Leukocytose Flashcards
En 64-årig kvinde indlægges fra egen læge pga anæmi og forhøjet leukocyttal. Patienten har igennem de seneste 2 uger været præget af feber, træthed og åndenød samt episodevis kvalme. Fik for 9 år siden brystkræft, som blev totalresekteret og behandlet med adjuverende kemo. Har været fulgt de efterfølgende 5 år uden tilbagefald. Ellers ikke fejlet andet.
Blodprøver fra egen læge viser:
Lav hæmoglobin på 5,2, høje leukocyttal på 28,4 (3,5-8,8) og forhøjet CRP på 32 (<10). Resten normale.
Hvad mistænker du?
Ved leukocytter over 25 skal man primært mistænke følgende tre ting:
- Alvorlig infektion/inflammation
- Knoglemarvskarcinomatose (pt har haft brystkræft)
- Leukæmi
Hvordan kommer du tættere på en diagnose?
1) Klinisk us: Fund af oplagt infektionsfokus, fx stort sår eller svære lungekrepitationer bilateralt støtter infektion som årsag
2) Diff-tælling af leukocytter: Forhøjet antal neutrofile tyder på bakteriel infektion, forhøjet antal lymfocytter tyder på viral infektion, mens forhøjet antal blastceller tyder på leukæmi.
3) LDH måling: Stiger ved apoptose af mange celler og således også svært forhøjet ved leukæmi, men kan også være høj ved svær infektion.
Der findes ingen oplagt infektionsfokus, men pt er sløv/sovende, medmindre hun tiltales.
RF: 23, Sat: 98 %, BT: 121/66, puls: 96, temp: 38,9 C.
Udelukker den relativt lave CRP (32) en bakteriel infektion?
Det er et god fingerpeg, men CRP kan være lav tidligt i forløbet af en infektion eller ved samtidig leversygdom (som ikke kan udelukkes pba normal ALAT).
Taler feber imod diagnosen leukæmi?
Kunne man udelukke leukæmi, såfremt leukocytter var i normalt/lavt niveau?
Nej til begge. Mange leukæmi-patienter debuterer med feber.
Cirka 25 % AML-patienter og 8 % ALL patienter har normalt leukocyttal ved første indlæggelse (kaldes a-leukæmisk leukæmi).
Der er intet oplagt infektionsfokus og pt får yderligere taget blodprøver. Inden svar på blodprøver, hvad skal der ske med patienten?
Pba af sygehistorie og initiale blodprøver, må man mistænke svær infektion, da pt også opfylder 2/3 qsofa kriterierne (Ændret mentalstatus + RF > 22) og dermed skal behandles ud fra sepsis-regime.
Pt sættes i empirisk antibiotik mod infektion af ukendt fokus:
- IV tazocin 4g x 3 dgl
- IV gentamycin 5 mg/kg x 1 dgl
Der kommer nu svar på pt øvrige blodprøver
Hvilken sygdom mistænkes pba de nye svar?
Lav Hgb
Høje leukocytter
Høje lymfo-, mono + blastceller samt forhøjet LDH på 689.
Der mistænkes leukæmi.
Pga. det akutte forløb, antallet af blaster og forhøjet LDH mistænkes primært akut leukæmi. Det er endnu ikke muligt at mistænke om det er myoloid eller lymfoid pba. forløb eller symptomer.
Hvad er næste skridt i udredning af patienten?
Flowcytometri af perifert blod giver den første og hurtigste afklaring på hvilken sygdom patienten har.
Knoglemarvsundersøgelse skal udføres for at stille diagnosen leukæmi, men svar foreligger tidligt indenfor 7 dage.
Hvilke undersøgelser skal knoglemarvsmateriale sendes til og hvad anvendes de til?
Skal sendes til følgende tre undersøgelser:
1) Patologisk histologisk undersøgelse
2) Flowcytometri, hvor proteiniverflademarkører på leukæmicellerne analyseres
3) Kromosomundersøgelse, hvor cellerne undersøges i metafasen og kromosomændringer visualiseres.
1 +2 er primært diagnostiske, mens 3 anvendes ofte til risikostratificering, men kan også anvendes til planlægning af langsigtet behandling, samt alligen stamcelletransplantation.
Svar på knoglemarvsprøverne:
Patologisk: Hypercellulær knoglemarv domineret af blaster fra den myoloide udviklingsprojekt.
Flowcytometri: Klon af celler der udtrykker CD34, HLA-DR, CD13 8 og CD33 (blast og myoloide markører)
Kromosomundersøgelse: Viser deletion af kromosom 7.
Ovenstående foreslår diagnosen AML med forventet ringe prognose pba. cytogenetik og pt bliver overflyttet til hæmatologisk afdeling.
Hvad er behandlingsmulighederne for AML?
Overordnet er der tre initiale behandlingsstrategier:
1) Intensiv kemo
2) Allogen stamcelletransplantation
3) Palliativ kemo til skrøbelige patienter
Desuden understøttende behandling i form at erythrocyt- og trombocyttransfusioner, antiemitika (kvalmestillende) morfika, antibiotika og antimykotika (mod svamp).
Pt får induktionsbehandling med intensiv kemo, hvor knoglemarven normaliseres til normal blast-andel og normale leuko- samt trombocyttal i det perifere blod. Hvad kaldes dette parakliniske billede?
Komplet remission
Pt får herefter konsoliderende kemoterapi x 2 omgange og da pt har en meget ugunstig kromosomundersøgelse, er hun kandidat til allogen stamcelle-transplantation.
Hvad skal overvejes her og hvad skal pt informeres om?
1) Om der er en egnet donor, enten hos pt egen familie (søskende fx) eller international donorregister. Donor skal være i rimelig helbredstilstand og ikke har kroniske smitsomme sygdomme.
2) Pt skal være grundig informeret om at denne behandling kan hos 1/3 resultere i død, 1/3 kronisk graft-versus-hos sygdom, 1/3 fuldstændig helbredelse uden væsentlige sequlae.
Pt har en 52 årig rask søster, som indvilligede i at være donor.
Angiv kort forløbet af en allogen stamcelletransplantation for hhv donor og patient
Donor:
- Knoglemarven stumuleres med vækstfaktor (G-CSF-stimulation)
- Der høstes stamceller fra det perifere blod (direkte høst fra knoglemarv anvendes også)
Patient: Myoloblativ stamcelletransplantation: Højdosis kemoterapi.
Hos pt over 50 år:
Mini-transplantation: Mildere kemoterapi og helkropsbestråling, som nedsætter sygdomsbyrden og svækker patientens egen immunforsvar. Herefter infusion af donorstamceller under dække af immunsupprimmerende behandling.
Skal herefter følges i flere år pga risiko for tilbagefald.
