médical) ++++

2/
- Le médecin ++

3/

• Si information préocupante (quelle qu’elle soit : info médical, social…) sans urgence => CRIP
• Si situation d’urgence (HSD, fracture, abus sexuelle…) ou échec de protection administrative = procureur, qui envoie une copie à la CRIP

4/
- CRIP → protection administrative (aide financière, éducative, acceuil provisoire, suivi médico-social)
- Procureur :
* → Brigade de protection des mineurs
* → Protection judiciaire = jude des enfants (=> maintien en famille avec obligation, placement temporaire, assistance éducative)
* → Poursuite = juge d’instruction

5/
- Oui, sauf intérêt contraire pour l’enfant

Rq: Le signalement constitue une dérogation au secret médical

Question 24

Quels sont les 3 objectifs de la CRIP ?

Answer 24

• Centraliser niv départemental toutes infos préoccupantes concernant les mineurs
• Evaluer situations signalées afin de les transmettre aux services compétents
• Harmoniser pratiques sur l’ensemble du territoire national

Question 25

Défintion d’une information préoccupante ?

Answer 25

Tout élément d’informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger

Question 26

L’enfant doit faire l’objet d’un suivi prolongé et multidisciplinaire

Quel l’objectif principal de ce suivi ?

Answer 26

Maintenir lien affectif entre l’enfant et famille, afin que les bases d’un projet d’avenir puissent être très précocement établies

Question 27

Quelles sont les complications à moyen et long terme d’un enfant mal traité ?

Answer 27

• Troubles comportementaux
• Addictions / conduites à risque
• +/- reproduction situations de maltraitance vis-à-vis des descendants

Question 28

Quelles sont les mesures préventives possibles :

• Mesure primaire ? (3)
• Mesure secondaire ? (2)
• Mesure tertiaire ? (2)

Answer 28

Prévention primaire (loi du 5 mars 2007) :

• Entretien médicosocial au 4ème mois de grossesse, mesures d’accompagnement
• Extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire)
• Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique*

Prévention secondaire (= soustraire les enfants aux risques de danger) :

• Ordonnance de placement provisoire
• Signalement

Prévention tertiaire (= éviter les récidives) :

• Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
• Surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance