litiase Flashcards
Quais os tipos de cálculos e quais Fatores endógenos de proteção que inibem a nucleação cálculos
Tipos de cálculos 1. Oxalato de Cálcio 80% e fosfato de Cálcio 15% 2. Ácido Úrico; 3. Estruvita; 4- cistina (menos comum)
Fatores inibidores 1- magnésio 2-citrato (liga-se ao Ca+, reduzindo sua ligação com oxalato) 3- diluição urinaria
fatores de risco dieteticos associadoa a litiase
1-maior ingesta de Sal
(maior excreção de Ca+ urina se > 2,5g Na+)
2. maior ingesta de Proteína
(mais acido úrico urina)
3- Complexos vitamínicos C e D
(aumenta níveis oxalato na urina)
4- Diminuição Diurese
pela menor ingestão água
5- Diminuição Ca+2 dieta ou da sua absorção (cirurgia bariatricas, bypass, chron) : acarreta maior absorção intestinal do oxalato em vez de eliminação deste pelas fezes junto ao cálcio)
6- sacarose (ingestão maior aumenta excreção de cálcio)
7- Hipercalciúria idiopática
8- Diminuição fatores de inibição endógeno – citrato pelas células tubulares renais
9- Hiperparatireoidismo, obesidade, DM, HAS, gota
cálculos formados em urina ácida (pH < 5,5)
cálculos de urina alcalina (pH > 7)
●CU
Cistina
Úrico, Ácido
●
Fosfato de cálcio
Estruvita
sobre metabolismo do oxalato
produção endógena hepática
É eliminado pelas fezes junto com Ca+2, logo menor ingestão de Ca+2 diminui sua eliminação, aumentando portanto sua reabsorção e sua concentração maior na urina predispondo a formação de cálculos. Níveis podem aumentam por conta de produção endógena hepática aumentada ou por meio da dieta/ suplementos de vitamina C
Quais exames para quadros de litíase aguda
● Hemograma ● Ur, Cr ● Na, K, ● EAS ● PCR ● USG vias urinaras +/- TC
Infecção: PCR, hemograma, febre
Obstrução: alteração função renal e parecer da cirurgia
causa de cálculos de acido úrico
causas de calculo de cálcio
1- Hiperuricosúria com ou sem gota
2- pH urinario baixo
1- Hipercalciúria idiopática ou mieloma múltiplo
2-Hiperparatireoidismo (exc Ca+ pelo excesso PTH)
3- Hipocitraturia
4- Hiperoxalúria intestinal
(mais oxalato absorvido que se ligará ao Ca nos rins)
fofato, associados a excreção de Ca:
1- hiperparatireodismo
2- HiperCa de malignidade
3- sarcoidose
causas que aumentam niveis de oxalato
●Produção hepatica aumentada (hiperoxaluria primaria)
●Chron e cirurgia bariátrica
(excesso de ácidos graxos pela deficiencia de absorção colônica aumentam-os e estes roubam o calcio do oxalato (calcio acaba sendo eliminado pelas fezes), fazendo a concentração do oxalato aumnetar e ser mais absorvido, o que consequentemente leva niveis séricos e maior eliminação urináriade oxalato
Oxalato
Associados ao aumento da absorção oxalato , menor ingestão de Ca, Chron e bariatrica devido a ressecção ileal
clinica de nefrolitiase
● Assintomático
(identificado com exame de imagem ocasional)
OU
● Sintomático
a- Hematúria
pode ser macro ou micro:
Pode estar ausente em 30% dos casos ou ser único sintoma relatado. Costuma acontecer pela lesão urotelial da migração do calculo
● b- dor lombar súbita unilateral que surge em paroxismos/intermitente de intensidade variável que pode ser em flanco (pela distensão capsula renal) ou com irradiação para flanco/região inguinal ou gônadas conforme a migração do calculo pelo ureter
●c- Náuseas e vômitos
●d- Disúria e urgência
locais de impactação de cálculos e clinica conforme o local obstrução
(1) JUP: dor lombar + náuseas e vômitos, sudorese
(2) terço médio do ureter (cruzamento com a. ilíaca); : dor em cólica nefrética com irradiação
(3) JUV: semelhante a cistite + dor perineal
10 diagnósticos diferenciais da litíase
Simulam dor em flanco: 1. apendicite 2.diverticulite 3.colecistite (JUP direita) 4. Torsão ovário 5. pielonefrite 6. Gravidez ectopica 7. zoster 8. Ruptura de cisto ovariano 9- CA renal
se apenas hematúria for queixa
10- Ca bexiga
Utilidade do USG vias urinarias nos quadros de litiase
Sensibilidade 50% e especificidade alta
1- verifica cálculos PROXIMAIS (Ureter proximal e renal) e DISTAL e pode mostrar sinais de hidronefrose PELA obstrução e dilatação da via excretora
2- preferencial em GESTANTES
3- na ausência de TC
4- cálculos VESICAIS
!!! Ureter medio é menos sensivel e pode passar despercebido mesmo se hidronefrose !!!
exame padrão ouro para diagnostico de litíase
●TC de abdome sem contraste
Facilita identificar melhor localização e determinar composição dos cálculos de ácido úrico, cistina e estruvita dos cálculos de oxalato de cálcio
- duvida diagnsotica
- rim uncio outransplante
- suspeite de infecção ssociada
- ausencia e melhora
- suspeita de obstrição
exames uteis na investigação litíase no PS e com seguimento ambulatorial
NA FASE AGUDA/PS
● Exame de imagem p/ descartar obstrução e hidronefrose e confirmar localização do calculo:
— preferencial TC sem contraste com cortes finos, mas na ausência ou contraindicação …
— USG +/- RX (radiotransparente é de acido úrico)
● Teste de gravidez
● EAS
(hematúria, leucocitúria, pH)
●Urocultura (se febre, calafrios)
● Hemograma (para avaliar infecção mas ausência não exclui)
● Ur, Cr (avaliar LRA)
- internar + ATB+ urologista se infecção ou obstrução associadas
SEGUIMENTO AMBULATORIAL: avaliar causas subjacentes ● EAS e urocultura ● PTH e 25-OH-vit D ● Ur, Cr ● Urina 24h (pelo menos 2 coletas): ●pH, cálcio, acido úrico, citrato, oxalato, fosfato
Sangue: ● Ca+2 sérico ● ácido úrico sérico ● K+ ● Na+ urina. A ingestão elevada de sódio contribui para o aumento da excreção de cálcio e afetará a resposta a um tiazídico para reduzir o cálcio na urina
tratamento de litíase AGUDA sintomática
● ANALGESICO + AINES +/- OPIOIDES (2ªLINHA pois piora nausea)
- Cetoprofeno 100mg -01FA + 100mL SF 0,9% EV em 30min
- Morfina (10mg/mL) - 1ml + 19mL ABD. FAzer 14mL EV lento + Cetamina (50mg/mL) - 1mL + 19mL ABD fazer 6mL EV lento
●NAUSEAS:
-Ondansetrona 8mg/4mL -01amp + 100mL SF 0,9% Ev em 30min
-Metoclopramida 10mg/mL -01 amp + 100mL SF0,9% EV em 30min
(pode ser usado Difenidramina como adjuvante para evitar acatisia por antiemetico 25mg IV)
● INTERVENÇÃO CIRURGICA
a) coraliforme: LECO + Nefrolitotomia percutânea
b) calculo 10m
c) calculo + infecção
ATB IV (cipro ou cef 3ª 2g ev 1X/DIA) + DERIVAÇÃO URINARIA: DUPLO J ou NEFROSTOMIA e somente 15-30dias após resolução infecção, planejar retirada do calculo
d) calculo + insuficiência renal pela obstrução
DERIVAÇÃO URINARIA: DUPLO J ou NEFROSTOMIA
● cálculos ≤ 5mm :
após 7-14d uma USG para avaliar migração . Eliminação espontânea
Se ≤ 10mm, URETER DISTAL:
● TANSULOSINA 0,4mg 1x/dia a noite
(causa sonolência)
com reavaliação após 4-6 semanas para documentar migração. Se não resolver, encaminhar ao urologista
tratamento crônico ambulatorial para pacientes apos episodio de agudo litíase ou diagnostico de litíase
● ingestão maior de líquidos
● ingestão maior de Ca+
● O monitoramento anual e, se negativo, a cada 2-4anos dependendo da probabilidade de recorrência. USG (se calculos eram visiveis por esse exame) ou TC de baixa dose
●Pacientes com cálculos de cálcio e maiores concentrações deste na urina:
- -modificações dietéticas: diminuir excesso de proteinas e açúcar (levam aumento calcio urina e de acido urico_ e diminuem citrato)
- dieta pobre em sódio pois auemntam excreção de ca
- evitar excesso de vitamina D e C
- diurético tiazídico (aos refratários)
- citrato de potássio para hipocitratúria e, ocasionalmente, alopurinol para alto teor de ácido úrico na urina.
● Pacientes com níveis altos de oxalato
- evitar são espinafre, batata e amêndoas
●Os pacientes com cálculos de ácido úrico:
- -citrato de potássio ou bicarbonato de potássio para alcalinizar a urina
- ocasionalmente, alopurinol 100mg/dia (para pacientes com hiperuricosúria grave > 1000mg/dia).
●Pacientes com cálculos de cistina
quando pacientes litíase merecem ser referenciados para urologista
● 10mm de diâmetro ou coraliforme
● Sinais e sintomas de IRA/anuria
● falha na progressão do calculo >5 e ≤ 10mm após 4-6semanas
● infecção associada a litíase
● Dor persistente ou crescente a despeito da terapia
3 modalidades de intervenção urológica
●LECO (Litotripsia por ondas de choque) 1 ) cálculos proximais ≤ 2cm com DENSIDADE < 1.000 U. Porem contraindicado: - Gestante e OBESOS - Portadores de marcapasso - Aneurisma aorta abdominal - Densidade calculo > 1000 - coagulopatias em uso de anticoagulantes
●-Nefrolitotripsia percutânea
1 ) > 2cm : cálculos renais
2) ≤ 2cm: ureteral refratário a LECO
3) cálculos de cistina
●- Ureteroscopia
1) cálculos proximais < 10mm
2) cálculos que falharam com a LECO ou DENSIDADE > 1.000 U
3) cálculos ureter médio e distal
calculo radiotransparente ao RX
Acido úrico
Associados a excreção de acido úrico aumentada, gota e diminuição do pH urinario
qual conduta para pacientes com litíase assintomática recém diagnosticada
A vigilância ativa é uma abordagem razoável em pacientes assintomáticos com cálculos pequenos e não infectados, sem evidência de obstrução.
No entanto, se cálculos intermitentemente sintomáticos ou com risco de episódios de cálculo (rim solitário, reconstrução do trato urinário, imunossupressão, etc.) ou cuja ocupação ofereça risco (pilotos, motoristas) devem ser submetidos a avaliação e tratamento para reduzir o risco de formação de pedra ou crescimento de pedras existentes e a remoção de cálculo poderá ser necessária.
cálculos de sais de cálcio e tratamento
OXALATO de Ca
Fosfato de Ca
ocorre por
1 ● hipercalciuria idiopática
- Ca+ sérico normal
- urina 24h com Ca+ urinário elevado
3● hiperparatireoidismo
- Ca + sérico aumentado
- PTH aumento
* intoxicação vit D causa hipercalcemia
4● hipocitratúria (inibidor da formaçao)
- diminuição citrato urinário 24h
5● hiperoxaluria
-oxalato urina 24h
TTO
1 ● restrição Na + TZD
evitar furosemida
2 ● Repor citrato de K+ (para aumentar citraturia)
3 ● dieta pobre em oxalato (evitar espinafre, batata, amêndoa) + suplemento de cálcio
Cálculos de estruvita
Relacionado com infecção de bactéria Gram negativa produtora de urease como Proteus, Klebsiella e pseudomonas
●Diagnosticado por EAS com pH >7 e urocultura positiva
● coraliforme
● cateter vesical demora
● bexiga neurogênica
tto:
● nefrolitotomia percutanea
● ATB
cálculos de acido úrico
UNICO RADIOTRANSPARENTE
diagnóstico pelo dosagem de acido úrico em urina de 24hcom hiperuricosura que acontece quando:
● gota
● sd metabolica
tratamento:
● restrição purina
● citrato K
● alopurinol se refratário ou hiperuricemia
cálculos de cistina
dosagem de urina em 24h
CALCULO MUITO DURO
●cristais hexagonais na urina
● cistinuria acima do valor na urina 24h
● urina acida
tratamento:
● restrição de NA_
● D-penicilamina ou toptropina
● citrato para pH urina> 7,5
fatores envolvidas com a menor probabilidade de migração de calculo
● cálculos > 10mm
● cálculos ureter proximais
** intermediário quando 5-10mm
qual indicação de monitoramento da litiase
anual para observar novas pedras ou crescimento daquelas existentes. Se negativo a cada 2-4 anos. Pode ser USG ou TC
o que fazer diante de USG com dilatação de vias urinarias mas sem visualização de cálculos
calculo pode estar no local de ureter médio e não ser visto pelo USG
REALIZAR TC SEM CONTRASTE
quando indicar tratamento cirúrgico de cálculos renais
● assintomático > 7mm
- Se 7-20mm: LECO ou ureteroscopia flexivel
- Se > 20mm ou cistina: Nefrolitotripsia percutânea
● associado a profissões de risco como pilotos e motoristas
● sintomáticos
● associado a itu ou crescendo
*avaliar contraindicação de LECO
quando indicar tratamento cirúrgico de cálculos ureterais
● Dor refratária ao tratamento
● rim único
● hidronefrose e calculo há > 2 semanas visto em USG que falha em progredir
● associado a ITU
OPÇÕES
● LECO
( < 10mm em qlqer local, < 1000U)
* preferivel para proximal
ou
● Ureteroscopia flexivel
(se > 10mm, > 1000U, gestante, obeso, coagulantes, falha n LECO)
*preferivel para médio e distal ureter
QUAL relação do tamanho dos cálculos e tratamento clinico
URETER
● Se ≤ 5mm
passiveis eliminação espontânea e após 7-14d USG para avaliar migração como monitoramento
● Se ureter distal 5-≤ 10mm
● ureteroscopia ou TANSULOSINA 0,4mg 1x/dia a noite por 2 semanas com aines
(pois causa sonolência)
com reavaliação após 4-6 semanas para documentar migração do calculo. Se não resolver, encaminhar ao urologista
● Avaliação/ monitorar recorrencia em 1 ano e investigar causas metabolicas. se negativo, a cada 2-4anos dependendo da probabilidade de recorrência.
● Se proximal ou médio ureteroscopia ou LECO
● Se > 20mm : intervenção cirúrgica
calculo de bexiga
secundario a possivel estase
*HPB, Estenose uretra
● ureteroscopia para tratamento
nefrolitotripsia percutânea
● cálculos ureterais > 20mm
● cálculos cistina
