Coqueluche (Item 159) Flashcards
Quel germe est à l’origine de la coqueluche ?
Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou) => toxi-infection bactérienne
= BGN très fragile, de culture difficile
Quels sont les mécanismes physiopathologiques de sa virulence ? (2)
Quels tropismes de la toxine ? (2)
- Adhésion du germe sur l’épithélium cilié respi : hémagglutinine filamenteuse
- Libération de toxines à tropisme respiratoire et neurologique : toxine pertussique
Quel est le mode de contamination ? (2)
Quels lieux de prédilection pour la transmission ?
- Contamination strictement interhumaine
- Voie respiratoire (aérosol/gouttelette) lors de la toux
- Transmission essentiellement intrafamiliale et intracollectivité
Quelle est la durée d’incubation ?
Combien de temps est-elle contagieuse ?
Quel taux d’attaque si contact proche et répété ?
- Durée d’incubation = 10 jours en moyenne (7–21 jours) avant 1er symptômes
- Contagiosité → 3 semaines après début des signes cliniques sans ttt ATB
- Phase de convalescence : contagiosité quasi nulle (même en l’absence de ttt)
-
Taux d’attaque : ↑ 75% si contact proche et répété
* Rappel : Taux d’attaque = nombre de malades rapporté à la pop à la fin d’une épidémie ou d’une vague épidémique
Quelle est la durée d’efficacité de la vaccination de la coqueluche ?
Quel est l’impact de la diminution des rappels naturels ?
- Vaccination (ou maladie) => protection de qq années seulement
- ↓° rappels naturels => ado/adultes susceptibles d’être atteints => contamination des jeunes nourrissons non ou incomplètement vaccinés
= mode de contamination le +freq
Quelle est la prévalence de la coqueluche dans le monde /an chez les enfants ?
Quelle est la mortalité mondiale de la coqueluche chez les enfants ?
60 millions de sujets atteints
=> 400 000 décès/an chez l’enfant sur les 60 millions
Quel est le principal mode de contamination d’un nourrisson ?
Par un adulte de son entourage ++
Quels sont les sujets à risques de coqueluche ? (2)
- *Jeunes nourrissons avant la protection vaccinale :**
- Protection passive mère-enfant par Ac maternels limitée et très brève
- 1ère injection à 2 mois (possible dès 6 semaines)
- Immunité acquise à la 2ème injection à 4 mois
- Rappel indispensable 11 mois pour renforcer et prolonger la protection
Ado et adultes qui ont perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie (durée de protection d’environ 5 ans)
Comment expliquer la recrudescence de la coqueluche ces 20 dernières années ?
Vaccination des nourrissons => baisse des rappels « naturels » chez les ado/adultes => ↑° des cas dans cette pop => circulation de l’agent infectieux et contamination des jeunes nourrissons non encore protégés etc…
Quel le réservoir de la maladie dans les pays en voie de dvpmt vs pays dvpés ?
Pays en développement :
- Couverture vaccinale faible => impte épidémies sur fond d’endémie
- Enfants = réservoir de contamination
- Adultes périodiquement naturellement ré-immunisés par ces enfants
- Mortalité infantile ↑(malnutrition, complications respiratoires)
Pays industrialisés :
- Couverture vaccinale ↑ (en France > 90 % chez l’enfant)
- Mais adultes et personnes âgées = réservoir
Quelles sont les 4 phases du tableau clinique classique ?
Phase d’incubation
Phase catarrhale
Phase d’état
Phase de convalescence
Phase d’incubation :
Durée ?
Expression clinique ? (2)
- 10jours en moy (7-21jours)
Expression clinique :
- Absence de fièvre
- +/- toux
Phase catarrhale :
Quel niveau de contagiosité ?
Quelle durée ?
Quelle expression clinique ?
Contagiosité : maximale
Durée : 10 jours (7-15j)
Signes cliniques :
- Fièvre svt absente ou modérée (< 38,5 °C)
- Toux banale avec rhinite (éternuements) évoquant infection virale des VAS
- Toux devenant tenace, insistante, et caractéristique par sa survenue en quintes
Phase d’état :
Contagiosité ?
Signes cliniques ?
Quels stimuli pour la toux ? (4)
Durée ?
Contagiosité :
- Encore maximale au début de la phase (période des quintes)
- Contagiosité pdt 3 semaines si abs de ttt ATB, diminue → disparaître
Signes cliniques = période des quintes :
- Quintes épuisantes, ↑° de leur freq → 50 fois/j
* Accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace => congestion visage → cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq
* Caractère diurne et nocturne++ évocateur
* +/- vomissements (caractère émétisant évocateur chez enfant/adulte, moins marqué chez l’adulte)
- Absence de fièvre
Multiples stimuli : déglutition, cris, effort, examen du pharynx
Durée moyenne : 3 à 4 semaines (4-6 semaines (Pilly))
Phase de covalescence :
Signes cliniques ?
Durée ?
Signes cliniques :
- Toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris, virose respi)
- Hyperréactivité bronchique résiduelle qq semaine à qq mois (6M en moy)
- Asthénie
Durée moyenne : pls mois
Coqueluche du grand enfant non vacciné :
Fréquence ?
Clinique ?
- Peu fréquente car bonne couverture vaccinale
- Respecte assez bien les 4 phases
Coqueluche du nourrisson :
Devant quel symptôme évoque-t-on une coqueluche ?
Comment le caractérise-t-on ?
Toux quinteuse chez tout nourrisson non complètement immunisé
Caractéristiques :
- Mode/facilité de leur déclenchement : changes, biberon, examen clinique
- Tolérance : apnée, bradycardie, cyanose, malaise, vomissements
- Capacité de récupération : spontanée ou assistée (oxygénothérapie)
- Nombre quotidien
Coqueluche du nourrisson :
Quelles sont les caractéristiques de la toux quinteuses à cet âge ?
( Les symptômes évoluent malgré tout comme les 4 phases décrites précédemment)
La coqueluche est-t-elle possible chez un nourrisson qui a reçu ses 3 injections ?
- Atypiques car pas chant du coq
-
Mal tolérées <3 mois (signes de gravité) sur les plans :
* Cardiorespiratoire : accès de cyanose, apnée, bradycardie
* Neurologique : malaise grave, troubles de conscience
* Digestif : vomissements (pouvant => déshydratation, dénutrition) - Oui c’est possible, mais très rare, et forme atténuée
Coqueluche de l’ado/adulte :
Devant quels éléments évoque-t-on le diagnostic ?
Quelles complications possibles à cet âge ?
- Grande variété d’expression clinique fct° de l’immunité résiduelle (+svt toux banal)
Evoquer le diag devant :
- toux > 1semaine
- Caractéristiques de la toux : quinteuse, insomniante, recrudescence
- Notion de contage (incubation longue)
Complications les +freq à ces âges :
- Mécaniques (sur les efforts de toux) : # côtes, dlr intercostales/abdo, emphysème médiastinal, PNO, otites barotraumatiques, hémorragies ss-conjonctivales, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
- Infectieuses : otites, sinusites et pneumonies
- Neurologiques : convulsions, encéphalopathies (très rares)
Quels sont les caractéristiques biologiques ? (NFS / CRP)
Caractéristiques de la Radio tho ?
Biologie :
- Hyperlymphocytose (inconstante si forme non sévère) : >10G/L
- CRP (-)
Radio thoracique :
- svt normale, + /- sd bronchique, sd interstitiel uni/bilat’, parfois distension tho, atélectasie, PNO, condensation parenchymateuse de surinfection
Utile au diag ≠el ++
Quels examens permettent le diagnostic (+) ? (2) et dans quelles conditions ?
Quel réflexe si suspicion de coqueluche chez un nourrisson ?
Chez le nouveau-né et le nourrisson :
- <15j de toux :
* PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées : Se => examen contributif au diag → 3 semaines d’évolution de la toux
* Culture en +
- Entre 15-21jours de toux :
* PCR uniquement
- > 21jours de toux :
* PCR INUTILE => diag essentiellement clinique
Chez le grand enfant et l’adulte :
- PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées
* INUTILE si >21j : diag clinique + confirmation du contage qui a une grande valeur diag
Réflexe : penser à l’enquête autour d’un cas de coqueluche <=> rechercher contaminateur d’une suspicion de coqueluche chez un nourrisson
Quels sont les marqueurs de gravité d’une coqueluche chez un nourrisson ? (6)
Signes respiratoires : quintes asphyxiantes, cyanosantes, apnées (au cours des quintes ou isolées) : risque ↕cardiorespiratoire++
Signes cardiovasculaires : bradycardie, tachycardie
Signes neurologiques : malaise grave, troubles de conscience, convulsions
Signes digestif : déshydratation aiguë ou dénutrition, météorisme abdominal
Autres : hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie (SIADH)
Quelles sont les 2 formes de coqueluche compliquée chez le nourrisson <3mois ?
- Coqueluche maligne
- Encéphalopathie coquelucheuse
Définition de la coqueluche maligne ?
Expression clinique ?
Expression biologique ? (précédent parfois la clinique)
= insuffisance respi décompensée => PEC précoce en réanimation (responsable de la majorité des décès)
Clinique :
- Tachycardie (svt > 200/min), hypoxie réfractaire, défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique)
Biologie :
- Hyponatrémie
- Hyperlymphocytose majeure >50G/L
- Hyperplaquettose >600G/L
Encéphalopathie coquelucheuse :
Défintion clinique ?
Fréquence ?
Quelles évolutions possibles ? (3)
= état de mal convulsif + troubles moteurs (hémiplégie, paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité)
- Exceptionnelle mais très sévère
- Evolutions :
* 1/3 décèdent
* 1/3 séquelles
* 1/3 guérissent
Autres complications quelque soit l’âge ? (4)
- Surinfection bactérienne => bronchopneumopathie : suspicion devant fièvre
- Trouble ventilation : obstructifs (atélectasie), rarement mécaniques (PNO)
- Décompensation d’une comorbidité : IC, IRespi, diabète….
- Dénutrition et déshydratation (IIR vomissement, difficulté alimentaire) : sujet âgé
Quel peuvent être les diagnostics différentiels ?
- *- Toux infectieuse** : virale ou bactérienne à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae, grippe, tuberculose, sinusite chro avec rhinorrhée post
- Toux pneumo-allergologique : allergie, asthme, PID
- Toux mécanique : RGO, tumeur, comp° trachéale, corps étranger (sujet âgé)
- Toux iatrogène : IEC, BB
- Toux psychogène
PEC de la coqueluche :
Quels sont les critères d’hospitalisation ?
- Age < 3 mois
- Signes cliniques de gravité / forme compliquée : apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes => PEC en USC qq soit l’âge
Quelle surveillance met-on en place dans tous les cas ?
- Constantes vitales : FC, FR, PA, T°C
- Nombre de quintes et tolérance (signes cliniques de gravité)
- Prise alimentaire
- Survenue de complications
Isole-t-on le patient et combien de temps en hospitalitsion ?
Si PEC ambulatoire : éviction ? combien de temps ?
Quelle éviction pour les contacts ?
- OUI +++ : évite les cas secondaire
- Durée fct° des ATB : Azithromycine 3j, Clarithromycine 5jours, pas d’ATB 21j (idem pour l’éviction à domicile)
- Eviction des collectivités → 5j après début des ATB
- Si contact symptomatique => éviction idem
- Si contact asymptomatique => PAS d’éviction
Chez l’enfant hospitalisé pour une coqueluche :
- Surveillance +++
- Les antitussifs sont-ils indiqués ?
- La kiné respi a-t-elle sa place ?
Prévention des complications +++:
- Monitoring par scope cardiorespiratoire
- Masque à oxygène et ballon pour ventilation disponibles et opérationnels dans la chambre
- Appréciation régulière paramètres vitaux + tolérance cliniques (quintes, apnées, cyanose, bradycardie)
- Maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel : alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC)
- Antitussifs CI chez le nourrisson et abs de preuve d’efficacité par ailleurs
- Kiné respi non recommandée
Quel est le traitement étiologique ? Quelle classe de molécule en référence ?
Quelle voie d’administration ?
Quels objectifs ? (2)
- ATB : Macrolide = ttt de référence
- VO
- Diminution contagiosité + écourter maladie si début précoce (phase catarrhale), sinon pas d’effet sur l’évolution de la maladie à la phase d’état (toux quinteuse)
Quelles antibiothérapies en 1ère et 2ème intention (si allergie)? (2 et 1)
Quand les ATB sont-ils justifiés ?
En 1ère intention :
- Clarithromycine (Zeclar®) pdt 7 jours :
* Enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises
* Adulte : 500 à 1 000 mg/j en 2 prises
-
Azithromycine (Zithromax®) pdt 3 jours :
* Enfant : 20 mg/kg/j
* Adulte : 500 mg/j
En 2ème intention (en cas d’allergie documentée aux macrolides):
- Cotrimoxazole pdt 14 jours :
* Enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises,
* Adulte : 1 600 mg/j en 2 prises
Rq : β-lactamine : inefficace
- ATB n’est justifiée qu’au cours des 3 premières semaines de la maladie+++
Retour en collectivité 5 jours après son début
Quelles sont les 3 mesures de prévention contre la coqueluche ?
Fait-elle l’objet d’une déclaration obligatoire ?
- Eviction / isolement
- ATB sujets malades + ATBprophylaxie des contacts
- Vaccination spécifique
- NON
Si survenue de cas groupés :
Qui doit être prévenu, en fct° du lieu de l’épidémie ?
En collectivité :
- Informer le médecin-inspecteur de santé publique (Misp) à l’ARS si au moins 2 cas avec lien épidémiologique, contemporains ou successifs, et survenant dans une même unité géographique
Nosocomial (maternité, hôpital, EHPAD) : aviser le CLIN en + du médecin-inspecteur de santé publique
Vaccination :
- Vaccin de la coqueluche est-il obligatoire ?
- Quel type de vaccine est-ce ?
- Quelle différence entre vaccin Ca et ca ?
- Quelles sont les 2 CI aux vaccins ?
- Vaccin recommandée mais non obligatoire (2014)
- Vaccins acellulaires combiné à d’autre valences
- Ca : valence vaccinale coqueluche acellulaire plein dose d’Ag coquelucheux
- ca : valence vaccinale coqueluche acellulaire à dose réduite d’Ag coquelucheux
CI =
- Encéphalopathie survenant < 7 jours après 1 dose
- Hypersensibilité à un constituant du vaccin
Quel est le schéma vaccinale ?
- Primo-vaccination à 2 et 4 mois
- 1er rappel à 11 mois
- Rappels chez l’enfant à 6 ans et chez l’adolescent à 11–13 ans
- Rappel chez l’adulte jeune à 25 ans
Quelles recommandations vaccinales particulières du cocooning ?
- Rattrapage de l’adulte jeune (25 ans) n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 5 dernières années
- Grossesse => vaccination des membres du foyer à l’occasion (fratrie + conjoint) + mère après accouchement - Adulte avec un projet parental
- Personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec futur nourrisson au cours des 6 premiers mois (grands-parents, baby-sitters…)
Autres recommandations de vaccination :
- Professionnel ?
- Vaccine-t-on un sujet exposé à un cas mais asymptomatique ?
- Si un nourrisson contracte la maladie, on arrête le schéma vaccinale car il est immunisé ?
Professionnel :
- Pro avec Nnés et nourrissons < 6 mois en priorité
- Personnels soignants dans leur ensemble, même en EPHAD et de la petite enfance, baby-sitting régulier
- Oui à condition : dernier vaccin < 5ans ou <2ou3 doses chez nourrisson
- NON : poursuite du de la vccination +++ car maladie non immunisante à cette âge
Rq : seuls les vaccins combinés dTca sont à utiliser chez l’adulte
Chez qui entreprend-t-on un ATBprophylaxique ?
Selon quelle modalité : dose, durée ?
A partir de quand l’ATBprophylaxie est inutile ?
Sujets contacts asymptomatiques +++ : Vaccination + ATB si :
- Nourrissons et enfants non ou mal vaccinés (< 2 ou 3 doses selon l’âge du nourrisson) ou dernière vaccination > 5 ans
- Ado/adulte non ou mal vaccinés (< 5 doses) ou dernière vaccination > 5 ans
- Sujet à risque (même si contact occasionnel) : IRespi, IDp°, grossesse, nourrisson
Modalités : identiques au ttt ATB curatif
- Inutile >21j après le contage
