litiase Flashcards
Quais os tipos de cálculos e quais Fatores endógenos de proteção que inibem a nucleação cálculos
Tipos de cálculos 1. Oxalato de Cálcio 80% e fosfato de Cálcio 15% 2. Ácido Úrico; 3. Estruvita; 4- cistina (menos comum)
Fatores inibidores 1- magnésio 2-citrato (liga-se ao Ca+, reduzindo sua ligação com oxalato) 3- diluição urinaria
fatores de risco dieteticos associadoa a litiase
1-maior ingesta de Sal
(maior excreção de Ca+ urina se > 2,5g Na+)
2. maior ingesta de Proteína
(mais acido úrico urina)
3- Complexos vitamínicos C e D
(aumenta níveis oxalato na urina)
4- Diminuição Diurese
pela menor ingestão água
5- Diminuição Ca+2 dieta ou da sua absorção (cirurgia bariatricas, bypass, chron) : acarreta maior absorção intestinal do oxalato em vez de eliminação deste pelas fezes junto ao cálcio)
6- sacarose (ingestão maior aumenta excreção de cálcio)
7- Hipercalciúria idiopática
8- Diminuição fatores de inibição endógeno – citrato pelas células tubulares renais
9- Hiperparatireoidismo, obesidade, DM, HAS, gota
cálculos formados em urina ácida (pH < 5,5)
cálculos de urina alcalina (pH > 7)
●CU
Cistina
Úrico, Ácido
●
Fosfato de cálcio
Estruvita
sobre metabolismo do oxalato
produção endógena hepática
É eliminado pelas fezes junto com Ca+2, logo menor ingestão de Ca+2 diminui sua eliminação, aumentando portanto sua reabsorção e sua concentração maior na urina predispondo a formação de cálculos. Níveis podem aumentam por conta de produção endógena hepática aumentada ou por meio da dieta/ suplementos de vitamina C
Quais exames para quadros de litíase aguda
● Hemograma ● Ur, Cr ● Na, K, ● EAS ● PCR ● USG vias urinaras +/- TC
Infecção: PCR, hemograma, febre
Obstrução: alteração função renal e parecer da cirurgia
causa de cálculos de acido úrico
causas de calculo de cálcio
1- Hiperuricosúria com ou sem gota
2- pH urinario baixo
1- Hipercalciúria idiopática ou mieloma múltiplo
2-Hiperparatireoidismo (exc Ca+ pelo excesso PTH)
3- Hipocitraturia
4- Hiperoxalúria intestinal
(mais oxalato absorvido que se ligará ao Ca nos rins)
fofato, associados a excreção de Ca:
1- hiperparatireodismo
2- HiperCa de malignidade
3- sarcoidose
causas que aumentam niveis de oxalato
●Produção hepatica aumentada (hiperoxaluria primaria)
●Chron e cirurgia bariátrica
(excesso de ácidos graxos pela deficiencia de absorção colônica aumentam-os e estes roubam o calcio do oxalato (calcio acaba sendo eliminado pelas fezes), fazendo a concentração do oxalato aumnetar e ser mais absorvido, o que consequentemente leva niveis séricos e maior eliminação urináriade oxalato
Oxalato
Associados ao aumento da absorção oxalato , menor ingestão de Ca, Chron e bariatrica devido a ressecção ileal
clinica de nefrolitiase
● Assintomático
(identificado com exame de imagem ocasional)
OU
● Sintomático
a- Hematúria
pode ser macro ou micro:
Pode estar ausente em 30% dos casos ou ser único sintoma relatado. Costuma acontecer pela lesão urotelial da migração do calculo
● b- dor lombar súbita unilateral que surge em paroxismos/intermitente de intensidade variável que pode ser em flanco (pela distensão capsula renal) ou com irradiação para flanco/região inguinal ou gônadas conforme a migração do calculo pelo ureter
●c- Náuseas e vômitos
●d- Disúria e urgência
locais de impactação de cálculos e clinica conforme o local obstrução
(1) JUP: dor lombar + náuseas e vômitos, sudorese
(2) terço médio do ureter (cruzamento com a. ilíaca); : dor em cólica nefrética com irradiação
(3) JUV: semelhante a cistite + dor perineal
10 diagnósticos diferenciais da litíase
Simulam dor em flanco: 1. apendicite 2.diverticulite 3.colecistite (JUP direita) 4. Torsão ovário 5. pielonefrite 6. Gravidez ectopica 7. zoster 8. Ruptura de cisto ovariano 9- CA renal
se apenas hematúria for queixa
10- Ca bexiga
Utilidade do USG vias urinarias nos quadros de litiase
Sensibilidade 50% e especificidade alta
1- verifica cálculos PROXIMAIS (Ureter proximal e renal) e DISTAL e pode mostrar sinais de hidronefrose PELA obstrução e dilatação da via excretora
2- preferencial em GESTANTES
3- na ausência de TC
4- cálculos VESICAIS
!!! Ureter medio é menos sensivel e pode passar despercebido mesmo se hidronefrose !!!
exame padrão ouro para diagnostico de litíase
●TC de abdome sem contraste
Facilita identificar melhor localização e determinar composição dos cálculos de ácido úrico, cistina e estruvita dos cálculos de oxalato de cálcio
- duvida diagnsotica
- rim uncio outransplante
- suspeite de infecção ssociada
- ausencia e melhora
- suspeita de obstrição
exames uteis na investigação litíase no PS e com seguimento ambulatorial
NA FASE AGUDA/PS
● Exame de imagem p/ descartar obstrução e hidronefrose e confirmar localização do calculo:
— preferencial TC sem contraste com cortes finos, mas na ausência ou contraindicação …
— USG +/- RX (radiotransparente é de acido úrico)
● Teste de gravidez
● EAS
(hematúria, leucocitúria, pH)
●Urocultura (se febre, calafrios)
● Hemograma (para avaliar infecção mas ausência não exclui)
● Ur, Cr (avaliar LRA)
- internar + ATB+ urologista se infecção ou obstrução associadas
SEGUIMENTO AMBULATORIAL: avaliar causas subjacentes ● EAS e urocultura ● PTH e 25-OH-vit D ● Ur, Cr ● Urina 24h (pelo menos 2 coletas): ●pH, cálcio, acido úrico, citrato, oxalato, fosfato
Sangue: ● Ca+2 sérico ● ácido úrico sérico ● K+ ● Na+ urina. A ingestão elevada de sódio contribui para o aumento da excreção de cálcio e afetará a resposta a um tiazídico para reduzir o cálcio na urina
tratamento de litíase AGUDA sintomática
● ANALGESICO + AINES +/- OPIOIDES (2ªLINHA pois piora nausea)
- Cetoprofeno 100mg -01FA + 100mL SF 0,9% EV em 30min
- Morfina (10mg/mL) - 1ml + 19mL ABD. FAzer 14mL EV lento + Cetamina (50mg/mL) - 1mL + 19mL ABD fazer 6mL EV lento
●NAUSEAS:
-Ondansetrona 8mg/4mL -01amp + 100mL SF 0,9% Ev em 30min
-Metoclopramida 10mg/mL -01 amp + 100mL SF0,9% EV em 30min
(pode ser usado Difenidramina como adjuvante para evitar acatisia por antiemetico 25mg IV)
● INTERVENÇÃO CIRURGICA
a) coraliforme: LECO + Nefrolitotomia percutânea
b) calculo 10m
c) calculo + infecção
ATB IV (cipro ou cef 3ª 2g ev 1X/DIA) + DERIVAÇÃO URINARIA: DUPLO J ou NEFROSTOMIA e somente 15-30dias após resolução infecção, planejar retirada do calculo
d) calculo + insuficiência renal pela obstrução
DERIVAÇÃO URINARIA: DUPLO J ou NEFROSTOMIA
● cálculos ≤ 5mm :
após 7-14d uma USG para avaliar migração . Eliminação espontânea
Se ≤ 10mm, URETER DISTAL:
● TANSULOSINA 0,4mg 1x/dia a noite
(causa sonolência)
com reavaliação após 4-6 semanas para documentar migração. Se não resolver, encaminhar ao urologista
tratamento crônico ambulatorial para pacientes apos episodio de agudo litíase ou diagnostico de litíase
● ingestão maior de líquidos
● ingestão maior de Ca+
● O monitoramento anual e, se negativo, a cada 2-4anos dependendo da probabilidade de recorrência. USG (se calculos eram visiveis por esse exame) ou TC de baixa dose
●Pacientes com cálculos de cálcio e maiores concentrações deste na urina:
- -modificações dietéticas: diminuir excesso de proteinas e açúcar (levam aumento calcio urina e de acido urico_ e diminuem citrato)
- dieta pobre em sódio pois auemntam excreção de ca
- evitar excesso de vitamina D e C
- diurético tiazídico (aos refratários)
- citrato de potássio para hipocitratúria e, ocasionalmente, alopurinol para alto teor de ácido úrico na urina.
● Pacientes com níveis altos de oxalato
- evitar são espinafre, batata e amêndoas
●Os pacientes com cálculos de ácido úrico:
- -citrato de potássio ou bicarbonato de potássio para alcalinizar a urina
- ocasionalmente, alopurinol 100mg/dia (para pacientes com hiperuricosúria grave > 1000mg/dia).
●Pacientes com cálculos de cistina
