Boiterie de l'enfant (Item 52) Flashcards
Quelle est l’urgence diag devant une boiterie de l’enfant ?
Sur quel élément va reposer la démarche diag dans un contexte apyrétique ?
Urgence = éliminer infection ostéoarticulaire ou # et ne pas méconnaître un processus tumoral
Age = élément déterminant du diag en contexte non fébrile, les affections en cause ayant des âges précis de prédilection
Rappel :
A quel âge l’enfant reste assis sans appui + marche à 4 pattes ?
A quel âge l’enfant tient la station debout ?
A quel âge l’enfant marche ?
- 9 mois : assis sans appui + marche à 4 pattes
- 10-11 mois : station debout
- 12-18 mois : marche
Comment peut se traduire l’impotence fonctionnelle avant la marche (nourrisson) ? (3)
- Limitation douloureuse de la mobilité articulaire +/- aspect pseudo-paralytique mbre
- Position anormale permanente de l’articulation touchée : hanche fléchie en abduction, flessum du genou (blocage en flexion avec impossibilité d’extension)
- Refus d’appui sur mbre si l’on cherche à mettre le nourrisson en position debout
Quels sont les 2 types de boiterie identifiable chez le +grand enfant ?
Boiterie d’esquive = boiterie antalgique => ↓° appui côté dlr=> inclinaison tronc côté sain
Boiterie d’équilibration = boiterie d’épaule => inclinaison de l’épaule côté pathologique et bassin côté opposé <=> +volontiers une atteinte neuromusculaire
Interrogatoire :
Quelles sont les 2 informations fondamentales que l’on recherche ?
Quels ATCD recherche-t-on ?
Autres infos recherchées chez l’enfant ?
Recherche : trauma récent et fièvre est fondamentale
- /!\ jeunes enfants chutent svt => existence d’un trauma ne saurait dispenser d’une démarche diag systématique
- Fièvre peut être modérée dans : infections ostéo-articulaires chez nourrisson ou spondylodiscites
Antécédents :
- Néonataux : terme et poids de naissance, LCH, malposition des pieds, plagiocéphalie
- Familiaux : pathologies orthopédiques et neuromusculaires
Caractéristiques de l’enfant :
- Age, sexe, IMC
- Terrain particulier : drépanocytose, maladies neurologiques ou osseuses congénitales
- Episodes antérieurs de #, infections ostéoarticulaires
- Dvpmt moteur : âges d’acquisition de la station assise et de la marche
A quel examen faut-il penser devant une dlr du genou ?
Dans un contexte fébrile :
- Vers quelle étiologie oriente une dlr ou épanchement articulaire fébrile ?
- Vers quelle étiologie oriente une dlr métaphysaire fébrile ?
- Vers quelle étiologie oriente une dlr rachidienne fébrile ?
- Vers quelles étiologies oriente une difficulté à la marche avec flessum de hanche (psoïtis) droite fébrile ?
- Examiner la hanche ++
- Dlr ou épanchement articulaire fébrile oriente : arthrite septique
- Dlr métaphysaire fébrile oriente : ostéomyélite aiguë
- Dlr rachidienne fébrile oriente : spondylodiscite
- Appendicite aiguë ou pleuropneumonie aiguë
Que peut traduire l’amyotrophie ?
Quels arguments clinique en faveur d’un processus tumoral ? (3)
Amyotrophie : chronicité d’une boiterie
En faveur d’un processus tumoral :
- Tuméfaction récente
- Hépatosplénomégalie
- ADP
Exemple de cause évidente à écarter systématiquement ?
- corps étranger dans les chaussures
Le bilan est orienté sur l’anamnèse/clinique : imégerie ciblée
Quel bilan systématique en l’abs de d’orientation ? (4)
Biologie :
- NFS : hyperleucocytose, thrombocytose d’origine infl, blastes (diag ≠el devant dlr osseuses = leucémie)
- CRP : sd infl
Imagerie :
- Rx MI douloureux : éliminer # ou lésion os suspecte
* +++ bassin face et hanches de profil (incidence de Lauenstein)
- Echographie de hanche : +++nourrisson/jeune enfant, et si normalité Rx : rechercher épanchement articulaire
Examens ciblés :
Quels examens en urgence si contexte fébrile ?
Quel examen sur avis orthopédique dans un contexte fébrile ?
Quels examens confirme le diag dans un 2nd temps dans un contexte fébrile ?
En contexte fébrile
En urgence :
- HC, prélèvements bactériologiques locaux d’une porte d’entrée éventuelle
- Echographie
* Recherche épanchement intra-articulaire au niv des articulations douloureuses
* Recherche collection sous-périostée si suspicion d’ostéomyélite
- Avis orthopédique pour pct° de pus (sous AG) :*
- Pct° épanchement articulaire si suspicion d’arthrite septique
- Pct° du pus d’un éventuel abcès sous-périosté
- Pct° os si suspicion d’ostéomyélite : non systématique, réalisée par des équipes
- Dans un 2nd temps, afin de confirmer le diag :*
- Scinti os
- et/ou IRM os
Hors contexte fébrile : explo seront fct° de l’orientation étiologique rhumatismales…
Démarche diag devant une boiterie d’esquive et une boiterie d’équilibration
Boiterie fébrile
Que faut-il tjrs évoquer ?
Chez quels sujets l’hyperthermie peut être modérée ?
Quelle règle avec les examens complémentaires ?
Quel risque initiale ?
Quels risque à distance ?
- Tjrs évoquer une infection ostéoarticulaire
Hyperthermie peut être modérée chez :
- Nourrisson ou
- Spondylodiscites
Aucun examen complémentaire inutile ne doit retarder PEC médico-chir, risque de complications
Risque initial : sepsis sévère à streptocoque A ou S. aureus => parfois décès de l’enfant
Risques à distance :
- Séquelles orthopédiques : destruction cartilage articulaire et/ou nécrose tête fémorale suites arthrite septique, inégalité longueur des os longs par stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance de l’os atteint dans les suites d’une ostéomyélite
- Rechutes et passage à la chronicité sont exceptionnels
Boiterie fébrile = infection ostéoarticulaire → preuve du contraire
Physiopathologie infection ostéoarticulaire :
Survient via quelle voie ?
Quelle localisation freq ?
Quels sont les 2 types d’infection ostéo-articulaires possibles ?
- IOA survient par voie hématogène
- Atteint MI >50% : ++zones actives de croissance (tibia proximal et fémur distal)
- Directement l’os => ostéomyélite aiguë
- Synoviale articulation => arthrite aiguë
- Arthrite septique peut être IIR à ostéomyélite => ostéoarthrite
Chez quelle pop d’enfant l’IOA est-elle +risquée ? (3)
Quels ppaux germes :
- A tout âge ?
- < 4 ans ?
- Jeune nourrisson < 3 mois ?
- Enfant drépanocytaire ?
Quelles porte-d’entrée recherche-t-on systématiquement ?
Risque ↑é chez :
- Drépanocytaire
- IDp<strong>é</strong>
- Nné hospitalisé en soins intensifs lors de septicémie sur cathéter central ou sur chambre implantable
Ppaux germes des infections ostéoarticulaires de l’enfant
- A tout âge : Staphylococcus aureus (50% des infections ostéoarticulaires de l’enfant)
- Enfant âgé < 4 ans :
* Avant tout : Kingella kingae+++
* +rarement: streptocoque A et pneumocoque
- Jeune nourrisson < 3mois : streptocoque B et Escherichia coli (penser à l’infection néonatale)
- Enfant drépanocytaire : Salmonella sp.
Portes d’entrée à rechercher : cutanées (trauma, plaie, varicelle, furoncle) et ORL
Ostéomyélite aiguë :
Clinique : fièvre? localisation préf? appui? palpation ?
Imagerie de débrouillage ? (2)
Quelles imageries confirme le diag secondairement ? (2 : caractéristiques)
Clinique :
- Jeune enfant
- Survenue brutale, fièvre : 39-40 °C ± sepsis, ou tableau subaigu avec T° < 38,5 °C
- Localisation préférentielle : extrémité inf fémur ou sup du tibia (près genou loin coude
- *- Appui douloureux** sur membre atteint, ±gonflement et rougeur localisés (tardifs)
- Palpation métaphysaire douloureuse, dlr pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté)
Imagerie précise diag
- Radio osseuses initiales: normales
- Echographie : complication= abcès sous-périosté
Confirmation diag secondairement par :
- Scintigraphie os au technétium : hyperfixation métaphysaire
- et/ou IRM os : zones hyposignal T1 et hypersignal T2 de la métaphyse
* Si disponible = meilleur examen pour diag d’IOA
* +sensible et +spécifique que scinti os
* Complications locales : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite septique
* Conditions de réalisation de l’IRM peuvent être difficiles à réunir chez nourrisson/jeune enfant : localiser site infecté (bassin, genou, hanche…) : enfant ne bouge pas pdt l’examen
Arthrite septique :
Signes cliniques : survenue? localisation préf(2)? appui?…
Quelles imageires ? (2)
Clinique :
- Survenue brutale, fièvre ±signes de sepsis
- Localisation préférentielle : genou et hanche
- Appui douloureux sur membre atteint, gonflement de l’articulation
- Dlr à la mobilisation de l’articulation, épanchement articulaire (choc rotulien au genou)
Imagerie peut préciser le diag :
- Radio os initiales :*
- Pas d’atteinte osseuse
- Signes indirects d’épanchement : épaississement parties molles, élargissement interligne
- Echographie :* épanchement intra-articulaire (niv hanche++)
Bilan bio d’une IOA ?
Quels prélèvements pour confirmation étiologique ? (3)
Liquide articulaire d’arthrite septique :
- cellularité en GB ? % de PNN ?
- isolement du germe est-il freq ?
- PCR permet d’améliorer le diag de quel germe ?
Bilan infl : NFS, CRP, fibrinogène peu contributif (non spé) et peut être modéré initialement
Prélèvements bactério => confirmation étiologique : Avant ATB +++
- 2 HC à 10min d’intervalle
- De la porte d’entrée éventuelle (lésion cut type furoncle, plaie) doit être prélevée
- Bactério profonds : pct° articulaire, pct° abcès collecté, pct° osseuse métaphysaire en urgence au bloc op, sous AG
Si prélèvement de liquide articulaire :
- ED : > 50 000 GB/mm3 , > 85 % PNN altérés
- Culture (inoculation directe flacon d’HC aérobie) : rentabilité cultures microbio standards faible : isolement germe < 50%
- PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique : améliore le diag étiologique des arthrites septiques ++K. kingae
PEC d’une IOA :
Quelle mise en condition ?
Quel ttt si collection purulente ? dans quelles conditions ?
Si suspicion IOA : H° pour débuter ttt urgence
Collection purulente est indispensable :
- Drainage chirurgical
- Au bloc sous AG
- Enfant à jeun + consentement écrit parental
- Ostéomyélite: drainage d’un abcès sous-périosté
- Arthrite: confirmation diag, évacuation pus et lavage de l’articulation (ponctionlavage, arthroscopie ou arthrotomie en fct° des équipes)
- Analyse bactério*
Antibiothérapie d’une IOA :
Dans quel délai ?
Sur quels germes doit-elle être efficace ?
Quelle ATB probabiliste ? quelle voie ? relais à quel moment ?
Durée de l’ATB ?
- Urgente, jsute après prélèvements
- Efficace sur : S. aureus et K. kingae : germes les +freq chez l’enfant
- ATB proba : Amoxicilline + acide clavulanique ou céfamandole
± gentamicine si sepsis sévère - Secondairement adaptée au germe
- Relais VO possible si infection contrôlée : disparition fièvre/dlr, ↓° franche CRP (svt 4-7 jours après début ttt IV)
Durée totale : pour IOA d’évolution rapidement favorable = 4-6 semaines
Ttt symptomatique :
Quel ttt médical ?
Si géode osseuse sur ostéomyélites ?
Si arthrite septique ?
- Antalgique
Ostéomyélites compliquées de géode osseuse : immobilisation plâtrée évite #
Arthrite septique : immobilisation articulaire (traction, attelle) peut être utile en période dlr
Boiterie non fébrile
Quelles étiologies entre âge de la marche et 3 ans ? (4)
Quelles étiologies entre 3 ans et 10 ans (jeune enfant) ? (5)
Quelles étiologies >10 ans (pré-adolescent) ? (4)
De l’âge de la marche à l’âge de 3 ans:
- # sous-périostée du tibia (fracture en cheveu)
- Luxation congénital de hanche
- Inégalité de longueur des MI
- Tumeur (svt hématologique à cet âge)
Chez le jeune enfant (3 à 10 ans) :
- Synovite aiguë transitoire de hanche (rhume de hanche)
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Pathologie neuromusculaire
- Traumatisme (fractures)
- Tumeur : osseuse ou des parties molles, leucémie aiguë
Chez le (pré-)adolescent, >10ans
- Epiphysiolyse fémorale supérieure
- Pathologie rhumatismale
- Traumatisme : entorses, fractures
- Tumeur : ostéosarcome, sarcome d’Ewing, hématologique
Fracture sous-périostée du tibia :
Quelle cause ?
Que faut-il évoquer devant toute fracture du nourrisson ?
Signes cliniques : quel type de boiterie? appui et marche sont-il possible? palpation?
Caractéristiques à la radio ? quand le diag est-il confirmé et par quel signe ?
Quelle PEC ?
Cause :
- Traumatisme faible énergie en torsion du membre
- Simple chute de sa hauteur, pied pris entre les barreaux du lit
- Devant toute # du nourrisson : maltraitance évoquée => interrogatoire minutieux sur les circonstances de l’accident
Clinique :
- Boiterie d’esquive récente non fébrile
- Appui et marche svt possibles malgré la # de jambe (solidité du périoste)
- Parfois refuse simplement l’appui en faisant la «grue»
- Dlr à la torsion et à la palpation du membre
Radio :
- Trait de fracture fin à peine visible (ou «cheveu d’ange»)
- Parfois +visible sur clichés de 3/4
- Confirmé 2-3 semaines +tard par radio : existence apposition périostée = début cal osseux
Prise en charge
- Si douleur : immobilisation 3- 4 semaines
Synovite aiguë transitoire (SAT)
Survient dans quel contexte ?
Comment se fait le diag ?
Signes cliniques : fièvre? type de boiterie? liimitation douloureuse sur quel mvt?
Y a-t-il un sd infl bio ?
Caractérisitque radio ? échographie ?
Quel ttt symptomatique ? si dlr très intense quel ttt symptomatique possible ?
Quel contrôle ? dans quel délai ? dans quel but ?
Quels infos aux parents : gravité? durée?
Quelle attitude si boiterie > 10j ?
- +svt hiver, au décours d’un épisode infectieux viral
- Diag d’élimination
Clinique :
- *- Apyrexie** ou fébricule : éliminer avant tout IOA+++
- *- Refus de marche**, boiterie d’esquive récente (appui douloureux)
- Limitation douloureuse rotation interne et abduction hanche, +/- flessum antalgique
Bilan infl : abs de sd infl
Radio bassin : N, parfois signes indirects d’épanchement
Echo de hanche : épanchement intra-articulaire
Ttt symptomatique +++
- Repos avec décharge
- Ttt antalgique
- Si dlr très intenses : traction, pct° évacuatrice (rare)
/!\ Bilan radio de contrôle à 1 mois pour éliminer l’ostéochondrite primitive débutante+++
Infos parents :
- Affection peu grave, durée prévisible (évolution favorable en qq jours)
- Signes devant => suspicion complication (fièvre) => nouvelle consultation
- Boiterie >10 jours => scintigraphie osseuse pour éliminer ostéochondrite
Ostéochondrite primitive de hanche :
Quels autres noms de la maladie ? (2)
Peut-elle être bilatérale ?
Signes cliniques : mode d’installation? lcoalisation dlr? amyotrophie? limitation douloureuse?
Biologie : y a-t-il un sd infl ?
Radio de bassin : 4 aspects ?
Quel diag de certitude ?
Terminologie = maladie de Legg-Perthes-Calvé = nécrose ischémique du noyau épiphysaire fémoral sup
Atteinte bilatérale : 10%
Clinique :
- Installation progressive et insidieuse de la boiterie => diag parfois retardé
- Dlr localisées à la hanche ou au genou (dlr projetée)
- Amyotrophie quadricipitale homolat’ modérée si évolution depuis pls semaines
- Limitation douloureuse de la rotation interne + abduction hanche
Bilan infl : abs sd infl
Radio bassin :
1/ svt normal, parfois image en «coup d’ongle» (décollement) sous-chondral, +facilement visible en profil
2/ condensation = stade nécrose
3/ fragmentation noyau épiphysaire (revascularisation)
4/ Stade séquellaire : déformation en coxa plana ou coxa magna
Diag certitude = scinti os et/ou IRM os avec inj gado montrant hypoperfusion :
- Scintigraphie os : hypofixation lacunaire +/- étendue du noyau épiphysaire
- IRM os : hyposignal T1 et hypersignal T2
Ostéochondrite primitive de hanche, ttt :
Quel ttt freq ?
Quelle ttt si stade de fragmentation avec perte de congruence ?
Quelle surveillance ?
Quelle évolution spontanée ?
-
Décharge pour éviter effondrement en hauteur du noyau épiphysaire fragilisé :
* Traction axiale continue
* Fauteuil roulant
* Appareillage en abduction
Au stade de fragmentation, si perte congruence entre cotyle et noyau fémoral :
- Ostéotomie de recentrage, qui peut être fémorale ou pelvienne
Surveillance : radio /2-3 mois toute la durée de la maladie
Evolution : spontanément favorable en 12-18 mois
Épiphysiolyse fémorale supérieure :
Définition ?
Survient +svt pdt quelle période de la vie de l’enfant ?
Quel facteur favorisant ?
Quand la considère-t-on aiguë ? chronique ?
L’atteinte peut-elle être bilatérale ?
Forme clinique stable : définition? signes cliniques?
Forme clinique instable : définition? signes cliniques?
- = glissement de la tête fémorale en arrière, en bas et en dedans
- +svt en période de croissance pubertaire
Favorisée par : surcharge pondérale++
Aiguë si : symptômes <3 semaines
Chronique si : symptômes existent depuis >3semaines
- Atteinte bilatérale : 20%
* Soit d’emblée
* Soit au cours du suivi chez enfants ayant avec squelette immature => suivi prolongé → ↕ croissance (penser à rechercher hypothyroïdie ou insuffisance rénale)
Forme stable (appui ou marche sans cannes possible) :
- Attitude spontanée en rotation externe du MI repos/marche
- Dlr inguinales : svt projetées niv genou (piège diag)
- Limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de hanche
- *- Flexion de la hanche** => mvt d’adduction et rotation externe automatique
- Atteinte, signe de Drehmann
Forme instable (appui impossible) :
- Impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du MI
- MI en rotation externe : # col du fémur
Épiphysiolyse fémorale supérieure :
bilan bio infl ?
Quelles radio ? interprétation initiale ? secondairement ?
PEC dans quel délai ?
Quel ttt ?
Quelles conséquences d’un retard de PEC ? (3)
Bilan infl : abs sd infl
Radio bassin F + P+++ : possibilité d’erreur diag sans profil
- Initialement :
* Interprétation difficile, mais rechercher ↓° hauteur de l’épiphyse ou cartilage de croissance fémoral sup trop bien visible p/r à l’autre côté
*Intérêt cliché de profil pour visualiser la bascule post
- Secondairement : glissement de l’épiphyse en dedans et en arrière, objectivé par la construction de la ligne de Klein+++, qui ne coupe plus le noyau épiphysaire
Délai de PEC :
- Urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel en jeu => transfert sans délai milieu spécialisé
Traitement :
- ↕ immédiat de l’appui : brancard ou béquilles sans appui +/- écho pour juger stabilité de l’épiphyse (épanchement = instabilité)
- Intervention chirurgicale : fixation in situ de la tête fémorale par vissage, +/- vissage controlatéral préventif si squelette immature
Retard de PEC => risque graves complications :
- Nécrose tête fémorale
- **Coxite laminaire
- **Arthrose précoce
