Dças glomerulares Flashcards
qual fisiopatologia das doenças glomerulares
formação de imunocomplexos que se depositam em alguma das 4 regiões do glomerulo (MBG, endotélio vascular, podocitos, mesangio) levando a atividade inflamatória e desestruturação funcional e fisiológica glomerular levando a aumento da permeabilidade a proteínas e hemácias e evidencia laboratorial de hematuria e/ou proteinúria
Essa barreira se perde porque cels endoteliais e MBG formam barreira de carga negativa devido a presença de moléculas de heparan-sulfato, repelindo proteínas negativas como albumina, mas Ig (que são neutras ou +) além disso, há barreira de tamanho entre MBG e pés podocitarios
marcadores laboratoriais essenciais de glomerulopatias
●proteinúria isolada persistente ou associada a outros achados como relação proteina/creatinina > 30
●HEmaturia glomerular persistente isolada ou associada a outros achados
●dimorfismo eritrocitario
Daí a presença de hematúria deve ser investigada para litiase , ITU ou dça prostática, CA bexiga/rin e após descartadas, deve ser repetida em alguns semanas para avaliar se persiste, o que indica doença glomerular. A proteinuria > 1g aumenta a chance da causa ser glomerular e se menor que isso não exclui mas aventa possibilidades como tubulares
pode estar presente em ITU e nas glomerulopatias
●leucocituria
●hematúria
costumam estar presentes na sindrome nefritica na ausencia de ITU e associadas a PA elevada e a algum grau de proteinuria
albuminúria nas doenças glomerulares
> 30mg/dia
●não nefrotica < 3,5g/dia
●nefrotica: > 3,5g/d ou > 50mg/kg/d
quais podem ser alterações laboratoriais das doenças glomerulares
●proteinuria (espumosa) ●Hematúria dismorfica ●Cilindros hematicos/ granulosos ; lipidicos ●consumo complemento ou normal ●elevação Ur e Cr ●sorologias virais ●anticorpos Reumatologicos
Pacientes com PA previamente normal ou piora aguda de pressão controlada deve levantar suspeita de doença glomerular
quais podem ser as apresentações clinicas das glomerulopatias/lesões glomerulares
●SHU/trombose glomerular ●hematúria isolada assintomatica macro ou micro ● proteinuria assintomatica ●sd nefrítica ●sd nefrotica ●GNRP
distinção da nefrítica e nefrótica
NEFROTICA ● insidioso ●edema ++++ ●sem cilindros ● PA normal *OS DOIS ACHADOS MAIS ESPECIFICOS: ● proteinúria > 3,5g/d ou > 50mg/kg/m² ● albumina < 3g/dL (30g/L)
A hematúria é comumente observada em pacientes com glomerulonefrite, mas ocorre na GESF e, menos comumente com DLM
NEFRITICA ●agudo ●edema pouco ● proteinúria < 3.5g/d ●hematúria/cilindros hemáticos ●albumina N ou pouco Reduzida ● PA elevada
quais são exemplos de síndrome nefrotica e nefritica
NEFROTICA ● GESF ● Membranosa ● DLM ● GN Membranoproliferativa/ Mesangiocapilar* (única consome complemento)
NEFRITICA (GNDA) ● GNPE ● nefrite lúpica ● Nefropatia IgA/Berger ● Good Pasture *GN Membranoproliferativa (pode ser tbm causa)
quais as manifestações clinicas da síndrome nefrótica
● Edema dependente da gravidade mas que pode inicialmente ser percebido periorbital inicialmente (pode ate confundir com alergia mas que depois evolui com edema de mmii ao final do do dia
- edema vulva ou escrotal
- ascite que pode levar a dor por PBE por pneumococo ou levando a dispneia
- Dispneia pelo extravasamento de liquido para espaço alveolar ou pela hipercoagulabildiade com TEP
● predisposição a infecções principalmente por encapsulados como pneumococo pela perda IgG (proteína) na urina
● perda de proteína AT3 (fator anticoagulante) que predispor formação de trombos arteriais e venosos DAÍ NÃO RESPONDEM BEM A HEPARINA pela perda do seu cofator
● Perda de transferrina (carreadora de ferro) levando anemia ferropriva refrataria a reposição Sulfato ferroso
● Hipercolesterolemia e lipidúria (cilindros graxos)
● Devido a aumento do Liquido extravascular (3º espaço) as custas da diminuição da Poncotica, refletindo menor volume intravascular e hipovolemia relativa, há diminuição da TFG com oligúria e ativação de mecanismos SRAA que levam a vasoconstricção, taquicardia e que podem levar a hipotensão se ocorrer diarreia, vômitos ou usar diuréticos pois há tendência a hipovolemia relativa (taquicardia, extremidades frias e atraso no TEC, oligúria, vasoconstrição periférica, dor abdominal)
* hipovolemia pode ser sugerida com FENa < 0,2
● mal estar, cefaleia, fadiga
DIFERENCIAL DEVIDO EDEMA/HIPOALBUMINEMIA
- angioedema alérgico ou hereditário
- Insuficiência cardíaca
- enteropatia perdedora de proteína ou desnutrição
- Insuficiencia hepatica
síndrome nefrótica mais comum nos pacientes pediátricos
80% dos casos é DLM, especialmente quando
● < 10-12 anos
● Sem hematúria e sem PA elevada
● função renal normal
● Complemento normal
No ME, observa-se retração e fusão dos processo podocitarios
Por isso a terapia com corticoide geralmente é iniciada mesmo na ausência de biopsia para fechar o diagnostico na presença dos critérios acima. Devendo no entanto ser realizada quando falha ao tto
Obs.: alem disso DLM pode ser precipitada pelo uso de AINE
Avaliação diagnostica inicial diante de paciente com suspeita doença glomerular
● EAS com pesquisa de dimorfismo eritrocitário
(ajuda a identificar proteína na urina e a presença de cilindros hemáticos ou acantóctios e lipiduria)
● Relação proteína/cr urina (> 2 na nefrótica) ou proteinúria de 24h (na nefrótica > 3000mg/g ou > 3,5g/dL em 24h)
● albumina
(baixa na nefrótica < 3,5 adultos e < 2,5 em crianças)
● colesterol
● Hb1Ac
(para avaliar nefropatia DM)
● eletrólitos
(hipoNa pelo aumento ADH e HiperK pela oligúria)
● C3 e C4
-C3 baixo na GNPE, GNDA, GNMP
-C3 e C4 baixos na nefrite LES
● anticorpos para LES conforme suspeita (anti-DNAds)
● sorologias HepB, C e HIV em populações de risco
● Hemograma pode mostrar hemoconcentração pela perda de liquido para terceiro espaço nos casos de nefrótica
● anti-MBG
- se suspeita de SHU: avaliar plaquetas, DLH, anemia hemolítica microangiopatica
qual condição clinica leva a proteinuria maciça mas que não é por lesão glomerular
Mieloma múltiplo
pico de cadeia kappa na eletroforese de proteinas
complicações da nefrótica
O risco de trombose é inversamente proporcional ao nivel de albumina
● TVR (Trombose veia renal): dor lombar, hematúria, proteinuria e varicocele, assimetria renal na USG
● TVP aumenta ainda mais se for usado diurético pois piora tendência pro-trombótica. por isso paciente hígido com quadro trombótico tbm deve ser avaliado para sd nefrotica
● TEP (podendo ter TVP ou não)
● aterogenese acelerada pela alteração lipida sérica
● infecções por pneumococo pela perda IgG
fundamental SEMPRE na investigação de doença glomerular nefrotica ou glomerulonefrite antes do tratamento
Biopsia Renal
*A exceção de crianças com < 10 anos com
● Sem hematúria e sem PA elevada
● função renal normal
● Complemento normal
Uma biópsia pode ser adiada se o risco do procedimento for proibitivo ou se o paciente não cooperar ou não quiser. No entanto, uma biópsia deve ser freqüentemente realizada posteriormente OU pode não ser necessária se um diagnóstico definitivo puder ser feito por sorologia ou tiver causa óbvia:
Qual doença clinica que está mais comumente associada a presença de DLM ( mas não tem nexo causal, é apenas associação muito forte)
Linfoma Hodgkin
outras: AINES
Se algumas doenças glomerulares levam a aumento da PA e edema, como distinguir em pacientes previamente com doenças cardiovasculares
piora aguda da HAS quando esta já era controlada previamente deve levantar suspeita especialmente quando na presença de proteinuria e hematúria
Nos casos de IC, observar também a presença de alterações no EAS como hematúria ou proteinuria
Quando indicar biopsia renal e quando a biopsia renal pode ser postergada
POSTERGAR
● DM com proteinúria progressiva
● Criança < 10 anos com proteinúria nefrótica, sem hematúria e sem PA elevada, função renal normal, Complemento normal
● gravidas
● anticorpos para LES
● se paciente se recusar a fazer
● amiloidose suspeita pela gamopatia clonal
● sorologias que posa explicar
● Clinica suspeita de SHU com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IRA
Exame mostrando proteinuria na faixa não nefrótica , qual a abordagem ?
1- Proteinuria < 3,5g ISOLADA + SEM outra causa sistêmica que explique essa proteinuria e SEM hematúria associados deve ser avaliado se esse achado é persistente ou transitório
●OS casos transitórios são benignos em adultos jovens e não requerem avaliação adicional apos segundo exame sem proteinúria acontece por exercicio ou febre
●Os casos persistentes (> 6m-12m) devem ser avaliados para USg renal, busca de mieloma múltiplo ou amiloidose. A avaliação do nefro mas a biopsia não é recomendada para niveis < 1g, mas preferível para níveis 3-3,5g
2-Proteinúria < 3,5g + Hematúria ou Funçaõ renal alterada devem ser avaliadas por nefrologista para necessidade de biopsia renal
glomerulonefrite + alterações pele/rash
Vasculite por IgA/ purpura henoch scholein
Exame mostrando hematúria glomerular isolada
Ocorre em indivíduos sem alterações TFG, sem proteinúria, sem dça sistêmica . Pode ser transitória ou persistente (> 4semanas). è necessário excluir fontes não glomerulares de hematuria como ITu, litiase, CAncer urologico, prostata
●1- Transitória
-exercício fisico ou infecção
●2- Persistente
a) na AUSENCIA de sintomas, doenças sistêmicas, proteinuria, sem alteração TFG: avaliar falciforme e exames de imagem renais para avaliar algum comprometimento CA, litiase
b) Se persistente com alteração de função renal, encaminhar para nefrologista para avaliar biopsia renal, ptnuria
- Sd Alport
- Dça MBF
- Nefropatia IgA
sobre anticoagulação profilatica na sd nefrotica
o risco de trombose é inversamente proporcional ao nivel de albumina sérica. Alguns pacientes com nvies baixo de albumina (< 3) e HAS-BLED baixo-mod além de gravidas com sd nefrotica se beneficiariam de anticoagulação profilática DEVENDO SER EVITADA PARA AQUELES COM ALTO RISCO DE SANGRAMENTO E para ALBUMINA > 3
● Se risco baixo e albumina < 3: faça
● Se risco baixo e albumina ≥ 3 : não precisa
● Se risco moderado e albumina < 2 : faça
●Se risco moderado e albumina 2-3 deve ser avaliado risco e beneficio
● Se risco alto: não faça
● Gravida quando risco baixo ou quando risco baix-moderado com albumina < 2,5
HBPM +/- Varfarina (gravida não) da mesma forma que maneja TVP
A profilaxia é feita até resoluição da sindrome nefrotica e albumina > 3
sobre alteração lipida na sd nefrotica
aumento risco de doença coronaria por isso, deve ser manejado até a resolução
● em DAC e DRC objetivar LDL < 70
● Estatinas/ colestiramina/fibrato / ezetimibe
● ieca ou BRA mostraram beneficio reduzindo LDL ao reduzir a proteinuria
Tratamento/Manejo da sd nefrótica
● Manejo do edema:
- Furosemida EV 1-2mg/Kg 12/12h
- Pode ser usada albumina 0,5-1g/kg em 4h em paceintes com FENa < 0,2 (sugere depleção volume) e se FENa > 0,2 apenas furosemida
- Restrição Na+
- suspensão BB e BCC (pois devido ao estado de hipovolemia e vasoconstrição, o bloqueio desse mecanismo pode piorar a perfusão renal)
● MAnejo da hipercoagulabilidade
Evitar imobilização prolongada e considerar anticoagulação
● Tratar dislipidemia: estatina
● Manejo proteinúria:
ieca ou BRA para alvo < 1g/24h além de controle ingesta proteica
* observar se elevação Cr em 30% após uso ieca
● Manejo da Pressão
PA < 130x80 com ieca ou BRA
● corticoide
1mg/kg/dia por 8-12semanas podendo associar ciclosporina se refratário
ACOMPANHAR
- colesterol, albumina, proteinúria, TSH (pela perda proteínas ligadoras)
nefropatia membranosa está associada a
Segunda causa de nefrotica mais comum em adultos e pode ser sinal inicial de neoplasia oculta ou sinal inicial de LES. Sendo necessário rastrear neoplasia, alem disso está comumente associada a complicações tromboembolicas especialmente TVR (trombose veia renal)
●neoplasias solidas TGI, próstata, pulmão ginecológicos, linfoma ●hepatite B ●sais de ouro ● D-penicilamina ●captopril, ●LES*
*pode ser GESF tbm
PEdir: ● Rx tórax ● colonoscopia ● MMG ● US abdominal ● EDA ● HbsAg, anti-HCV ● anticorpos LES
GESF está associada a
mais comum em adultos
●o que não está na membranosa, tais como:
- HIV, rim unico, obesidade….
●SEM CONSUMO COMPLEMENTO
principal diagnostico diferencial de GNPE
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Mesangiocapilar
●Ocorre intensa expansão mesangial e complica com TVR. Ocorre na hepatite C
●Por ser muito proliferativca, tem muita cél inflamatória (hematúria) e muita quimiotaxia para local por isso tem esse componente nefritico. Essas cels inflamatórias dentro dos capilares glomerulares podem obstruir o fluxo, causando LRA por entupimento de cels no glomérulo
● porem tem proteinúria nefrotica apesar dos estigmas de sd nefritica com complemento baixo mas esse complemento baixo persiste por > 8 semanas, daí a necessidade de biopsia após essas oito semanas
das etiologias da sd nefrótica, a única que consome complemento
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Mesangiocapilar (GNMP)
- as demais tem complemento normal
Qual apresentação clinica da GN (glomerulonefrite) aguda/sd nefritica
Processo lesão glomerular acompanhada de um processo inflamatório agudo com recrutamento de leucócitos, ativação coagulação e consumo de complemento
● curso agudo
● Hematúria (macro ou micro >3hc) de origem glomerular
● Proteinúria (abaixo da faixa nefrótica)
● Piúria (devido a atração quimotaxica pelo processo inflamatorio coordenado pelo complemneot
● Diminuição TFG pelo processo inflamatório levando a
- oligúria que acaba gerando congestão volêmica : PA elevada e edema periférico pela hipervolemia
- retenção de Na e água
glomerulopatias que NÃO consomem complemento
●Berger/IgA
●Good Pasture
● GESF
características clinicas e laboratoriais de GNPE
Sequela renal tardia após infecção estreptocócica B-hemolítico grupo A (faringite ou piodermite) comumente em crianças pelo sistema imune com acometimento podocitos (vistos como depósitos subepiteliais em corcovas ou gibas na biopsia)
● Doença autolimitada na maioria 1-2semanas ( melhora da inflamação leva a retorno da diurese, o que traz melhora do quadro PA e do edema. Hematúria e proteinuria pode persistir por muitos meses; Menos de 1% pode levar a GNRP
Pode ser
● assintomática ou Hematúria micro ou GN aguda com:
● surge > 1 semana após quadro infeccioso VAS ou > 3 semanas após infecção pele
● IRA Oligúria + HAS + edema (devido retenção água e sódio)
● hematúria macro ou micro + proteinúria + Ur e Cr aumento leve
● infecção estreptocócica documentada ASLO (faringite) ou ANti-Dnase B (cutânea)
* > 333 até 5a e > 500 para crianças > 5a
● Consumo de complemento C3 TRANSITÓRIA por máximo 8 semanas
INDICADA BIOPSIA
● Oligúria > 72h
● Azotemia grave progressiva sugestiva de GNRP
● Complemento baixo por > 8 semanas
● proteinúria nefrótica
● HAS e Hematúria > 4-6 semanas
● Sem documentação de infecção estreptocócica
tratamento de GNPE/GNDA
● ATB: penicilina benzatina ou eritromicina (não para tratar GNPE mas eliminar cepas nefritogênicas )
● Manejo do edema e HAS
- furosemida EV 1mg/kg (máx 40) +/ - vasodilatador (NPS ou BCC )
● CORTICOIDE NÃO!!!
● Restrição de sódio
● Restrição hídrica
● Pesar diariamente em jejum
● Medir diurese diariamente
● Medir PA 6/6h e controle HAS pelo risco de encefalopatia hipertensiva pela congestão volêmica (náusea, vomito, letargia, convulsão): nifedipina VO
*evitar iECA pelo risco hiperK+
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acompanhar função renal, EAS, eletrólitos além da resolução hematúria 4-6 sem e normalização complemento após 8semanas
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● Referenciar para nefrologista:
- Sobrecarga de fluidos irresponsiva a terapia com diurético de alça
- Hipertensão refratária
- Cr subindo
● Dialise
- sobrecarga refrataria
- uremia 89-100
- Hipercalemia irresponsiva
clinica de Berger/nefropatia IgA
principal glomerulopatia primaria no mundo
● Hematúria macroscópica recorrente geralmente após fator precipitante como infecção mas SEM período de incubação compatível como o da GNPE
● Hematúria micro dismorfica persistente com ou sem ptnuria
● Sd nefrítica SEM consumo de complemento
● IgA sérica elevada em 50%
- pode acontecer no:
dça celíaca, HIV, cirrose
●DIAGNOSTICO DEFINITIVO: biopsia renal mostrando depósitos IgA no mesângio renal por imunofluorescencia
OB.: Purpura HEnoch Scholein tem quadro renal igual de Berger mas associado a purpura
tratamento da Nefropatia IgA/Berger
● Acompanhamento ambulatorial EAS, Cr, ptn, PA frequente para acompanhar progressão
- Hipertensão > 14x9
- Elevação Cr (> 1,25) e redução TFG
- Proteinúria > 2g persistente por > 6meses
● iECA/BRA: quando alterações nos exames de acompanhamento por exemplo proteinuria especialmente > 1g (meta < 1g) ou para meta de PA < 130x80
● Corticoide: piora progressiva sem melhora com iECA/BRA e azotemia
GNRP caracteristicas e abordagem
Acometimento glomerular intenso
●complicação da síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, edema, oligúria) de evolução
rápida e progressiva da perda função renal (geralmente Cr > 3) com falência renal e com necessidade diálise em semanas quando não tratada. Há marcada proliferação extra-capilar com formação de crescentes (céls inflamatórias em grande qtde e que se acumulam no espaço de Bowman). Um dos tipos mais comuns de levar a GNRP embora raro é Sd Good PAsture associada a hemoptise e sangramento alveolar, presença de anticorpos anti-MBG
●Terapia inicial desses casos deve ser rápida pois podem evoluir para doença renal em estagio terminal:
Pulsoterapia metilprednisolona 500-1000mg por 3d
(seguido de terapia predinosona VO diaria)
\+
ciclofosfamida ou Rituximabe VO/EV
\+/-
Plasmaferese
(especialmente se hemoptise)
\+
biopsia renal
Doença de good PAsture
GNRP associada a agressão a MBG por anticorpo anti-MBG (90%) com imunofluorescencia de padrão linear e formação de crescentes + anticorpo que afeta pulmões e leva hemoptise com hemorragia alveolar que pode ser vista no RX
● Rara
● Homem jovem
● Sd nefritica com piora da funçaõ renal, PA e que pode levar a DRC
● SEM consumo complemento
TTO: Plasmaferese e Corticoide + ciclofosfamida/ azatioprina
GNMP
●padrão nefrítico e nefrótica com consumo de complementos
●associado a Hepatite C e produção de crioglobulinas
Trombose da veia renal quando suspeitar e conduta
ocorre nas sd nefrótica, desidratação de RN ou trombofilia. Nas sd nefrótica é mais prevalente na nefropatia membranosa (especialmente qdo albumina < 2). Também ocorre mais comumente de maneira crônica mas casos agudos podem acontecer
●Diagnostico:
é feito por angioTC se TFG > 30 mas se < 30, ou IRA opta-se pelo angioRM com gadolínio e sobre benefícios dado
1-AGUDO
Síndrome nefrótica
+
● Dor lombar inicio agudo
● Hematúria macro ou micro inicio recente
● Cr e LDH aumentado de novo sem explicação
● Tratamento
a) presença de IRA: trombectomia/ trombolítico
b) ausência de IRA: anticoagulaçaõ HBPM e depois varfarina por 6-12meses enquanto albumna < 3
2- CRONICO
A maioria é insidiosa e assintomática e a única pista clinica para sua existência pode ser apenas episodio de TEP ou TVP, no entanto não se costuma realizar exame de imagem para confirmar se existe TVR, pois uma vez que paciente apresente TEP ou TVP a anticoagulação sempre será feita independente da presença ou não de TVR
tto : anticoagulação se não houver contraindicação
imunofluorescência na sd nefrítica
1- Good PAsture com padrão linear
2- deposição granular na IgA e GNPE, purpura de HS, nefrite LES
definição proteinúria isolada na faixa não nefrótica e quais tipos de causas para tais
● Presença de proteína persistente na urina sem associação com doença sistêmica como DM ou HAS, sem hematúria (> 3 hemácias p/c) sem estar na faixa nefrótica, sem alteração TFG (CKD-epi), sem edema e sem hipoalbuminemia. Pode refletir desordem renal ou sistêmica
Pode ser
● glomerular: Nefropatia DM e HAS, ortostática
● overflow: Mieloma múltiplo, leucemia, hemólise, rabdomiolise
● pós renal: por tumores trato urinário ou litíase,
*febre e exercício pode causar alguma proteinúria mas transitória
Biópsia apenas se proteinúria
● na faixa nefrótica mesmo se assintomático
● associado a cilindros hemáticos ou dimorfismo
● associado a TFG reduzida
cilindros graxos
podem ser encontrados em estados de lipidúria, como
a síndrome nefrótica
