Lymfocytose Flashcards
En 57 årig mand møder ind til forsamtale inden hans elektive lyskebrok operation.
Tidligere sund og rask og tager ingen medicin.
Har ingen klager, har ikke været syg for nylig og blodprøverne er normale, fraset leukocyttal på 18,7. Har ingen feber, åndenød, hovedpine, sår, diarre eller smerter.
Hvad gør du som kirurgisk forvagt?
Ringer til biokemisk afdelingen og får efterbestilt diff-tælling på patientens leukocytter
Blodprøverne viser følgende, hvad viser den.
Der ses forhøjede lymfocytter.
Den elektive brokoperation udskydes og patienten overgår til medicinsk afdeling.
Hvad vil du som medicin forvagt spørge pt om og hvordan vil du undersøge ham objektivt?
Grundig anamnese med fokus på B-symptomer (utilsigtet vægttab > 10 %, nattesved, feber inden for de sidste 6 mdr)
Fuld obj. us med fokus på de forstørrede lymfeknuder: Cavum oris inspektion, palpation af hals, aksiller, lysken og abd. us jf splenomegali.
Pt. har haft episoder med udtalt nattesved, hvor han var vågnet op med gennemblødt sengetøj. Obj. Us normal.
Hvilken sygdom mistænkes primært og hvilke yderligere blodprøver skal der tages?
Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Er den hyppigste leukæmiform og opdages oftest tilfældigt.
Yderligere blodprøver der skal tages:
- Blod til flowcytometri, da denne undersøgelse kan stille diagnosen CLL.
- Blodprøver mhp afklaring af lymfoproliferativ sygdom. Urat og LDH er ofte høje i lymfoproliferativ sygdom (udtryk for øget celleomsætning) og immunglobuliner såsom IgG, IgM og IgA er ofte lave hos pt. med CLL.
- Blod til udstryg til undersøgelse med mikroskopi og evt. specialfarvning på patologisk afdeling.
Flowcytometri af patientens blod vises her. Hvad ses og hvad er diagnosen?
Viser at hovedparten af lymfocytterne placerer sig i en “rød” gruppe lymfocytter, der har højt udtryk af CD5, CD19, CD20 og CD23.
(Alle er B-celle-markører)
Dette er diagnostisk for CLL.
Desuden skal CD10-ekspressionen også mangle, da den er markør for umodne B-celler og udtrykkes af alle ALL-tumorceller.
.
Med overflademarkører kan man sondre mellem CLL og diff diagnoserne ALL og leukæmiseret malignt lymfom.
Patienten overgår til hæmatologisk afdeling.
Hvilke yderligere undersøgelser skal tages til vurdering af patientens prognose?
- Blod til analyse for immunglobulin-tung-kædemutation: Hvis der er mutationer, er der en median overlevelse på 20 år, hvis der ikke er, er medianoverlevelsen 7-8 år.
- Blod til analyse for mutationer i genet TP53: Hvis der påvises mutationer, har pt. markant dårligere overlevelse og begrænset respons på kemoterapi. Skal i stedet have targeteret behandling samt CD20-antistof, som er bedre end kemo.
- Blod til kromosomanalyse: Deletion af 13q er forbundet med god prognose, hvorimod deletion af 11q eller 17p er ensbetydende med aggressiv sygdom.
- Evt. CT skanning af thorax og abdomen for at belyse forstørrede lymfeknuder intrathorakalt eller intra-abdominalt, idet antal afficerede lymfeknuderegioner har betydning for prognosen. (Obs. Strålingsrisiko)
Svaret fra de prognostiske undersøgelser viser følgende:
- Immunglobulinmutation: CLL-cellerne er muteret i Ig-genernes tunge variable gener, IGHV (=median overlevelse 20 år)
- Kromosomundersøgelsen: CLL-cellerne har deletion i kromosom 11q (=Aggressiv sygdom)
- TP53 mutation: Ingen mutation
Ellers normal Hgb, trombocyt-tal og pt har ingen gener.
Hvordan skal pt behandles?
Ingen symptomer = ingen behandling, da tidlig behandling i CLL har ingen gavn. Watch and wait regime og opfølgning på hæmatologisk regi indtil påbegyndelse af symptomatisk sygdom, lymfeknudesvulst eller knoglemarvssvigt.
Patienten udskrives således og følges ambulant i hæmatologisk regi.
Efter et år med “watch-and wait” begynder pt at få recidiverende luftvejsinfektioner, som initialt behandles med peroral antibiotika med god effekt hos egen læge. Ved efterfølgende ambulant kontrol har han:
- stigende leukocyttal
- tiltagende anæmi
- begyndende lymfeknudesvulst i højre lyske.
Hvorfor har pt luftvejsinfektioner og hvilken behandling skal pt begynde på?
Luftvejsinfektioner grundet immundefekt i form af lave immunglobulinkoncentrationer.
Pt. er yngre og uden komorbiditet og behandlingen er derfor cytoreduktiv i form kemoterapi suppleret med CD20 antistof (rituximab) i 6 kure
11 dage efter første kemoterapibehandling (som er med god effekt med svind af lymfeknudesvulst), findes patienten af sin hustru, liggende på badeværelset og meget konfus.
Pt ankommer til modtagelsen, hvad mistænker du? Og hvordan vil du komme en årsag nærmere?
Infektion (da pt. har nylig fået kemo).
- der skal kigges efter mulig indgangsport, tages venylder, u-stix, urin til d+r, røntgen thorax ved pulmonale symptomer, podning fra relevante foci og fuld indlæggelses-blodprøve-pakke (hgb, leuocyt-diff, trombocytter, CRP, Na, K, Ca, kreatinin, INR).
- obs pga konfusion, mistænk også meningitis
Følgende diff diagnoser skal afkræftes:
- apopleksi (neurologisk us + CT skanning)
- Traume og intrakraniel blødning (ydrenkranium us + neurologisk us)
- Rhabdomyolyse (kreatininkinase, myoglobulin, kreatinin)
Pt ankommer og er febril 38,7, vågen uden fokal neurologi, uden tegn på traume og der tages strakt blodprøver og dyrkning. Hvad gør du nu?
Pga febrillia og nylig kemoterapi mistænkes sepsis og pt skal behandles uden forsinkelse.
Der gives iv tazocin 4g og sufficient væskebehandling. (V. Penicillinallergi = IV meropenem)
Næste AB justeres efter svar på nyretal.
Blodprøver viser neutrofil-grunolocyttal på 0,3 mia/l (ref: 1,8-7,4 mia/l) Normal kreatinkinase og myoglobin. Alle andre vitale værdier normale. Hvad kaldes patientens tilstand
Neutropen feber, hvor pt har feber over 38 og leukocyttal under < 1 mia/l eller neutrofil granulocyttal < 0,5 mia/l.
Pt er i nadir ved indlæggelsen, grundet kemoterapien. Det er når knoglemarvsfunktionen når lavpunktet pga cytostatisk påvirkning.
Patienten bedres i løbet af et par dage på AB og har desuden stigende leukocyt- og granulocyttal
Pt gennemfører de næste Kure kemoterapi med samme dosis og der suppleres med G-CSF (som øger mobilisering af leukocytter fra knoglemarven) og dermed undgås neutropeni.
Der er god effekt af behandling og pt kommer til ambulant kontrol efter behandling.
Hvad skal undersøges klinisk og paraklinisk?
Klinisk: anamnese om tiltagende infektionshyppighed, glandelsvulst (lymfeknudesvulst)
Paraklinisk: Stigende lymfocyttal, hæmolytisk anæmi, faldende immunglobuliner.
Pt får tilbagefald 4 år efter 1. behandling. Hvad kan han tilbydes.
Ved tilbagefald > 2 år efter seneste behandling kan samme kemoterapi som tidligere gentages.
Ved tidlig tilbagefald inden 2 år, vælges de nye B-celle-receptor-kinase-hæmmere, apoptosehæmmere.
Ved resistent efterfølgende kan overvejes allogen transplantation hos yngre mennesker.
