Lombalgies

Question 1

Quelles sont les étiologies de lombalgie symptomatique que l’on recherche lors de la première question clinique ?

Answer 1

Cancer, infection, dissection de l’aorte abdominale, fracture, pathologie gastro-intestinale, pathologie gynéco-urinaire, SQC

Question 2

Quelles informations doivent alerter lors de l’anamnèse ?

Answer 2

• « C’est la première fois que j’ai aussi mal/ je ressens ça »
• « J’ai de plus en plus mal »
• « J’ai une douleur permanente »
• « Le Tx médicamenteux n’a aucun effet »
• « Je suis fatigué, je ne dors plus la nuit »

Question 3

Donner les grandes lignes de la PEC d’une douleur nociceptive (atteinte tissulaire via nocicepteur)

Answer 3

Composante inflammatoire : RASTER
* Repos relatif => pas créer non plus de kinésiophobie
* AINS à sur entorse de cheville c’est contre indiquée
* Strapping / Taping
* Traitement à visée antalgique : Dry-needling, travail musculaire, …
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic :
o Explication la physiopathologie naturelle de la pathologie
o Lui dire qu’après la phase de cicatrisation il y a une phase inflammatoire etc. et que c’est normal
* Avec cette composante : 24 1èreh à glace pour limiter l’inflammation à pdt la phase hémorragique

Composante mécanique : REMER
* Repos relatif
* Manipulations ou mobilisations dans la PD
* Exercices adaptés à la situation (mobilité, stabilité)
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Question 4

Prise en charge d’une douleur neurogénique ?

Answer 4

Composante inflammatoire : RASTER MEMER
* Repos relatif
* AINS, Corticoïdes -> zone la plus fragile d’un nerf -> l’IVF -> zone où il n’y a pas de périnèvre -> quand on a
une inflammation -> œdème péri neurale -> les corticoïdes ont un effet sur l’œdème péri neurale -> donc
élimine un peu la compression
o NCB hyperalgique à corticoïdes
* Strapping / Taping
* Tx à visée antalgique : Dry-needling, travail musculaire, …
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Composante mécanique :
* Manipulations ou mobilisations dans la PD
* Exercices adaptés à la situation -> PD
* Mobilisations neuro-méningées :
o Dans les phases froides et non dans les phases chaudes.
o Phase froide avec douleur neurogénique : RNA.
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Question 5

PEC d’une douleur nociplastique ?

Answer 5

L’éducation :
o Explication des mécanismes de la douleur
o Réassurance
o Conseil d’hygiène de vie (sommeil, stress, alimentation, …)
* L’activité sportive par étape :
o Exercices physiques selon les feux décisionnels de la reprise d’activité
§ On a vu que les sportifs
* -> risques très faibles de fibromyalgie
* Chez les sportifs : on l’habitude d’avoir mal -> courbatures etc
o Exercices en fonction de l’exposition graduelle à une situation douloureuse
* Manipulations ou mobilisations selon la PD
* Ces pts il ne faut pas les perdre de vue !! faut les voir souvent
o Surtt ne pas dire : vous venez quand vous avez mal
* Faut qu’ils réapprennent à avoir mal
* Et ne pas flipper par rapport à ça

Question 6

Donner les critères objectifs lors de la recherche d’une préférence directionnelle ?

Answer 6

• Informations à l’anamnèse :
  o L’EVA et sa localisation.
  o Les actions / mouvements problématiques pour le patient :
  § Lui demander dans sa vie de tous les jours, qu’est-ce qui est important pour le pts !
  § L’activité dans sa vie de tous les jours qui l’embête.
• Information à l’examen clinique :
  o Les ROM (limitées, douloureuses, avec centralisation ou périphérisation).
  o L’irradiation, la douleur projetée ou un Signe Cellulo-Téno-Myalgique (SCTM = sclérotome) :
  § Svt les sclérotome -> facteurs important à prendre en compte
  § (Svt douleur coccyx -> douleur projetée de S1 -> sclérotome)
  § Sclérotome peut donner des douleurs de type tendinopathie -> calcanéum et grand
  trochanter, tendinopathie des épicondyliens

o La présence d’une antalgie :
§ Qui dit antalgie -> Pref Directionnelle
o Les tests neuro-orthopédiques
o Les tests de provocation (test de la clé, test de la sonnette, screening)
o Les pré-tests (en push ou en Pull et contact SP ou MP).

Question 7

Quels sont les marqueurs objectifs prioritaires et les secondaires ?

Answer 7

• Marqueurs objectifs prioritaires :
  o Amélioration de l’antalgie.
  o Centralisation de l’irradiation et/ou douleur projetée et/ou des STCM (=sclérotome).
  o Amélioration de tests neuro-orthopédiques.
• Marqueurs objectifs secondaires :
  o Amélioration des ROM.
  o Diminution de l’EVA.
  o Tests de provocation segmentaire.

Question 8

Quel est l’interêt de la préférence directionnelle ?

Answer 8

critère de bon pronostic et indique le mouvement qui nous permettra d’améliorer les CO du patient

comme objectif : pas se concentrer sur la douleur mais plus des objectifs fonctionnels

Question 9

donner les données de l’anamnèse d’une PD en extension/inflexion

Answer 9

aggravé en position assise
amélioré à la marche
intolérance flexion lombaire ant, possible aggravation/périphérisation
signe de Minor
Valsalva positif

la douleur peut être symétrique ou centrale ou asymértique
variable rapidement en fonction des mouvements et positions
intermittente ou constante
évolutive distalement
d’apparition graduelle ou soudaine avec ou sans cause retrouvée

Question 10

comment sont les ADM lors de l’examen clinique lors d’une PD en extension ?

Answer 10

flexion et/ou flexion/inflexion : ADM limitée par la douleur et ou aggravation de la symptomatologie
en extension : ADM limitée avec sensation de blocage, sans aggravation de la symptomatologies la plus distale mais possiblement augmentation de la symptomatologie proximale (rachidienne)

Question 11

Donner les sclérotomes de L5 et S1

Answer 11

L5 - trochanter, PSIS, calcaneum médial
S1 - calcaneum latéral, SP S1, S2 et S3

Question 12

lors de la recherche d’une PD, que recherche t on en terme d’effets escomptés lors de la réévaluation ?

Answer 12

diminution de l’antalgie
réduction, abolition, centralisation de l’irrfaition ou sclérotomes
augmentation des ADM
diminution du ressenti douloureux distal puis proximal

Question 13

Quelle PEC réalisée en cabinet lors d’une PD en extension ?

Answer 13

MRFA en exetnsion/banane (3X15)
Ajustements - mobilisations dans la PD
Blocking : intérêt pour les patients ne pouvant pas faire de MRFA –> position en PD passive (en regard des grands trochanters)

techniques musculaires
Exercices : MRFA bénéfique /// (au mieux toutes les 2h série de 15 mouvement) –> arrêter l’exercice si lao symptomatologie augmente après l’exercice et surtout en cas de périphérisation

Conseils : étirement des muscles, renforcement basé sur analyse de mouvement, renforcement basé sur l’exposition graduelle

Question 14

Quels éléments de l’examen clinique et anamnèse font penser à une lombalgie de source discale ?

Answer 14

patient jeune
origine mécanique
possible position antalgie en flexion/inflexion
douleur et/ou déverrouillage matinal
symptomatologie : souvent augmentée par la position assise ou lors du passage assis à debout
soulagée par la marche
impulsivité

Question 15

à l’anamnèse, quelles données de l’anamnèse sont en faveur d’une radiculalgie ?

Answer 15

Douleur irradiante dans les membres inférieurs pouvant aller jusqu’au pied pour L5 S1
douleur plus intense dans le membre qu’au niveau lombaire
douleur dans les mb augmentée à la flexion du tronc
possible présence de paresthésie, hypoesthésie, perte de force
radiculalgie par RNA recrée lors de la mise en tension de la racine

Question 16

À l’examen clinique, quelles données sont en faveur d’une radiculalgie ?

Answer 16

LLTT + –> DIFFERENCIATION SYSTEMATIQUE
radiculalgie d’origine améliorée par les MRFA

Question 17

en cas d’une lombalgie, quels éléments de la symptomatologie font penser à un syndrome myofascial ?

Answer 17

améliorée par le chaud
++ fin de journée
rythme mécanique

souvent secondaire à une autre douleur (discale, articulaire, radiculaire, dégénérative …) mais peut persister alors que la cause primaire est résolue
= douleur locale

la douleur référée est perçue comme profonde, source, mal localisée, paresthésies, brulures, unilatérales aux TP

Question 18

Quels sont les 3 critères diagnostics d’un trier point ?

Answer 18

cordon musculaire tendu
point hypersensible dans le cordon musculaire tendu
reproduction d’une sensation de douleur référée lors de la stimulation de ce point

Question 19

Donner les éléments de l’anamnèse en faveur d’une PD en flexion latérale.

Answer 19

aggravée en position assise
améliorée ç la marche
intolérance en inflexion lombaire du côté de l’antalgique
signe de Minor possible
possiblement associée à une aggravation/périphérisation de la symptomatologie lors de l’inflexion lombaire du coté de l’antalgique
possiblement associée à un valsalva positif

symptomatologie peut être asymétrique +++++
variable rapidement en fonction des positions, intermittente ou constante
évolutive distalement
d’apparition graduelle ou soudaine avec ou sans cause retrouvée

Question 20

quelles données de l’examen clinique en faveur d’une PD en inflexion lat?

Answer 20

Observation : possible antalgie en inflexion ou flexion/inflexion, possible steppage, amyotrophie, fasciculation au niveau des mb inf

tests neuro : SLR, SLUMP, …

sclétotomes +

ADM :
en inflexion du coté de l’antalgique/shift controlatéral à la symptomatologie : ADM limitée par la douleur et/ou aggravation de la sx

en inflexion du coté opposé à l’antalgique : ADM limitée avec sensation de blocage et ce sans aggravation de la sx la plus distale (projetée ou irradiée) mais possible augmentation de la symptomatologie proximale (rachidienne)

Question 21

Quelle PEC en cabinet pour la lombalgie PD inflexion lat ?

Answer 21

• MRFA :
  o Ici en flexion latérale, répéter plusieurs séries avec le patient (3 x 15). À la fin de la consultation le
  patient doit savoir parfaitement exécuter cet exercice (autocorrection de shift)
  o On reprendra contact avec le patient dans les 48h pour savoir si l’exercice qui lui aura été prescrit
  est toujours adapté / bénéfique.
• Ajustements – mobilisations :
  o Ajustement du segment identifié comme la localisation probable de la lombalgie.
  o Ajustement réalisé dans le préférence directionnelle, ici en inflexion lombaire.
• Techniques musculaires :
  o Peut-être entrepris à tout moment à la recherche de triggers ou tensions

Question 22

Lombalgie PD inflexion : quel tt autogéré par le patient donne t on ?

Answer 22

• MRFA bénéfique +++
  o Il devra le répéter au mieux toutes les 2h (séries de 15 mvts).
  § Arrêter l’exercice si la symptomatologie augmente après l’exercice et plus particulièrement en
  cas de périphérisation
• Exercices :
  o Étirements des muscles ayant eu un impact favorable sur les critères objectifs
  o Renforcement basé sur une analyse des mouvements (Cf. cours de réhabilitation)
  o Renforcement basé sur l’exposition graduelle (Cours sur l’exposition graduelle aux situations
  douloureuses).

Question 23

Quelle données d’anamnèse pour une PD en flexion ?

Answer 23

• Plutôt des patients ≥ 50ans
• Douleur améliorée par la marche ou position assise
• La douleur se localise prioritairement unilatéralement au niveau para-vertébral +++
• Pas de douleur lors du passage de assis à debout +++
• Douleur le plus souvent majorée par l’extension
• Si douloureux à la marche, s’améliore lors d’un appui avachi

Question 24

Quelle données de l’examen clinique pour une PD en flexion ?

Answer 24

Inspection visuelle :
* Recherche d’une possible antalgie en extension ou en inflexion ou les deux
* Recherche d’un steppage, d’une amyotrophie, de fasciculations au niveau des mb inf
Amplitudes de mouvements :
* En extension / inflexion / rotations : ADM limitée par la douleur et/ou aggravation des Sx
* En flexion : normale ou ADM limitée avec « sensation de blocage » et ce sans aggravation de la
symptomatologie la plus distale (projetée ou irradiée) mais possible augmentation de la symptomatologie
proximale (rachidienne)
Tests neuro-orthopédiques :
* SLR, Slump, DMR, …
Chez ces pts : ils auront un effacement de la lordose lombaire, ou même une cyphose lombaire.
ð Quand on leur fait faire une extension, il faut voir les genoux pour voir si le pts va tricher.
* Recherche d’une douleur segmentaire (clé, sonnette, …) et sclérogénique
* Recherche de la préférence directionnelle
o L’amplitude à évaluer est la flexion lombaire
* Les effets escomptés lors de la réévaluation sont par priorité :
o Diminution de l’antalgie si présente
o Réduction, abolition, centralisation de l’irradiation et/ou douleur projetée et/ou des SCTM
o Amélioration des test neuro-orthopédiques
o Augmentation des ROM (flexion, extension et glissements latéraux)
o Diminution du ressenti douloureux

Question 25

Quelle PEC pour une PD en flexion ?

Answer 25

MRFA
Ajustements - mobilisations
Technique COX : Est intéressante pour les composante articulaire. La flexion + distraction (ouverture articulaire) sera
bénéfique aussi bien pour travailler sur des articulaires
ð Intérêt Cox : on ouvre le canal ; cause dlr CLE : c’est une ischémie -> vaso vasorum autour des racines, pas de
compression de la racine, mais ce sont les artères qui seront étiré par l’arthrose et donc ischémie de la
racine -> douleur

Technique DROP :
* Le trust sera appliqué dans l’amplitude bénéfique (PD) après avoir effectué des pré-tests !
Technique bloc (ortho blocking) :
* Peut-être utilisée pour faire des mobilisations répété en ouverture de la charnière lombo-sacrée voir des
derniers segments lombaires
Travail musculaire :
* Recherche de triggers ou tension
Si on retrouve des composantes neurogènes :
* Techniques Flossing en mobilisation neuro méningée
* Travail tissulaires au niveau des sites de compressions

Question 26

Quel tt autogéré par le patient - PD en flexion ?

Answer 26

Exercices :
* Les exercices peuvent se faire à tout moment de la journée. Ils doivent
être fait de façon régulière et répétitive (séries de 10 à 15 plusieurs fois
par jours).
* Dos creux dos rond
* Prière
* Étirements des muscles ayant eu un impact favorable sur les CO.
* Renforcement basé sur une analyse de mouvement (Cf. cours réhabilitation)
* Renforcement basé sur l’exposition graduelle (Cf. cours sur l’exposition)

Question 27

Quelles sources probables pour une PD en flexion ?

Answer 27

Facettaire(s) / CLE / Spondylolisthésis / RNA

Question 28

Quels éléments en faveur d’une composante facettaire ?

Answer 28

Les critères qui permettent l’identification d’une composante AP reposent en grande partie sur le travail de Laslett &
Al. et Young & Al.
* Plutôt des patients ≥ 50 ans
* Douleur améliorée par la marche ou position assise
* La douleur se localise prioritairement unilatéralement au niveau para vertébral +++
* Pas de douleur lors du passage de assis à debout +++
* Pas de présence d’une composante discale
Examen clinique :
* Inspection visuelle :
o Souvent normale
* Amplitudes de mouvements
o Souvent libres sauf dans l’ADM imbriquant les facettes (+ souvent l’extension et la rotation)
* Examen orthopédique
o Test de Kemp positif (extension-rotation test)
o Test de provocation articulaire (test de la clé, screening)

Question 29

Quels éléments en faveur d’une CLE ?

Answer 29

Anamnèse :
ð Le Dx de lombalgie ou lomboradiculalgie avec une composante dégénérative se fait en très grande partie par
l’anamnèse :
* Patient plutôt âgé > 60 ans
* Possible radiculalgie uni ou bilatérale (+ souvent en L2-L3)
* Douleur accentuée au fur et à mesure de la marche qui peut obliger le patient à s’arrêter et s’asseoir (notion de
périmètre de marche). Lors d’une sténose unilatérale, la claudication sera beaucoup moins marquée.
Bien évaluer la capacité de marche en utilisant la distance, le temps et/ou les pas
* Amélioration de la lombalgie / lomboradiculalgie par la position assise ou la flexion du tronc

critères :
douleur dans la fesse ou jambe à la marche
flexion ant soulage la symptomatologie
amélioré penché sur un vélo/caddie
perturbation motrice et sensitive durant la marche
pouls pieds symétriques normaux
faiblesse au membre inférieur
douleur lombaire

perturbation motrice et sensitive a la marche
pour une AOMI : exacerbation à la marche

Question 30

Qu’observer à l’examen clinique en recherchant une CLE ?

Answer 30

Inspection visuelle :
o Observer la présence d’une rectitude lombaire voir une cyphose.
o Rechercher la présence d’une amyotrophie, fasciculation, boiterie, …
* Amplitudes de mouvements :
o Les extensions du tronc sont quasiment impossibles par la raideur et la douleur.
o En général, la flexion est normale
* Examen Neurologique :
o MDR
o Les tests neurodynamiques peuvent être normaux (préféré le SLR)

Question 31

Quelle PEC pour une CLE ?

Answer 31

• Fournir une éducation du patient structuré (conseils pour rester actif, de réconfort, de promouvoir et de
  faciliter le retour au travail et les activités normales, des conseils d’autosoins) et l’une des interventions
  thérapeutiques suivantes :
• Envisager une PEC multimodale non pharmacologique incluant la combinaison de :
  o Éducation et conseils.
  o Thérapie manuelle
  o Exercices à domicile
  ð Svt au bout de 3 mois de Tx, 80% d’amélioration avec 1 visite toute les semaines.
• Thérapeutiques manuelles :
  o Ajustements rachis lombaire (en cyphose lombaire).
  o Flexion/distraction - Cox
  o Travail tissulaire muscles fléchisseurs de hanche
  o Travail tissulaire – défilés - sites de tronculopathie
• Exercices :
  o Renforcement :
  § Abdominaux : Curl up.
  § Fessiers : Hip thrust, Lock bridge, Bridge
  o Flossing
  o MRFA en flexion
  o Activité à haute intensité en semi-flexion (Vélo)
• Séances régulières jusqu’à amélioration du périmètre de marche
• Rééducation postopératoire - débutant à 12 sem après la chirurgie (exercice supervisé et/ou matériel
  pédagogique encourageant l’activité) et TCC.
• Les exercices peuvent inclure la mobilisation de la colonne vertébrale, le renforcement des muscles
  profonds de la colonne vertébrale, l’étirement des mb inf et du bas du dos, des exercices fonctionnels et la
  marche. L’éducation peut impliquer des conseils ergonomiques.

Question 32

Donner les 2 étiologies possibles pour le spondylolistésis

Answer 32

2 étiologies possibles pour le spondylolisthésis :
* Par lyses isthmiques bilatérale (40-66% évoluent vers spondylo) => arrivant le plus souvent durant
l’adolescence, certains sports sont plus à risque (plongeon acrobatique, gymnastique, équitation) au niveau
radio, on remarque que les patients touchés ont : incidence pelvienne, une lordose lombaire et une pente
sacrée plus élevées que la normale.
* De manière dégénérative : facteurs favorisants => ménopause.

Question 33

quels éléments de l’anamnèse orientent vers une étiologie par lyse isthmique ou dégénératif ?

Answer 33

• Par lyses isthmiques :
  o Pic d’apparition entre 6 et 20 ans.
  o Possible radiculalgie uni ou bilatérale.
  o Douleur accentuée au fur et à mesure de la marche qui peut obliger le patient à s’arrêter et
  s’asseoir (notion de périmètre de marche).
  Bien évaluer la capacité de marche en utilisant la distance, le temps et/ou les pas.
• Dégénératif :
  o Pic d’apparition après 60 ans.
  o Signes identiques à celui de la lyse isthmique

Dérouillage matinale chez un enfant :
* Parent qui dit que le matin il marche bizarrement et qu’après le petit déjeuner il joue.
* Jeune 20 ans : lombalgique ; pensé au spondylolisthésis !!!

Question 34

Que rechercher à l’examen clinique en en présence d’un spondylolisthesis ?

Answer 34

Examen clinique :
* Inspection visuelle :
o Observer la présence d’une lordose lombaire marquée.
o Rechercher la présence d’une amyotrophie, fasciculation, boiterie, …
* Amplitudes de mouvements :
o Les extensions du tronc sont quasiment impossibles par la douleur.
o En général, la flexion est normale voir plus importante
* Examen Neurologique :
o MDR
o Les tests neurodynamiques peuvent être normaux (préféré le SLR)
* Examen orthopédique :
o Passive extension lumbar test
o Prone instability test
* Le Dx se fait par radio (la présence radio d’une spondylolisthésis ne doit pas fermer le Dx).
* Une IRM doit être demandé si des signes radiculaires francs sont associés pour les objectiver

Question 35

quelle PEC pour le spondylolisthesis ?

Answer 35

Le Tx non opératoire doit absolument être exploré surtout dans les premiers grades :
* À 1 an de suivi 84% des patients jeunes auront une issue favorable
* L’exercice montre plus d’amélioration que les corsets
* Les exercices ciblées semblent plus efficace que l’exercice générale
* Pas de donnée sur l’ajustement :
o Favoriser des ajustements dans la PD s’il y en a une
o Voir ajustement pour spondylo en cours de technique

O’Sullivan et al ont réalisé un RCT :
ð Entraînement spécifique pour favoriser l’isolement et la Co contraction des muscles abdominaux profonds
et des multifidus lombaires.
ð Améliorations statistiquement significatives à la fois de l’intensité de la douleur et de l’incapacité
fonctionnelle. Ces gains ont été maintenus lors d’un suivi de 30 mois.

Question 36

PEC d’une PD en rotation ?

Answer 36

Anamnèse :
* Le MC les signes de l’anamnèse seront proches de ceux retrouvés dans la PD en extension.
PEC :
* MRFA : Last Chance.
* Ajustements : favoriser des pull avec cyphose lombaire
* Auto-mobilisation en rotation
Source probable de la symptomatologie :
* Discal (Cf précédent).
* Facettaire (Cf précédent)

Question 37

Que faire en cas d’absence de PD ? devant une radiculalgie ?

Answer 37

explorer la traction –> COX
apprentissage d’exercice en auto traction et en MNM

Question 38

quels éléments de l’anamnèse sont en faveur d’un syndrome sacro iliaque ?

Answer 38

• Douleur ressentie de façon unilatérale +++
• Douleur maximale au niveau de l’art° SI
• Douleur maximale au niveau de l’interligne articulaire avec parfois irradiations dans la fesse et /ou dans la cuisse,
  mais sans systématisation radiculaire
• Aucune douleur au-dessus de L5 +++
• Douleur de la sacro-iliaque lors du passage de assis à debout
• Douleur ressentie surtout au changement de position
• Touche en très grande majorité les F enceintes ou en post-partum (>50%).
• Les douleurs SI ne seraient pas dues à un problème de laxité ligamentaire

Question 39

Quels éléments cliniques orientent vers un syndrome SI ?

Answer 39

• Avant de penser à une atteinte sacro-iliaque, il faut systématiquement exclure une
  composante lombaire ou de l’art° CF
• Inspection visuelle :
  o Souvent normale
• Amplitudes de mouvements :
  o Douleur présente lors des mouvements sollicitant la SI (pas d’instabilité) * Palpation :

o Ne peut pas définir la mobilité d’une articulation sacro-iliaque

• Critères de Laslett : Pas de centralisation lors de MRFA + 3 / 5 tests positifs provocation sacro-iliaque.
• Test de la ceinture SI (modification du contrôle moteur) chercher un marqueur objectif franc (rechercher un
  mouvement douloureux) comme un appui monopodal, sauter sur un pied, passer d’un pied à l’autre, rotation,
  extension lombaire… puis mettre une ceinture SI et tester de nouveau si la douleur est abolie
• Test de provocation articulaire
• SLR (Active Straight Leg Raise) : révèle une dysfonction du contrôle moteur lombo-pelvien provoquant un défaut
  de transfert de charge au niveau du bassin. Ce défaut aurait pour csqc la sensibilisation de l’art° SI. (Effet de la
  ceinture SI qui améliorera le contrôle moteur lombo-pelvien).

Question 40

PEC syndrome SI ?

Answer 40

• Ajustements :
  o Dans le cas d’une sensibilisation sacro-iliaque par dysfonction du contrôle moteur (amélioration par
  la ceinture sacro-iliaque ou ASLR +) -> Ajustement dans la PD. L’ajustement par son effet
  analgésique et son action sur le contrôle moteur est une option thérapeutique très intéressante.
  o Cependant, il est important de bien expliquer au patient le but de l’ajustement et ne pas laisser
  croire au patient qu’il a un bassin « déplacé » ou qu’il souffre d’une fragilité sacro-iliaque. Cela
  pourrait avoir pour conséquence de renforcer la peur du mouvement, les comportements
  d’évitement, la perte de confiance en leur corps et l’hyper vigilance.
• Mobilisations :
  o TMO : que ce soit en side posture où l’on appliquera des mobilisations
  répétées ou patient sur BLOC où l’on prendra appuie sur Le PSIS libre d’une
  main et sur le sacrum (S2) de l’autre et où l’on appliquera des mobilisations
  répétées
• Technique COX : Ici n’a que peu d’intérêt.
• Technique DROP : peut être intéressant pour les mêmes raisons qu’un ajustement
  classique surtout lorsque la symptomatologie ne progresse pas ou trop peu après
  des ajustements classiques.
  Attention de bien utiliser les DROP avec une résistance progressive (réglage léger
  pour commencer). On peut associé le DROP avec le blocking du bassin.
• Technique Bloc : peut-être utilisée afin de faire des mobilisations répétées (TMO) ou des DROP dans la PD
• Travail musculaire : peut être entrepris à la recherche de triggers ou tensions

Question 41

Quel tt autogéré par le patient pour un syndrome SI ?

Answer 41

• Exercice :
• Entretenir la mobilité
• Les exercices peuvent se faire à tout moment de la journée. Ils
  doivent être fait de façon régulière et répétitive (séries de 10 à 15
  plusieurs fois par jours)
• Auto-mobilisation : SI patient allongé sur le coté
• Auto-mobilisation : SI patient debout
• Auto-mobilisation SI patient assis
• Exercices
  ð Renforcement fessiers
• Planche, hip trust, abd hanche etc.

Ceinture sacro-iliaque si amélioration franche lors d’une
symptomatologie importante.
Retirer dès que le patient arrive à mieux gérer/appréhender sa
douleur.

Question 42

Quels sont les effets des aspects affectifs du patient sur la douleur ? douleur nociplastique

Answer 42

La douleur MSK et sa persistance est en relation étroite avec :
* Les aspects affectifs du patient envers sa douleur,
* Les mécanismes centraux et périphériques de la douleur,
* Le système immunitaire.
ð Effets des aspects affectifs du patient sur la douleur :
* L’identification de la peur liée à la douleur et des états émotionnels négatifs, tq la kinésiophobie, le
catastrophisme, une faible auto-efficacité, l’anxiété et la dépression, est de plus en plus reconnue dans
certains troubles MSK.
* La douleur amplifie l’expérience de la douleur ; en effet, il existe des preuves solides que la douleur est
ressentie plus fortement lorsque l’attention est plus concentrée sur elle,
* Une personne souffrant de peur liée à la douleur accorde une plus grande attention à la douleur.
* La peur : facilitateur de la douleur chronique et de la sensibilisation centrale.
* Dans les états de douleur chronique, le cerveau acquiert des souvenirs de douleur inadaptés à long terme et
associe la charge des tissus à un danger ou une menace.

La recherche a démontré que la préparation mentale pour de tels mouvements peut stimuler le centre de la
mémoire de la peur aboutissant au ressenti douloureux et ce sans que le patient n’ait bougé.
* Les croyances et l’attitude d’un individu face à la douleur ou à ce qui pourrait constituer une « menace »,
peuvent entraîner une modification du mouvement (mvt qui pourraient aussi entretenir la symptomatologie
du patient).

Question 43

Effets des exercices « douloureux » sur l’aspects affectifs du patient et sa douleur :

Answer 43

• En autorisant des exercices douloureux, avec des « signaux de sécurité » appropriés, cela pourrait réduire la
  perception de la menace, et donc l’activité du centre de la mémoire à la douleur, avec une modulation
  positive des systèmes inhibiteurs nociceptifs.
  o Ex de signal de sécurité : « Votre dos est douloureux parce qu’il est déconditionné et qu’il n’est plus
  habitué au mouvement. Nous devons l’exercer afin qu’il devienne fort et vous permette de faire ce
  que vous voulez faire. Votre dos ne risque rien à bouger et ce même si le mouvement est
  douloureux. »
• Cela aura un impact aussi sur l’auto-efficacité (= la capacité du patient à faire face), le patient se rendant
  compte que de réaliser des mouvements qu’il considérait comme « dangereux » n’aggrave pas sa situation.
• Dans ce contexte, la mise en place d’exercices de manière très progressive - du plus facile au plus difficile -
  pourrait améliorer l’auto-efficacité du patient.
• Cela permettrait aussi au patient de se rendre compte qu’il peut tolérer des exercices difficiles contrairement aux
  croyances qu’il pouvait avoir et de déprogrammer le cascade mouvement -> peur -> douleur

Question 44

ð Effets des processus centraux sur la douleur :

Answer 44

• La sensibilisation centrale : réactivité accrue des neurones nociceptifs du SNC à une entrée normale.
• Elle peut être vue comme un terme générique dont les principales caractéristiques sont :
  o Hyperalgésie ;
  o Allodynie ;
  o Modulation de la sommation temporelle de la douleur (TSP)
  o Modulation du contrôle inhibiteur nocif diffus = inhibition diffuse descendante + libération
  d’opioïdes endogènes

Question 45

Effets des exercices « douloureux » sur les processus centraux de la douleur :

Answer 45

• Il a été reconnu qu’une séance d’exercices intenses peut entraîner une analgésie
• Ce phénomène est appelé hypoalgésie induite par l’exercice et est une forme de processus endogène de
  modulation de la douleur
• On pense que le système opioïde endogène est déclenché par l’activation des barorécepteurs artériels à la
  suite de l’augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
• Les exercices intenses entraînent d’autres effets analgésiques endogènes via les mécanismes d’inhibition
  diffuse descendante
• Une revue systématique récente a conclu que les exercices douloureux ont généralement des charges et
  des doses d’exercices plus élevées. C’est la raison pour laquelle les exercices douloureux peuvent avoir un
  effet plus important que les exercices sans douleur sur hypoalgésie induite par l’exercice.
• Une autre raison théorique pour laquelle des exercices douloureux peuvent réduire la douleur est les
  réponses inhibitrices descendantes induites par la douleur de l’exercice (modulation de la douleur
  conditionnée = douleur inhibée par la douleur)

Question 46

ð Quels exercices « douloureux » appliquer pour agir sur les processus centraux de la douleur :

Answer 46

• Dans ce contexte, la mise en place d’exercices intensifs – en fréquence et en charge - pourrait améliorer
  l’hypoalgésie induite par l’exercice.
• Toutefois il faudra respecter les feux décisionnels fréquence/charge

Question 47

ð Effets du système immunitaire sur la douleur :

Answer 47

• On pense que le système immunitaire joue un rôle important dans les états de douleur chronique, y compris
  le développement de l’hyperalgésie et de l’allodynie.
• Des altérations des cellules gliales d’une fonction immunitaire normale à la capacité d’agir sur les neurones
  de la corne dorsale en tant que nocicepteurs.
• Certaines études rapportent une activité gliale accrue chez les personnes souffrant de douleur chronique
• Des études portant sur la réponse du système nerveux sympathique à la peur du mouvement ou à l’exercice
  douloureux ont montré des augmentations conséquentes de marqueurs inflammatoires.

Question 48

ð Effets des exercices « douloureux » sur le système immunitaire et la douleur :

Answer 48

• Autoriser des exercices douloureux, placés dans un cadre de réduction de la peur- évitement, avec une
  reconceptualisation de la peur liée à la douleur, pourrait réduire la perception de la menace et donc
  permettre une modulation positive du SNS.
• Cela aboutirait à une réduction de la cascade immunitaire physiologique et donc inflammatoire
• Dans ce contexte, la mise en place d’exercices de manière très progressive - du plus facile au plus difficile -
  pourrait améliorer l’auto-efficacité du patient.
• Cela permettrait aussi au patient de re-conceptualiser la peur liée à la douleur aboutissant à une réduction
  de la cascade immunitaire physiologique et donc inflammatoire.
  ð Importance de donner des exercices « douloureux » spécifiques adaptés à la situation du patient afin d’agir
  sur le système immunitaire et donc la douleur
  ð But de la thérapie par exposition :
  o Augmenter la tolérance par habituation, la fréquence et l’intensité étant différentes en fonction du
  système sur lequel on souhaite agir (immunitaire, cognitif ou centraux)
• Remarques :
  o Décourager les comportements sécuritaires (ex : ceinture lombaire, contracter les abdos…).
  o Rappeler les succès passés.
  o Valoriser les progrès (important d’avoir des marqueurs objectifs de progrès).
  o Varier (combiner les tâches, varier l’heure, …)

Question 49

donner les facteurs de bons et mauvais pronostics

Answer 49

• Bon pronostic :
  o La centralisation de la douleur
• Mauvais pronostic :
  o Présence de drapeaux jaunes (Start BacK, Bournemouth questionnaire, FABQ, …) et croyances
  erronées
  o Signes de Waddell +

Question 50

donner les drapeaux jaunes

Answer 50

problèmes émotionnels
attitudes et représentations inappropriées
comportements douloureux inappropriés
problèmes liés au travail