Litíase urinária Flashcards
Epidemiologia da litíase urinária:
- Frequente no trato urinário
- 1 a 5% da população adulta
- 3 homens / 1 mulher
- Cristais de cálcio 80%
- Outros cristais (ácido úrico, triantereno, xantina, cistina) 20%
Quais são os pontos de impactação mais frequentes dos cálculos no trato urinário?
Nos pontos de estreitamentos anatômicos:
- 25% na junção ureteropiélica
- 5% no ureter médio
- Cruzamento com os vasos ilíacos
- 60% ja junção ureterovesical
Topografia da dor da litíase urinária:
Região lombar, que irradia para flanco e fossa iliaca ipsilateral, chegando em alguns casos irradiar para testiculo ou grandes labios.
Diagnóstico diferencial de litíase urinária?
- Cólica Biliar
- MIPA (moléstia inflamatória pélvica aguda) - DIPa
- Cólica uterina
- Apendicite
- Pielonefrites (mais insidiosa com maior queda do estado geral)
- Malformações renais (+ comum é a estenose de JUP)
Quais alterações podem ser vistas em exames LABORATORIAIS complementares na litíase urinária?
- Urina I:
- Hematúria
- Leucocitúria, bacteriúria
- pH > 7,6: bactérias produtoras de urease (Proteus mirabilis –> cálculo de estruvita)
- HMG
- Ureia e Cretinina, potássio
- Urocultura e antibiograma
Quais alterações podem ser vistas em exames DE IMAGEM complementares na litíase urinária?
- Exames de imagem:
- Raio-x (sensibilidade baixa, sem visualização de cálculos pequenos)
-
Urografia excretora:
- Contraste iodado venoso
- Contraindicado com Cr > 2
- Indicado para cólica renal recidivante e nos últimos 30 dias ou em casos de sirurgia urológica anterior
-
USG: pontos cegos –> Ureter médio e distal antes da JUV
- bom para calculos maior que 5mm
-
TC: PADRÃO OURO
- Sem contraste
- Bom para aqualquer localização e cálculos de qualquer tamanho
A TC de abdome sem contraste é o exame padrão ouro para o diagnóstico de litíase urinária. Contudo, há uma exceção, qual é ela?
CÁLCULOS DE INDINAVIR - São Radiotransparentes
Geralmente se formam em pacientes HIV positivos, com hitória de terapia antirretroviral.
EXAME DE ESCOLHA: USG –> Imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose.
A litíase urinária pode ter apresentação clínica conforma a topografia do trato urinária que está acometida. As apresentações clínicas são divididas em:
- Cálculo ureteral
- Cálculo renal
- Litíase do trato urinário inferior
Tratamento do cálculo ureteral:
TRATAMENTO CONSERVADOR com analgesia e hidratação em:
- Cálculos até 6mm
- Terapia expulsiva medicamentosa
- alfabloqueador para dilatação da JUV (tansulosina)
- Tamsulon, Secotex 1cp 0,4mg usados em HBP para melhora do fluxo urinário
- alfabloqueador para dilatação da JUV (tansulosina)
- Intervenção em relação ao tamanho do cálculo:
- Até 4mm: 90% eliminação espontânea
- de 4 a 6mm: 50% eliminação espontânea
Quais são as indicações de intervenção imediata para o cálculo ureteral?
FAZER Duplo J / Nefrostomia percutânea em:
- Alto grau de obstrução
- Risco de perda de função / rim único
- ITU por uropatia obstrutiva
FAZER URETEROLITOTRIPSIA SÓ QUANDO NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES, COMO NO CASO DE VIGÊNCIA DE INFECÇÃO.
Indicações de ureterolitotripsia:
- Cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica
- Alterando a função renal do paciente
- Dor refratária
- Falha da litotripsia extracorpórea
- Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou steintrasse)
- FALHA no tratamento clínico
Além da ureterolitotripsia convencional (a laser), há também a ureterolitotripsia extracorpórea. Quais as suas indicações?
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE:
- Cálculos de até 1cm GUIADO POR USG
- Não visualiza muito bem calculo em ureter médio.
- Em ureter proximal e distal
Fatores de sucesso da a ureterolitotripsia extracorpórea:
- Distância pele-cálculo < 10cm
- Cálculo <1cm
- Densidade < 1000UH (Unidades Hounsfield) - isto é, cálculos moles.
Contraindicações à realização da ureterolitotripsia extracorpórea
- Distúrbios de coagulação
- Gravidez
- Suspeita de infecção
- Obstrução a jusante
- Hipertensão descontrolada
- Aneurisma arterial próximo ao cálculo
Indicações para realização da Ureterolitotripsia laparoscópica:
- Cálculos ureterais > 2cm
VERDADEIRO ou FALSO:
Independente da modalidade de ureterolitotripsia usada, sempre é recomendado a colocação de duplo J, para manter a perviedade do ureter.
VERDADEIRO.
Quando indicar a LECO (litotripsia extracorpórea) em cálculos renais:
- Cálculosde até 2cm de diâmetro, 1cm no cálice inferior
Complicações da LECO (litotripsia extracorpórea) em cálculos renais:
- Hematúria
- Hematomas
- Cólica Renal
Contraindicações da LECO (litotripsia extracorpórea) em cálculos renais:
- Distúrbios de coagulação
- Gravidez
- Suspeita de infecção
- Obstrução a jusante
- Hipertensão descontrolada
- Aneurisma arterial próximo ao cálculo
Indicações da URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL:
- Cálculos no ureter proximal
- Cálculos renais: introduz-se o ureteroscópio flexível através de uma bainha ureteral até o rim.
Indicações de nefrolitotripsia percutânea para extração de cálculo renal:
- Cálculos > 2cm
- Ou >1cm no cálice inferior
Outras opções de extração de cálculos renais:
Cirurgia laparoscópica / robótica
Cirurgia aberta convencional
Fluxograma do atendimento e tratamento da nefrolitíase urinária:
Melhor conduta para tratamento litíase urinária na gestação >6mm:
PASSAGEM DE DUPLO J
Pois as modalidades cirurgicas tem contraindicação devido a impossibilidade de acessos anestésicos mais profundos e por ser contraindicação formal à LECO.
Qual o melhor tratamento para os cálculos coraliformes?°
Litotripsia Percutânea, com 85% de sucesso, ou por cirurgia aberta.
Esses cálculos respondem mal à LECO.
O que é o fenêmeno de steinstrausse?
É uma “rua de cálculos” em que o ureter tem vários cálculos ou fragmentos de cálculos. Geralmente ocorre após uma litotripsia;
Melhora com a passagem de Duplo J.
Quanto aos cálculos urinários na infância:
Se apresentam de uma maneira um pouco diferente:
Dor abdominal difusa e ITU (mais frequente)
Tem o mesmo tratamento de adultos.
Exames para Análise metabólica do cálculo:
- Análise bioquímica do cálculo urinário
- Dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina
- Urina 24h: creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, Vol. urinário.
Na dosagem sérica de cálcio, pode ser detectada a hipercalciúria, a qual pode ser dividida em três grupos conforme a sua etiologia:
-
Reabsortiva:
- Hiperparatiroidismo –> paratireoidectomia
-
Absortiva:
- Aumento da absorção intestinal –> Restrição de cálcio (400mg/d) e sódio (meq)
-
Renal:
- Hipercalciúria renal –> diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida e clotalidona)
Como diferenciar as causas de hiperclaciúria a partir das dosagens de cálcio sérico e do cálcio urinário:
Se for de causa Absortiva a conduta é manter a restrição de cálcio para 400mg/dia de cálcio.
Características dos cálculos formados a partir da hiperuricosúria:
- Cerca de 10% dos cálculos
- São radiotransparentes
- Depende do pH ácido
- 25% cursam com outras doenças: gota e doença maligna
Tratamento de cálculos por hiperuricosúria:
- Hidratação (3L por dia)
- Alcalinização da urina (pH > 6,5)
- Reduzir dieta proteica para 90g/dia
- Alopurinol (200 - 600 mg/dia)
Nos cálculos de ácido úrico existe a possibilidade se tratar com a quimiólise. Explique essa modalidade de tratamento:
Esse tipo de cálculo forma-se em ambiente ácido, dessa forma, se manter o ambiente alcalino há a tendência da fragmentação do mesmo e sua dissolvição. Então, pensando nisso, faz-se injeção de bicarbonato a fim de alcalinizar a urina e desfazer o cálculo.
Único cálculo que dá parar tratar com medicação.
A hiperoxalúria pode ser causada por três diferetes causas, quais são elas?
-
Hiperoxalúria Primária:
- doença recessiva rara, eleva o oxalato urinário
-
Entérica:
- Associado com DII ou Sd. do intestino curto
-
Exógena:
- Excesso de ingestão de substância que tem oxalato como produto final (etilenoglicol, ácido ascóbico)
Tratamento da hiperoxalúria:
- Hiperoxalúria primária:
- Piridoxina 100 - 400mg/dia
- Entérica:
- Baixa ingestão de oxalato e gorduras
- Exógena:
- Baixa ingestão
Alimentos ricos em oxalato:
- Amendoins
- Folhas mais escuras
- pimenta
- Café
- Beterraba
- Chocolate
Alimentos que devem ser evitados em pacientes que tem predisposição à formação de cálculo por oxalato.
A hipocitratúria é responsável por 50% dos cálculos de cálcio, uma vez que o citrato inibe a precipitação de cristais de cálcio no trato urinário.
Qual o tratamento para a Hipocitratúria?
- Citrato de potássio
- Dieta rica em cítricos
A hipocitratúria também pode ocasior a acidose tubular renal. caracterize essa patologia:
- Acidose metabólica hipocalêmica
- Associado a hipocitratúria e urina superssaturada em fosfato e cálcio
- Pode levar a nefrocalcinose e formação de cálculos de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio
- Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio pode ser usado como tratamento.
A cistinúria também pode provocar o aparecimento de cálculos. Caracterize a doença:
Doença autossômica recessiva
- Cistinúria acima de 250mg/dia
- Cálculos em pH ácido
Tratamento da cistinúria:
Restrição de cistina na dieta (carnes e aves)
Hidratação e alcalinização da urina.
Características do cálculo de estruvita:
- Também chamado de cálculo coraliforme
- Forma-se em pH alcalino
- em associação com Proteus mirabilis (75% das vezes) - bactéria produtora de urease
- Relacionado à infecções
Tratamento do cálculo de estruvita:
Retirada total (sem deixar fragmentos) do cálculo e o tratamento da infecção.
VERDADEIRO ou FALSO:
O excesso de cálcio na dieta causa a ocorrência de cálculos.
FALSO!!!
A restrição de cálcio aumenta a disponibilidade de oxalato na mucosa intestinal
A única exceção para essa afirmação é nos casos de hipercalciúria absortiva.
MEdidas gerais de prevenção à formação de cáculos:
- iNGESTÃO HIDRICA
- rESTRIÇÃO DE PROTEÍNA ANIMAL
- iNGESTÃO DE CITRICOS
- rESTRIÇÃO DE SAL
Características da litíase do trato urinário inferior:
- Maior parte em homens
- Relacionados com disfunção instravesical
- Dor / hematúria / ITU de repetição
Diagnóstico da litíase urinária em trato urinário inferior:
- Raio-x
- USG
- Cistoscopia
Visualização de resíduo pós miccional
Tratamento da litíase urinária em trato urinário inferior:
- Via endoscópica
- Via cirúrgica convencional
PRINCIPAL FATOR CAUSAL DA FORMAÇÃO DE CÁLCULO EM TRATO URINÁRIO INFERIOR:
- Resíduo pós miccional aumentado
- Secundário à HPB
