Bexiga Neurogênica Flashcards
O que é bexiga neurogênica?
Qualquer anormalidade na função da bexiga e/ou do esfincter uretral durante o ciclo miccional, causada por uma doença neurológica.
O ciclo miccional pode ser dividido em duas fases. Quais fases sao essas?
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Enchimento vesical:
- Armazenamento
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Miccção:
- Esvaziamento
Quais fenômenos ocorrem na fase de enchimento vesical?
- Bexiga relaxada
- Esfincter uretral contraído
Quais fenômenos ocorrem na fase de esvaziamento no ciclo miccional?
- Bexiga (musculo detrusor) contraída
- Esfincter Relaxado
Como funciona o controle neurológico da micção?
Sistema Nervoso Periférico:
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Inervação parassimpática:
- esvaziamento vesical
- origem segmentos S2 a S4 da medula (Centro sacral da micção)
- Condução até bexiga e uretra pelo plexo élvico
- Liberação de acetilcolina estimulado receptores muscarínicos na perede vesical –> CONTRAÇÃO do detrusor
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Inervação Simpática:
- Origem segmentos T10 a L2 da medula
- Condução até a bexiga e uretra pelo plexo hipogastro
- Liberação de noradrenalina estimulando receptores:
- do corpo vescial –> relaxamento (receptor beta)
- da base vesical, próstata e uretra –> contração (receptores alfa)
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Inervação somática:
- invervação da musculatura estriada do esfíncter uretral:
- Predominancia somática
- Origem no Núcleo de Onuf (corno anterior da medula sacral S2 a S4)
- Atingem o esfincter externo através dos nervos pudendos
- Essencial para a continência urinária.
- invervação da musculatura estriada do esfíncter uretral:
Como funciona o controle neurológico central da micção?
Sistema Nervoso Central:
Coordenação dos centros medulares através de tratos descendentes cefaloespinhais.
A ponte possui função essencial no mecanismo antagônico de funcionamento da bexiga e da uretra durante a fase de esvaziamento - Centro pontina da micção (CPM).
Centros Suprapontinos (CSPs): Cortex, cerebelo, gânglios da base e hipotálamo - inibição sobre o CPM –> Enchimento vesical.
Resumo do controle neurológico da micção:
A hiperatividade detrusora é uma disfunção miccional neurogênica. O que ocorre nessa patologia?
Presença de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento.
Quais são as possibilidades terapêuticas para a hiperatividade detrusora?
- Drogas anticolinérgicas (tratamento de primeira linha)
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Injeção de toxina botulínica (tratamento de segunda linha)
- Efeito adverso: se aplicação for em demasiado, pode ocorrer retenção urinária
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Cirurgia de ampliação vesical (enterocistoplastia)
- Uso de intestino para uma ampliação vesical.
Outra disfunção miccional neurogênica é a dissinergia vesicoesfincteriana. O que ocorre nessa patologia?
DISSINERGIA VESICOESFINCTERIANA:
- Contração do esfincter concomitante com a contração vesical
Qual é o tratamento para a DISSINERGIA VESICOESFINCTERIANA?
Devido ao quadro de dissinergia o paciente não consegue urinar, pois o mesmo está contraindo o esfincter. Desse modo, o tratamento é o cateterismo vescial:
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CIL (Cateterismo Intermitente Limpo)
- Passagem de cateter de alívio 3 vezes ao dia.
Por que na DISSINERGIA VESICOESFINCTERIANA o tratamento não pode ser feito com a colocação de SVD?
Porque como os pacientes com DISSINERGIA VESICOESFINCTERIANA, apresentam a doença como quadro crônico, colocar a SVD por um período de longa permanência apresenta taxa de infecção de urina e colonização maior que o CIL (cateterismo intermitente limpo).
Outra disfunção miccional neurogênica é a ARREFLEXIA DETRUSORA. O que é essa patologia e qual seu tratamento?
ARREFLEXIA DETRUSORA:
Ausência de contração vesical
Tratamento: cateterismo vesical (Pois devido a arreflexia detrusora paciente não tem diurese espontânea).
Quais são as três principais disfunções mccionais neurogênicas que constituem o quadro de bexiga neurogênica:
- Hiperatividade detrusora
- Dissinergia vesicoesfincetriana
- Arreflexia detrusora
Possíveis queixas presentes na história dos pacientes com suspeita de bexiga neurogênica:
Sintomas urinários (incontinência, retenção), incontinência fecal ou constipação, impot~encia sexual e história de antecedentes neurológicos.
Exame diagnóstico que diferencia as três disfunções miccionais que constituem a sd. da bexiga neurogênica:
URODINÂMICA:
- Urofluxometria
- Cistometria
- Fase miccional
Como que se faz a urofluxometriano estudo urodinâmico do paciente?
Basicamente é feito com a medição do volume urinário por segundo medido em uma balança, isto é, o paciente urina em um recipiente sobre uma balança e o fluxo urinário é calculado a partir do volume urinário em excretado em 1 segundo.
Como que se faz a cistometria e a fase miccional no estudo urodinâmico?
- São exames mais invasivos
- Necessitam de passagem de três sondas
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Duas na uretra
- uma delas conecta no soro para infusão de volume na bexiga, simulando seu enchimento, fazendo a CISTOMETRIA
- a outra conecta em um aparelho para medição da pressão (abdominal + pressão do m. detrusor)
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outra no reto
- Conectada em aparelho de medição de pressão (pressão abdominal).
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Duas na uretra
Esse exame permite conhecer o valor da pressão exercida pelo m. detrusor nas diferentes fases do ciclo miccional:
Pressão da sonda vesical - Pressão da sonda retal =
Pressão do m. detrusor.
O estudo urodinâmico a seguir fecha qual diagnóstico?
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
Qual o possível diagnóstico do seguinte estudo urodinâmico:
O estudo urodinâmico sugere um aumento da pressão intravesical sem aumento da pressão abdominal concomitante. Nesse caso, pode ser feitas vária shipóteses diagnósticas. Contudo, a informação de que a paciente não teve fluxo urinário concomitante ao aumento da pressão intravesical deixa o leque de opções diagnósticas mais restritas. Sendo assim, só o estudo urodinâmico nao consegue por si só fechar o diagnóstico, desse modo, foi lançado mão do estudo de video-urodinâmica, em que foi visto uma estenose da uretra em topografia que corresponde ao esfincter uretral.
Então, conclui-se: aumento da pressão vesical junto com a contração do esfincter uretral, sem perda urinária ou diurese = DISSINERGIA VESICOESFINCTERIANA.
Qual o possível diagnóstico do seguinte estudo urodinâmico?
ARREFLEXIA DETRUSORA:
Pois não houve aumento da pressão vesical, só houve aumento da pressão intrabdominal, que acarretou a eliminação da diurese e elevou em concomitância a pressão vesical (que ficou igual a pressão intra-abdomina).
*Normal = na fase de esvaziamento a pressão vesical tem que ser sempre maior que a pressão intrabdominal.
Doenças que podem levar à bexiga neurogênica:
- Mielodisplasias:
- Defeitos no fechamento do tubo neural (ex.: mielomeningocele)
- Primeiros anos de vida –> Evitar infecções
- Trauma raquimedular
- Acidente vascular encefálico
- Doença de Parkinson
- Esclerose multipla.
- Neuropatia Periférica Diabética
Quais são os tratamentos e os objetivos do tratamento das disfunções miccionais secundárias à mielodisplasias?
Meta: evitar infecções nos primeiros anos de vida
Tratamento:
- Vesicostomia em pré-escolares
- Ampliação vesical + cateterismo
Quais são as preocupações com os traumas rqauimedulares e quais disfunções urinárias pode acontecer na vigência desses eventos?
Principal preocupação é garantir a função renal
- Choque medular: 2 a 6 semanas, podendo durar até 6 meses - Não realizar urodinâmica nessa fase
- Lesões suprassacrais:
- Dissinergia vesicoesfincteriana - Insuficiência renal
- Lesões sacrais:
- Arreflexia detrusora
Qual a abordagem urológica inicial no trauma raquimedular?
- Cateter vesical de demora até estabilização hemodinâmica
- Se suspeita de trauma uretral, fazer drenagem em topografia mais alta (cistostomia, por exemplo).
- Após estabilização: Cateterismo Vesical Intermitente
- Pelo menos 4x/dia (sem ultrapassar 500mL/vez)
Qual a abordagem urológica em trauma raquimedular em longo prazo?
- Evitar infecções e perda de função renal
- Ampliação vesical, se dilatação de trato alto
- Anticolinérgicos, se perdas
- Não candidatos a cateterismo intermitente - esfincterotomia ou ileovesicostomia = paciente fica incontinente
Qual alteração da sd. da bexiga neurogênica mais comum em pacientes que sofreram AVE?
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
A maioria remite em até 6 meses.
Quais alterações miccionais podem ser observadas em pacientes com D. Parkinson?
50% desses pacientes evoluem com disfunção miccional.
Mais comum é a hiperatividade detrusora.
Quais disfunções miccionais podem ser encontradas na esclerose multipla?
Mais comum é a hiperatividade detrusora e 30 a 65% tem dissinergia vesicoesfincteriana associada.
20 a 30% pode ter arreflexia detrusora.
Como é uma doença evolutiva, é recomendado repetir urodinamica periodicamente.
Quando ocorre e qual a apresentação da sd. da bexiga neurogenica na neuropatia periférica diabética?
Ocorre cerca de 10 anos após o início da doença
Alteração pe na sensibilidade vesical acarretando em um maior esforço miccional.
- Alterações mais comuns:
- Hiperatividade detrusora
- Hipocontratilidade detrusor
