Maladies du nouveau-né

Question 1

Qu’est-ce qu’un retard de croissance (PAG)?

Answer 1

C’est une incapacité à atteindre son plein potentiel de croissance par une atteinte génétique ou environnementale. Cela diffère de la prématurité (< 37 sem) par le fait qu’un nouveau-né prématuré avec un potentiel de croissance intact.

3-10% des nouveau-nés sont PAG. On dit que l’enfant a un petit poids de naissance lorsqu’il est en bas du 10^e pourcentile. On parle aussi de PAG lorsque le poids de l’enfant est < 2.5 kg.

Question 2

Il existe des retards de croissances dits symétriques ou asymétriques. Quelles sont les caractéristiques des retards de croissances asymétriques?

Answer 2

Ils sont souvent en lien avec l’apport nutritionnel du placenta.

• Poids
• La taille et le périmètre crânien sont souvent préservés
• Apport nutritionnel compromis in utero
• Souvent plus tardif (2e ou 3e trimestre)

Le retard de croissance asymétrique est souvent causé par des facteurs extrinsèque à l’enfant.

Question 3

Quelles sont les principales causes de retard de croissance asymétrique?

Answer 3

1. Placentaire (+++)

• Décollement,
• anomalie morphologique,
• infarctus,
• infection

2. Maternelle

• Maladies chroniques,
• hypoxémie,
• prééclampsie,
• malnutrition,
• substances toxiques

3. Foetale

• Plus rares, grossesse multiple

Question 4

Quelles sont les caractéristiques d’un retard de croissance symétrique?

Answer 4

Il y a une atteinte proportionnelle (poids, taille, pc). Le retard de croissance est souvent plus précoce. On aime moins ce genre de retard de croissance. Les causes les plus communes sont intrinsèques à l’enfant.

Question 5

Quelles sont les principales causes de retard de croissance symétrique?

Answer 5

• Anomalies chromosomiques
• Syndrome génétique
• Infection congénitale (virale)
• Malformation congénitale
  
  • microcéphalie relative (cocaine)
  • microcéphalie < 32 (anomalie du développement cérébral, viral (zica))
• Exposition tératogène

Question 6

Quelle est l’approche clinique à avoir avec un PAG?

Answer 6

Comme ca peut être lié à des anomalies chromosomiques ou des syndromes, on doit chercher des malformations congénitales et des signes d’anomalies chromosomiques, d’infection congénitale ou d’exposition prénatale à une substance toxique.

Cela est pour:

1. Chercher la cause du PAG
2. Chercher d’éventuelles complications néonatales

On doit ensuite s’assurer que l’enfant tolère l’alimentation entérale, à cause du risque d’hypoglycémie.

Question 7

Quelles sont les complications reliées à un retard de croissance?

Answer 7

• Asphyxie périnatale
• Hypothermie
• Hypoglycémie
• Polycythémie
  
  • Stress hypoxique chronique donc ↑production GR  ↑ viscosité sanguine + ↑uptake de glucose par les GR  risque d’hypoglycémie accru
• Intolérance digestive
• Entérocolite nécrosante
• Inhalation de méconium
• Persistance de la circulation foetale
• Thrombopénie (investiguer si décompte plaquettaire < 50 x 10⁹/L

Question 8

Quel est le pronostic d’un enfant souffrant d’un retard de croissance?

Answer 8

Il dépend bien sûr de l’étiologie du retard de croissance. La mortalité est toutefois supérieure.

Il peut y avoir une altération du potentiel de croissance à long terme ainsi qu’un risque neuro-développemental (c’est ca qui nous inquiète le plus)



Enfin, on remarque souvent un syndrome métabolique ultérieur (HTA, DB)

Majoritairement lorsque les causes du retard sont extrinsèques, on observe une croissance dite “de rattrapage” après la naissance.

Question 9

Qu’est-ce que la macrosomie?

Answer 9

On parle de macrosomie néonatale lorsque la taille et le poids du nouveau-né sont supérieurs à 2 déviations standards par rapport à la moyenne pour l’AG. C’est lorsque l’enfant est plus gros que le 90^e pourcentile, ou encore > 3.8-4.0 kg.

Question 10

Quelles sont les principales causes de macrosomie?

Answer 10

• Diabète gestationnel
• Hyperinsulinisme
• Multiparité
• Mère de grande taille ou obèse
• Syndrome génétique chez le bébé

Question 11

Quelles sont les principales complications de la macrosomie?

Answer 11

1. Incidence de césariennes et d’instrumentation augmentée
2. Risque d’asphyxie et d’aspiration méconial
3. Traumatisme obstétrical
4. Hypoglycémies (hyperinsulinisme)
5. Risque de souffrance périnatale (décélération)

La macrosomie est aussi souvent associée à des entités cliniques. Par exemple:

• Syndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossie)
• Syndrome de Pearlman
• Syndrome de Simpson-Golabi-Behmel
• Syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
• Syndrome d’Elejalde ou dysplasie acrocéphalopolydactylique
• Syndrome de Sotos ou gigantisme cérébral
• Syndrome de Weaver

Plusieurs de ces syndromes sont associés à un risque de tumeur embryonnaire plus élevé, en particulier les tumeurs de Wilms. Il faut donc les surveiller particulièrement.

Question 12

Quelle doit être la prise en charge d’un nouveau-né macrosomique?

Answer 12

• Examen complet (risque syndromique)
• Fracture de clavicule, atteinte du plexus brachial
• Surveillance systématique de la glycémie

Question 13

Qu’est-ce que la prématurité?

Answer 13

• < 37 sem de gestation (selon DDM, échos, E/P du n-né)
• 4 à 10% des naissances
• Limite de la viabilité = ± 22-24sem (~23sem)
• Naissance dans un centre tertiaire si <34 semaines
• La prématurité peut être définie en fonction du temps de gestation ou du poids de l’enfant à la naissance

Question 14

Quelles peuvent être les répercussions de la prématurité sur la santé de l’enfant?

Answer 14

1. Thermorégulation déficiente
   
   • Surtout prématurés de petit poids
2. Infections
   
   • Système immunitaire est pas mature encore
3. Cardiovasculaire
   
   • Persistance du canal artériel
4. Système respiratoire
   
   • membranes hyalines : cause la + importante de morbidité et mortalité chez le prématuré; il faut administrer des corticostéroïdes à la mère avant l’accouchement,
   • apnées : idiopathiques, d’origine centrale, sont les plus fréquentes
   • c’est vrm le système respiratoire qui donne plus de trouble chez l’enfant prématuré parce qu’il fait pas du tout la même job in utero qu’à l’extérieur, donc c’est le dernier organe qui se forme et souvent il est pas assez mature lors de l’accouchement prématuré.
5. Métabolisme (hypoglycémie, hypocalcémie)
6. Digestif
   
   • succion immature, mais le lait maternel est le meilleur choix,
   • tolérance limite,
   • entérocolite
7. Neurologique
   
   • immaturité,
   • risque d’hémorragie intraventriculaire ou sous-épendymaires,
   • ±séquelles
8. Ophtalmologique (rétinopathie)
9. Audition
10. Hémato
    
    • anémie normocytaire normochrome

Naissance < 34 sem ont souvent besoin d’un tube de gavage (succion inefficace)

Naissance < 26 sem sont souvent intubés

Chaque naissance prématurée est à évaluer spécifiquement, c’est toujours du cas par cas. La grande majorité des prématurés se développeront normalement et auront une belle qualité de vie, d’où l’intérêt de les soigner.

Question 15

Quels sont les nouveau-nés les plus vulnérables à l’hypothermie?

Answer 15

• Petit poids de naissance, surtout < 32 sem
• Ceux nécessitant une réanimation prolongée
• Ceux qui sont très malades

Question 16

Comment les nouveau-nés peuvent-ils perdre leur chaleur et comment peut-on le prévenir?

Answer 16

1. Perte de chaleur pa conduction

Contact avec des objets froids ou mouillés.

Façons de prévenir :

• Pré-chauffer la balance et les cassettes de RX
• Couvrir la balance avec une couverture chaude
• Utiliser prudemment la chaleur radiante

2. Perte de chaleur par convection

Air froid et courants d’air.

Façons de prévenir :

• Éloignez-vous des courants d’air
• Élevez les cotés du lit
• Fermez les portes
• Augmentez la température ambiante

3. Perte de chaleur par radiation

Murs et vitres froids

Façons de prévenir :

• Utilisez un incubateur à double parois
• Éloignez-vous des murs extérieurs et des fenêtres
• Utilisez la sonde thermique de la table chauffante (pas manuel)

4. Perte de chaleur par évaporation

Accouchement, bain, linges humides

Façons de prévenir :

• Séchez complètement
• Remplacez les linges mouillés
• Utilisez prudemment la chaleur radiante
• Ne baignez pas le nouveau-né compromis

Question 17

Pourquoi ne veut-on vraiment pas que le nouveau-né ait froid?

Answer 17

Question 18

Quels sont les mécanismes de transition à la naissance concernant le système respiratoire?

Answer 18

1. Résorption du liquide alvéolaire
2. Ouverture et expansion alvéolaire
3. Diminution des résistances pulmonaires vasculaires
4. Fermeture du canal artériel

La détresse respiratoire est un sx de base fréquent et non spécifique qui peut être dû à n’importe quelle pathologie. C’est toujours une urgence et il faut toujours éliminer l’infection.

Question 19

Quelles sont les différences cardiaques entre le foetus et le nouveau-né?

Answer 19

L’hypertension pulmonaire à la naissance c’est quand justement les vaisseaux qui amènent aux poumons sont trop tight, pis le sang peut pas passer so y dit “sorry on px pas fermer les canaux boy, genre jpas capable dme rendre aux poumons”

Question 20

Quelles peuvent être les informations intéressantes à l’anamnèse et l’examen physique lors d’une détresse respiratoire?

Answer 20

Anamnèse

• Âge gestationnel, grossesse et accouchement
• Apgar, poids de naissance
• Facteurs de risque infectieux
• Évolution de la détresse
• Lien avec alimentation à explorer (relation avec les tétées)

Examen clinique

• Signes de détresse, examen pulmonaire
• Signes de fatigue (apnées, bradycardies, gasping)
• Autres signes pouvant orienter le dx

Question 21

Quelles sont les principales causes de détresse respiratoire chez le nouveau-né?

Answer 21

1. Pulmonaires

• Tachypnée transitoire du nouveau-né
• Membranes hyalines (↓ surfactant)
• Hypertension pulmonaire
• Aspiration (de liquide amniotique)
• Pneumothorax
• Malformation pulmonaire
• Hernie diaphragmatique
• Épanchement pleural
• Anomalie cage thoracique
• Atrésie de l’oesophage (souvent associé avec une fisture oesophage-poumon)
• Encombrement par sécrétion abondantes ou sang
• Laryngomalacie, trachéomalacie ou laryngotrachéomalacie

2. Cardiaques

• Malformation congénitale,
• Défaillance

3. Infectieuses

• Pneumonie
• Septicémie

4. Neurologiques

• Anoxie périnatale
• Myopathie
• Équivalent convulsif
• Hémorragie cérébrale
• Analgésie maternelle (dépression d’origine médicamenteuse)
• Apnée du prématuré

5. Hématologiques

• Anémie
• Polycythémie
• Hémoglobinopathie

6. Autres

• Origine génétique ou métabolique
• Anomalies des voies respiratoires supérieures

Question 22

Qu’est-ce que la tachypnée transitoire du nouveau-né?

Answer 22

C’est la condition la plus fréquente et bénigne de détresse respiratoire. Elle est caractérisée par un défaut de résorption (résorption tardive) du liquide alvéolaire. Le début de la détresse respiratoire est donc rapide après la naissance (<2h) et on voit une résolution habituelle en 12-24h (ad 72h si sévère).

Les facteurs de risque incluent la césarienne et un accouchement rapide, parce que le bébé n’a pas eu le temps de bien se préparer à respirer.

À la radiographie, on voit de grands volumes pulmonaires, une vascularisation proéminente et présence de liquide dans les scissures

On offre un tx de support, qui consiste principalement en de l’oxygénothérapie et de la ventilation non invasive (habituellement besoins en O2 < 40%)

Question 23

En quoi consiste la maladie des membranes hyalines?

Answer 23

Il résulte d’un déficit en surfactant sécrété par pneumocytes de type 2, qui a pour fonction d’empêcher les alvéoles de se collaber lors de l’expiration. C’est souvent du à des poumons structurellement immatures.

Le nouveau-né a une incapacité à générer une pression inspiratoire suffisante pour ouvrir l’alvéole. En effet, le poumon est très difficile à ouvrir lors de la première respiration, et du au manque de surfactant, il se referme complètement à chaque respiration.

On peut voir des microatélectasises progressives. L’apparition de la détresse respiratoire sera progressive avec un pic à 24-48h

Les facteurs de risque sont la prématurité, une mère diabétique, ou encore un accouchement par césarienne.

La radiographie pulmonaire va montrer des petits volumes, fin granité reflétant l’atélectasie alvéolaire (verre dépoli), bronchogramme aérien

On offre un tx de support, avec oxygénothérapie et ventilation non invasive. (peep, surfactant exogène)

Question 24

Quels sont les principaux signes physiques d’une détresse respiratoire chez le nouveau-né?

Answer 24

1. Fréquence respiratoire (tachypnée = >60/min)
2. Tirage
   
   • Sous-sternal, sous-costal, intercostal
   • Sus-sternal (+souvent signe d’obstruction haute; ex  atrésie des choanes)
   • Léger, modéré, sévère
3. Murmure vésiculaire
4. Symétrie à l’auscultation
5. Besoin en oxygène, augmentation O2?
6. Battement des ailes du nez?
7. Plainte expiratoire (grunting)? Audible sans stéthoscope?
8. Rythme respiratoire (lent / fatigue)
   
   • <40/min
   • Superficielles vs laborieuses
   • Fatigue
   • Apnée
   • Gasping = signe de mauvais augure

Les principales manifestations cliniques d’une détresse respiratoire sont l’hypoxie, la polypnée, la tachycardie, le grunting, les battements des ailes du nez et le tirage. On peut entendre un stridor si la détresse est causée par une obstruction des VRS

Question 25

Quels sont les examens qu’on devrait demander en détresse respiratoire pour préciser le dx?

Answer 25

1. Radiographie pulmonaire
2. Gaz sanguin (artériel ou capillaire)
3. Hématocrite (FSC avec différentielle)

Question 26

Quels sont les principaux éléments cliniques évoquant une origine cardiaque plutôt que pulmonaire de la détresse respiratoire?

Answer 26

1. Cyanose et désaturation peu ou pas améliorées par l’administration d’O² ou disproportionnées par rapport à la détresse respiratoire
2. Absence d’anomalie à l’auscultation pulmonaire (excepté râle aux bases - IC)
3. Présence de souffle cardiaque ou d’un galop
4. Présence d’une hépatomégalie
5. Anomalie des pouls
   
   • pouls faible ou absent : hypoplasie du CG
   • pouls faible ou absent MI : coarctation de l’aorte
   • pouls bondissants : persistance du canal artériel
6. PaO² basse avec PaCO² N ou abaissée

Question 27

En quoi consiste le tx de la détresse respiratoire?

Answer 27

• Selon cause spécifique
• Support ventilatoire (selon sévérité du bb)
• ATB à considérer (TJRS suspecter une infection)

Question 28

Quel est le diagnostic de cette radiographie?

Answer 28

Maladie des membranes hyalines

Question 29

Quels sont les principaux facteurs de risque pour l’infection néonatale?

Answer 29

1. Antépartum

• Dépistage maternel positif pour SGB
• Bactériurie à SGB
• Infection maternelle
• Naissance antérieure d’un bébé avec SGB
• Mort-né à terme inexpliqué

2. Intrapartum

• Travail prématuré
• RPPM (rupture prématurée des membranes) < 37 sem
• Rupture des membranes > 18 hres
• Température maternelle ≥ 38°C
• Signes et symptômes de chorioamnionite

3. Néonatal

• Besoin de réanimation ou de procédures invasives
• Prématurité

Question 30

Quels sont les principaux agents infectieux en néonatalité?

Answer 30

1. Streptocoque du groupe B (germe #1)
2. Escherichia Coli
3. Listeria monocytogenes
4. Haemophilus influenzae
5. Virus (moins fréquents, ~ 5%)
   
   • Herpès
   • Entérovirus
   • Un virus c’est plus inquiétant parce que ca peut faire des cardiopathies et l’enfant peut en mourir.

Question 31

Quels sont les sx et signes cliniques de l’infection néonatale?

Answer 31

Les signes et symptômes d’infection sont non-spécifiques. Le nouveau-né est immature sur le plan immunologique. L’infection peut amener une détérioration rapide et dévastatrice.

• Instabilité thermique
• Détresse respiratoire ou apnées
• Tachycardie ou choc
• Atteinte de l’état général
• Léthargie
• Intolérance digestive
• Ictère
• Hépatosplénomégalie
• Pétéchies
• Risque de détérioration rapide

Question 32

Quels sont les examens complémentaires à effectuer lorsqu’on suspecte une infection?

Answer 32

1. FSC (glycémie)
2. Hémoculture
3. RX
4. PL si suspicion de méningite

Question 33

Quelles peuvent être les complications de l’infection néonatale?

Answer 33

• Choc
• Hypoglycémie
• Thrombocytopénie
• Coagulopathie

*Toujours évaluer la possibilité de méningite.

Question 34

En quoi consiste le tx d’une infection néonatale?

Answer 34

Antibiothérapie IV !

• Ampicilline ET
• Gentamicine OU tobramycine

Question 35

Que qualifie-t-on d’hypoglycémie chez le nouveau né?

Answer 35

Le glucose est le principal substrat énergétique cérébral. L’augmentation relative de la masse cérébrale chez le nouveau-né entraîne une consommation plus grande.

• ↑ besoins en glucose (6 mg/kg/min)
• Risques de séquelles neurologiques à long terme si hypoglycémie

On dit que le nouveau-né est hypoglycémique si :

1. Post-natal immédiat : <2,2-2,6 mmol/L (premier 24h)
2. Maintient <2,8-3,0 mmol/L (>24h)

*Weber :

• 0-2h
  
  • allaité : < 1.8 mmol/L
  • préparation commerciale de lait : < 2.0 mmol/L
• 3-72h : < 2.6 mmol/L
• > 72h : < 3.0 mmol/L

Question 36

Quelles sont les différentes étiologies d’hypoglycémie chez le nouveau-né?

Answer 36

• Apport insuffisant
• ↓ réserves en glycogène (prématuré, RCIU)
• Hyperinsulinisme : nouveau-né de mère diabétique, macrosomie, maladie de Beckwith
• Désordres endocriniens
• Infection
• Hypothermie
• Polycythémie (les GR carburent au sucre)
• Anoxie
• Choc

Question 37

Quels sont les nouveau-nés les plus à risque de faire une hypoglycémie, ainsi que la pathophysiologie des leurs hypoglycémies?

Answer 37

1. Retard de croissance intra-utérin
   
   • Moins de glycogène
2. Macrosome
   
   • Hyperinsulinisme
3. Nouveau-né de mère diabétique
   
   • Hyperinsulinisme
4. Prématuré
   
   • Moins de glycogène
5. Malade ou stressé
   
   • Augmentation de l’utilisation de glucose

Dans ces situations, il faut penser à surveiller la glycémie, même en l’absence de sx d’hypoglycémie.

Question 38

Quelles peuvent être les conséquences de l’hypoglycémie sévère ou symptomatique chez le nouveau-né?

Answer 38

Les hypoglycémies graves et persistantes peuvent être responsables de séquelles neurologiques permanentes comme une déficience intellectuelle ou de l’épilepsie.

Question 39

Quelle est la présentation clinique d’une hypoglycémie chez le nouveau-né?

Answer 39

1. Tremblements (à ne pas confondre avec les trémulations bénignes du nouveau-né)
2. Hypothermie
3. Instabilité thermique
4. Léthargie
5. Hypotonie
6. Apnée, respirations irrégulières
7. Mauvaise succion ou refus de boire
8. Vomissement
9. Cyanose
10. Cri perçant ou faible
11. Convulsions

Question 40

Quels éléments doit-on chercher à l’examen physique si l’on suspecte une hypoglycémie?

Answer 40

1. État nutritionnel
2. Signes de sepsis ou de choc
3. Recherche de syndrome
4. Anomalie endocrinienne ou métabolique
5. Évaluation de l’état neurologique
6. Symptomatique ou non?

Question 41

En quoi consiste le tx préventif de l’hypoglycémie chez le nouveau-né?

Answer 41

1. Éviter l’hypothermie
2. Éviter le jeûne :
   
   • alimentation entérale rapide si possible,
   • soluté précoce chez le prématuré
3. Un contrôle strict de la glycémie chez la mère diabétique pendant la grossesse et l’accouchement

On devrait aussi mesurer la glycémie à 2h de vie en présence de facteurs de risque, ainsi qu’après une tétée efficace. On devrait poursuivre cette surveillance pendant au moins 12-36h selon les facteurs de risque. La fréquence des mesures de glycémie peut aller d’une aux 3h (avant chaque tétée) à une aux 6h.

En effet, la surveillance de la glycémie est à faire souvent durant les premiers 24h si le nouveau-né est à risque.

• q 15-30 min ad obtention de 2 mesures consécutives soient > 2,6 mmol/L
• Si (très) basse  obtenir un échantillon sanguin (***ne pas retarder le tx!!!)

Question 42

Quel est le tx de l’hypoglycémie chez le nouveau-né ?

Answer 42

Si aucun facteur de risque, on traite par voie entérale d’abord. Si on a une condition à risque, on utilise la voie parentérale d’emblée (soluté D10%)

On doit faire attention aux bolus, et tenter d’en utiliser seulement s’il y a des sx.

*On minimise le nombre de bolus administré, car on veut stimuler une sécrétion d’insuline adaptée au taux de glycémie. L’administration de bolus crée des écarts importants par rapport à la sécrétion insulinique donc on priorise des solutés.

Question 43

Quel est le métabolisme de la bilirubine?

Answer 43

1. Production

• Catabolisme de l’hème
• 90% dégradation de l’hémoglobine
• 10% autres protéines (cytochromes, catalases)

2. Excrétion

• Uptake hépatique
• Conjugaison
• Excrétion biliaire

3. Augmentation de la production de bilirubine

• Destruction de GR (pire si bb stressé avec polycythémie)

4. Diminution de la conjugaison de la bilirubine

• Immaturité enzymatique (glucoronyl-transférase)
• 1% de la valeur adulte à 1 semaine

5. Augmentation du cycle entéro-hépatique

• Intestin stérile chez nouveau-né
• Présence de β-glucuronidase au niveau de la muqueuse intestinale et dans le lait maternel (favorise le passage de l’urobilinogène vers le cycle entérohépatique, bref ca déconjugue la bilirubine et la réabsorbe)

Question 44

Quelles sont les principales causes d’ictère néonatale?

Answer 44

1. Conditions pathologiques avec augmentation de la production :

• Ecchymoses, céphalhématome, polycythémie
• Hémolyse iso-immune (incompatibilité Rh, ABO)
• Hémolyse non immune
  
  • Anomalie de membrane du GR (sphérocytose)
  • Anomalie enzymatique du GB (G6PD)
• Infection

2. Diminution de l’excrétion de la bilirubine

• Anomalies enzymatiques de conjugaison (Gilbert, Crigler-Najjar)
• Mx métaboliques (galactosémie)
• Hypothyroïdie congénitale

3. Augmentation du cycle entérohépatique

• Désyhdratation, échec de l’allaitement
• Diminution de la motilité intestinale
• Obstruction intestinale (fonctionnelle ou mécanique)

Question 45

Quels sont les facteurs de risque d’ictère néonatal sévère?

Answer 45

• Bilirubine du sérum transcutanée > 95e percentile
• Ictère < 24h de vie
• Mx hémolytique
• Céphalhématome
• Prématurité 35-36 semaines
• Fratrie avec photothérapie
• Allaitement exclusif difficile
• Origine asiatique

Question 46

Quels sont les facteurs de risque d’ictère mineur chez le nouveau-né?

Answer 46

• Bilirubine sérique [75e-95e] percentile
• Ictère avant congé de l’hôpital (~<48h)
• Macrosome de mère diabétique
• Polycythémie
• Sexe masculin
• Âge maternel >25 ans
• Prédisposition génétique (Gilbert)

Question 47

Qu’est-ce que l’ictère néonatal physiologique?

Answer 47

C’est la principale cause d’hyperbilirubinémie pendant la première semaine de vie. On le retrouve chez environ 60% des nouveau-nés à terme, et chez la majorité des prématurés. Il y a ici trop de bilirubine indirecte. Le dx d’ictère physiologique repose sur les critères suivants:

1. L’ictère apparait de 24h à 48h suivant la naissance (un peu plus tardif chez les prématurés)
2. Il atteint son niveau maximal après 3-4 j de vie et ne dure pas > 1 sem (2 sem MAX)
3. La bilirubinémie augmente à un rythme < 85 micromol/L/j
4. La bilirubinémie < 250 micromol/L (allaité) ou 200 micromol/L (lait commercial)
5. La bilirubinémie conjuguée < 17 micromol/L
6. L’état général est bon
7. Il n’y a pas d’hémolyse
8. L’hémoglobine est normale et demeure stable
9. Il ne doit pas non plus y avoir de pathologie sous-jacente

L’ictère est secondaire à la déposition de bilirubine indirecte dans les tissus. La progression de l’ictère est souvent céphalo-caudale :

• Visage : 65-135μmol/L (4-8 mg/dl)
• Corps complet : 255μmol/L (>15mg/dl)

Question 48

Quand devrait-on suspecter un ictère pathologique chez le nouveau-né?

Answer 48

L’hyperbilirubinémie est pathologique:

• si elle apparait avant 24h de vie
• si le taux de bilirubine non conjuguée augmente de > 8 μmol/L/h ou s’il est > 340 μmol/L
• si la bilirubinémie conjuguée représente > 20% de la bilirubinémie totale ou si elle est > 17 μmol/L (indicateurs de cholestase)

Question 49

Quelles peuvent être des complications de l’ictère néonatal sévère?

Answer 49

La bilirubine a un potentiel neurotoxique au dela de 515 μmol/L. Elle affecte particulièrement les noyaux gris centraux. La bilirubine libre traverse la BHE et cause des dommages cellulaires (nécrose et apoptose). L’atteinte peut être aiguë ou chronique.

L’hyperbilirubinémie pathologique :

• Associée à certaines conditions pathologiques
• >95e percentile pour l’âge (accentuation des mécanismes responsables de l’ictère néonatal)
• Si hyperbilirubinémie directe : TJRS PATHOLOGIQUE
• 95% des ictères chez les nouveau-nés est physiologique
• Apparition dans les premières 24h de vie
• Augmentation rapide
• Après 2 sem de vie
• Bili directe (conjuguée)

Le kernictère est une la complication la plus à craindre de l’ictère néonatal. Il s’agit d’une mort neuronale avec dépôt de pigment dans les ganglions de la base et du cervelet. Les prématurés sont plus vulnérables au kernictère. Les facteurs pouvant acroitre le risque de kernictère sont:

• l’asphyxie
• le jeûne
• l’hypoalbuminémie
• l’hyperosmolarité plasmatique
• les infections
• la prématurité, le jeune âge
• l’acidose
• l’hypothermie
• les rx qui déplace la bilirubine de l’albumine (ex sulfamidés)

La présentation clinique du kernictère peut être discrète, particulièrement chez le prématuré. Les principaux indices sont souvent notés dans la première semaine de vie :

• léthargie,
• hypotonie,
• fièvre,
• difficultés alimentaires, vomissement,
• cri aigu ou cri cérébral
• opisthotonos (dos courbé vers l’arrière)
• bombement de la fontanelle antérieure
• convulsions
• disparition du réflexe de Moro

Le kernictère peut conduire jusqu’au décès, ou bien avoir plusieurs conséquences à long terme, comme une déficience intellectuelle, une paralysie cérébrale, une choréo-athétose, une surdité, une anomalie des mouvements oculaires ou une décoloration de l’émail des dents.

Question 50

Quelles sont les manifestations cliniques à long terme de l’hyperbilirubinémie modérée?

Answer 50

• Dysfonction neurologique mineures
• Anomalies de tonus à 1 an
• Incertain…

Question 51

En quoi consiste le tx préventif de l’ictère du nouveau-né?

Answer 51

1. Améliorer fréquence et qualité de l’allaitement
2. BLM (bili light measurement, une mesure de la bilirubine transcutanée)
3. Photothérapie
4. Exsanguinotransfusion (si la photothérapie échoue)
5. Immunoglogulines (isoimmunisaton)

Question 52

Quelles sont les caractéristiques de la photothérapie?

Answer 52

C’est sécuritaire et efficace. Ca cause une isomérisation de structure de la bilirubine en lumirubine excrétable dans l’urine, et permet ainsi de sécréter plus de bilirubine.

L’efficacité du tx dépend de l’irradiance, du type de lumière, de la distance entre la source et le bébé. Il faut maximiser la surface exposée. Au domicile, l’exposition au soleil est peu efficace et insuffisante. Il faut assurer une bonne hydratation pendant la thérapie et l’allaitement maternel doit être poursuivi.

Dans les cas d’ictère sévère, on peut utiliser une Biliblanket, qui va amplifier l’effet de la photothérapie.

Question 53

Quels peuvent être les effets secondaires de la photothérapie?

Answer 53

1. Sensibilité rétinienne (protection oculaire obligatoire)
2. Augmentation des pertes insensibles
3. Perturbation du contact mère-enfant
4. Éruption cutanée (rash érythémateux)
5. Selles plus liquides
6. Bronze baby syndrom