Lesão Renal aguda Flashcards
qual relação da Ur e Cr na IRA
Cr se eleva tardiamente nos individos com função renal normal, tendo atraso no diagnostico por só se alterar no 3º ou 4º dia após lesão, daí o calculo da função renal (TFG) quando em condições “não estável” impede que se detecte precocemente ou de forma precisa porem acaba sendo ainda hoje o parametro mais usado para detecção
Nos casos dpre-renal, Ur sofre reabsorção de água diante de hipovolemia pelo SRAA, aumenta a concentração desta no interior do tubulo, sendo muito reabsorvida também, daí elevação pronunciada da ureia sérica
rim por ser órgão vascularizado, situações em que ha repercussões hemodinâmicas podem ter alterações da função renal:
- infecção, perda de líquidos, sangramentos, vômitos, IC, arritmia na suspeita de dist eletrolítico adjacente
definição de IRA e relação com o debito urinário
Perda abrupta da função renal (consequentemente da TFG) oligoanúria com aumento de Cr e/ou redução do DU levando a desregulação de fluidos (edema), eletrólitos e retenção de escorias nitrogenadas, alteração PA
Critérios KDIGO : Cr; débito urinário (DU)
● Aumento Cr ≥ 0,3mg/dL em 48h
OU
● Aumento Cr ≥ 50% (1,5x) dentro de 1 semana
OU
● DU < 0,5mL/kg/h em 6h ou mais
Classificação KDIGO LRA
●KDIGO1
Cr 1,5 -1,9x basal ou ≥ 0,3mg/dL em 48h
DU: ≤ 0,5mL/Kg/h 6-12h
●KDIGO2
Cr 2-2,9x basal
DU ≤ 0,5mL/Kg/h por 12h
●KDIGO 3
Cr 3x basal ou ≥ 4
Anuria por 6h
DU ≤ 0,3 mL/Kg/h por 12h
O debito urinário pode estar alterado por diuréticos e uso de fluidos, portanto deve ser analisado com cautela
●OLIGURIA: DU < 0,5mL/Kg por > 6h ou < 400mL/d
●ANÚRIA: DU < 100mL/dia
●POLIÚRIA: DU > 2L/dia ou 3mL/Kg/h
o que acontece com eletrólitos na IRA
todos os eletrólitos aumentam, apenas CÁLCIO e SÓDIO diminuem.
BaCANa
baixa: Ca, Na
quais efeitos da IRA nos orgãos e a clínica ?
1- aumento permeabilidade BHE: encefalopatia uremica
2- edema e sobrecarga de volume nos pulmões: pelo aumento permeabilidade vascular e edema periferico
3- anemia, disf imune e queda plaquetas n MO
4- congestão hepática com elevação tns
5- vômitos e náuseas, anotexia
6- sobrecarga de volume miocárdio
7. Taquipneia compensatoria pela acidose
Clinica
- Pericardite/derrame pericárdico
- Encefalopatia urêmica
- Disfunção plaquetária e eletrolítica
- TGI (anorexia, náuseas, vômitos, gastrite).
Classificação da IRA
● Pré-renal (50%);
Se tempo de hipovolemia for prolongado, pode levar NTA
1- Hipovolemia/ queimaduras/ desidratação e diuréticos/ perdas TGI/pancreatite/ diurese osmótica pela hiperglicemia na CAD
2- Choque/sepse pela vasodilatação sistemica
3- IC de baixo débito devido queda do DC por tamponamento ou IAM
4- inibição mecanismos de autoregulação com vasoconstricção arteríola eferente (inibem o mecanismo fisiológico compensatório da síntese de PGE. Daí, não ocorre dilatação da aferente, mas constrição.) (AINE e IECA, BRA, vasopressores) incluindo pacientes com rim unico ou estenose bilateral de artéria renal
5-SHR em hepatopatas cirróticos
6- Sd nefrótica
● Intrínseca/parenquimatosa (45%);
GLOMÉRULO, TÚBULO e INTERSTÍCIO, VASCULAR
● Pós-renal (5%).
sempre pedir USG para excluir causa pós-renal
1. HPB
2.Tumor pélvico por compressão extrinseca
3.Litíase/ coagulo
4 .necrose papila
5. Retenção urinaria por medicação, TRM ou trauma pelvico, SGB
Para causar LRA, a causa obstrutiva acomete os 2 rins ou acomete apenas 1 quando o outro não é funcional
etiologias de ira itnrisneca
- NTA- mais comum
a) Hipóxia -por causas pré-renal
b) toxicidade a fármacos
c) RABDOMIÓLISE, contraste)
- - obstrução intratubular: IgG no mieloma múltiplo,
- -fosfato de cálcio por lise tumoral, - -Nefrite Intersticial Aguda por edema e inflamação no interstício (toxicidade a fármacos, LES, vasculite)
3 - Glomerulopatia
4- SHU
- Oclusão de artéria ou veia renal
(VASCULITE, EMBOLIA, MICRANGIOPATIA, SHU, PTT, sd nefrótica)
TÚBULO É ESSENCIAL NA REABSORÇÃO DE ÁGUA e e de ELEMENTOS do filtrado, HÁ MORTE DE CELS TUBULARES por Hipoxia e toxicidade a fármacos. A morte de céls leva a rolha de cels mortas que impede a eliminação urina. Em alguns casos, como na toxicidade das cels tubulares por fármacos, não há pequena eliminação por não formar tantos plugs pela obstrução por cilindros de céls tubulares que descamarem com proteínas TAmm-Horsfallz
principal diagnostico diferencial de LRA
● DRC
avaliar diferenças clinicas e laboratoriais, dças associadas e melhora dos parâmetros
NA CRONICA ●tamanho rim na USG Aguda ≥ 8,5 cm; Crônica < 8,5 cm e perda da relação córtico-medular. rins pequenos e retraídos ● Fosforo alto ● Anemia importante na ausência de perda sanguínea ● Cálcio baixo e histórico de fraturas ● Acidose metabólica ● menor crescimento em crianças ● HAS crônica ou DM
na IRA, quando ir pra biopsia ?
1- excluídas causas pré e pós-renal;
2-Se IRA renal/intrínseca/parenquimatosa sem identificação
causa mais comum de IRA hospitalar
sepse
Ira intrínseca além de envolver vasodilatação generalizada pelas citocinas que suprarregulam NO nos vasos, reduzindo TFG, há associada uma lesão endotelial com trombose microvascular e ativação ROis estimulando migração de leucócitos e lesão tubular renal
sempre diante de IRA… afastar
Afaste primeiro causas reversíveis comuns
1- pré renal: avalair hidratação de mucosas, taquicardia, perfusão de extremidades, historico de perdas liquidas TGI, sangramentos, edema na IC ou cirrose
3- intrinseca por medicações ou uso de contraste
2- pós renal
(Especialmente quando a oligúria for critério único) e na presença de descofnrto suprapubico associado a presença de bexigoma e quando USG verifica volume 300 aumenta bastante a suspeita enquanto que volume < 200 praticamente afasta
são nefrotóxicos (podendo levar a NTA)
- anfotericina
- aminoglicosideos
- vancomicina, pipe-tazo,
- mioglobina (rabdomiolise)
- QT e imunossupressores: Cisplatina e ciclosporina
- radiocotnraste (porém risco maior em DM e DRC)
- síndrome lise tumoral (MIELOMA MULTIPLO) com liberação de ácido úrico em grandes quantidade
- Hemoglobina (hemólise)
causas de rabdomiolise
1- trauma 2- necrose 3- queimaduras 4- convulsão 5- estatina e fibrato 6- cocaína, heroína 7-exercício excessivo 8- leptospirose, tétano
Hipercalemia Hipocalcemia Hiperfosfatemia Cilindros de mioglobina Auemnto C
Na insuficiência renal ha dificuldade de eliminar… e consequente
●-água (hipervolemia),
●-K(hipercalemia),
●-acido (acidose)
logo estas acima quando refratarias as medidas clinicas, são indicações de dialise de urgência na IRA aguda além de uremia (tamponamento, encefalopatia urêmica, coagulopatia pela uremia):
1- hipercalemia ou acidose metabólica refratária ao tto clinico
2- uremia manifesta importante com sangramento ou pericardite ou encefalopatia ou tamponamento pericárdico ou asterix
3- EAP refrataria a diurético/ hipervolemia intensa refrataria
4- Azotemia intensa (Ur > 200)
5- intoxicação por etilenoglicol ou metanol
fatores de risco para IRA
● DRC ● IC ● DM ● sepse !!! ● Hipovolemia/desidratação ● > 65 anos ● obstrução ureteral ● glomerulopatia ● medicações nefrotóxicas ● pacientes em uso VM
alterações laboratoriais que podem ser ecnotnradas na IRA
●Ur e Cr elevada
● Hemograma (infecção, anemia por possível hemólise se não houver sangramento, SHU ou PTT se trombocitopenia)
- Anemia sem sangramento recente: hemólise, mieloma múltiplo, microangiopatia trombótica (SHU ou PTT)
- LDH alto e haptoglobina baixa, esquizocitos, plaquetopenia: microangiopatia trombótica (SHU ou PTT)
- HIPERPO4 + HipoCA + CPK alto: rabdomiólise
-HIPERPO4 + HipoCA + Hiperuricemia: Lise tumoral
- Eosinofilia; nefrite intersticial aguda, vasculite, PAN
●PCR (infecção)
●CPK
●ECG (hipercalemia levando a arritmias e alteração no ECG por rabdomiolise, hemólise, lise tumoral)
● C3, C4 estão normais na IgA, GP e GESF
● ASLo e AntiDnase B se GNPE
● Ácido urico elevado na sd lise tumoral ou no tratamento de leucemia e linfoma
●EAS (glomerulopatias, infecção, proteinúria > 1g sugere problemas barreira de filtração ou excreção cadeias leves mieloma, se < 1g pode serisquemica ou nefrotóxica, pesquisa de poucos eritrócitos na urina com muita Hb pode indicar hemólise ou rabdomiólise, cilindros de Muddy brown )
- FENa+
-proteinúria: intrínseca
-hematúria : intrínseca
- cilindro granulosos pigmentados: NTA
- cilindros hemáticos: glomerulonefrite
- cilindros eosinofilia: nefrite intersticial
-cilindros hialinos: p´re renal
- urina concentrada (densidade osmolaridade) : pre renal
- urina diluída (densidade e osmolaridade): intrínseca
●USG vias urinárias (causas obstrutivas ou agenesia renal)
●Biopsia renal em casos selecionados de suspeitas de glomerulopatias ou lesão renal aguda por doença autoimune
Como estão os índices urinários conforme a etiologia da IRA
Esses parâmetros são uteis diante de paciente com IRA em que historia clinica ou exame fisico não aventa possibildiade de nefrotoxicidade, glomerulopatia nem causa pós renal
●PRE-RENAL: urina concentrada (reabsorve ur, agua) 1-NA urinário: < 20 mEq/L 2- osmolaridade urinaria > 500 mOsm/L 3- Densidade urinaria : > 1020 4- Ur/Cr (plasmática): > 40 5- FEuréia: < 35% 6- FENa+ < 1% !! 7- cilindros hialinos 8- Resposta a reposição de fluidos * se NTA em pacientes cirroticos ou IC, a FENa ainda permanece < 1% apesar de ser causa intrinseca
FEUreia é particularmente útil em pacientes que recebem diuréticos pois a limitação da FENa+ inclui uso de diuréticos e administração de fluidos em que a causa é pre-renal mas FENA nos faz parecer que é intrinseca erroneamente
●INTRINSECA 1-Na+ urina: > 40mEq/L 2-Osmolaridade urina: < 350 mOsm/L 3-Densidade urina: < 1015. 4-Ur/Cr (plasmática)< 20 5-FEuréia> 50%. 6-FENa+ > 2%. !! MAIS FIDEDIGNO 7-Cilindros granulosos, proteinúria, hematúria
a intrínseca acontece pois a função dos túbulos está prejudicada. é como se todos os segmentos fossem desligados e diversas substancias que deveriam ser reabsorvidas como Na+ e H20 são excretadas, dai a concentração de sódio urinário elevado e a osmolaridade ser tão baixa. A presença de cilindros granulosos que refletem descamação das céls tubulares na vigência de necrose
●Melhor parâmetro que diferencia LRA pré-renal de NTA é…
●parametro mais importante na IRA para ser avaliado
●FE uréia
mais util que FENA quando uso de diuretico
●fração de excreção de sódio (FENa+)
- alta: intrínseca - baixa: pre-renal * no entanto não serve nas causas crônicas de cirrose, insuficiência cardíaca se tiver usando diurético ou administrado fluidos IV , daí ver fração excreção ureia
↓Na urinário + urina concentrada =
↑Na urinário + urina diluída =
pré-renal
NTA
Achados da historia clinica na investigação de IRA
● histórico de vômitos, sangramento, diarreia
● disenteria e SHU
● histórico de faringite
● medicações nefrotoxicas em uso
● sinais de LES
● avaliação do grau de hidratação, mucosas, perfusão de extremidades e presença de edema que pode acontecer na cirrose e na IC
● exames contratados
● avaliação da PA e se presença de HAS crônica
- edema esta presente na nefrítica e nefrótica
-TVR se rim palpável
Tratamento da IRA
●PRÉ-RENAL
=Restaurar a volemia* + suporte
cuidado em repor volemia nos anuricos sem avaliar congestão
= tratar causa base
= evitar drogas nefrotóxicas (ieca/ bra, AINES, vancomicina, aminoglicosideo)
Se falha na correção: evolui apra NTA
* o padrão ouro para distinguir IRA pre-renal da NTA é teste com volume mas não é uma opção nos casos de IC e cirrose ou com congestão pulmoinar ou relato de algum fator ao exame ou na historia de hipoviolemia
●INTRINSECA
1.Tratar doença base
2.Diurético (furosemida se sobrecarga volemica)
= TZD nos hipervolemicos sem anuíra
3.Corrigir distúrbio hidroeletrolítico;
4.REstrição hidrica na presença de congestão a 1-1,5L/dia + monitorar peso e DU diariamente
5.Se necessário: diálise.
como acontece a IRA na glomerulopatia nefrótica
há uma ligeira redução TFG pela fusão reversível do processo dos pés podocitários. Normalmente a diferença a FG deve-se pela diferença entre a pressão hidrostática e pressão oncótica nos capilares glomerulares, mas na sd nefrótica a pressão oncótica reduzida pelo vazamento de albumina para o espaço de Bowman leva a uma queda na TFG pela MBG e que piora devido a menor passagem pelo processo de fusão podocitária
O Uso de AINEs pode desencadear IRa na sd nefrótica ou na presença de TVR
Em adultos, sd nefrótica + IRa = DLM
Em crianças, sd nefrótica + IRA = GESF
LRA e infecção TGI
● SHU… sempre investigar em quadros de gastroenterites especialmente com disenteria a presença de hemólise, coombs negativo, plaquetopenia e IRA
do contrario, considerar pré-renal
Qual condição de IRA pré-renal em que a reposiçaõ de fluido não necessariamente resolverá o problema de peerfusão renal
Nos casos de IC (sd cardiorrenal) ou de cirrose (sd hepatorrenal) e especialmente quando há congestão pulmonar verificada no exame fisico
●No caso da IC precisa melhorar a bomba cardíaca. A reposição de volume não melhorará a perfusão.
●Já na cirrose, a reposição de fluidos pode ser considerada nos que não apresentarem edema periférico junto com a ascite. Na presença de edema periférico, o líquido do edema pode ser rapidamente mobilizado com perda de líquido pela terapia diurética, o que minimizará o grau de depleção do volume intravascular. No entanto, em pacientes com ascite, mas sem edema, o líquido ascítico só pode ser mobilizado em quantidade pequenas 300-500 mL / dia, pois a terapia diurética pode levar à depleção do volume e elevações na Ur e Cr
clinica de pos renal e conduta
●Distensão abdominal, distensão suprapúbica, dor litiásica, sintomas prostáticos + Diminuição de diurese
Necessidade de exame de imagem
-USG pode reforçar hipótese de retenção urinaria quando volume vesical >300
●cateter uretral de 14-18 deve ser tentado e verificar a quantidade de volume drenado. Cateter uretral pode ser deixado por 3-5d se drenar > 400 mas abaixo disso pode ser individualizado, sendo que< 200 pode ser retirado. A contraindicação para cateter uretral é se cirurgia urológica recente ou prostatite
Do contrario, se tiver resistência, um cateter de 10-12 pode ser tentado na ausência de intrsumentação recente, pensando em caso de HPB e se ainda não conseguir, tentar urologista n
●nos casos de suposta HPB algonista a1 é teiusad na hora de passar p cateter e inibidor da 5 alfa redutase para aliviar obstrução mecânica
quando IRa deve ser referenciada para especialista nefro para eventual diálise
● glomerulonefrite associada
● indicações de diálise por complicações da uremia como pericardite, sangramento, encefalopatia
● sobrecarga volume refrataria a terapia diurética
● refratariedade do tto da hipercalemia ou da acidose metabólica
● convulsão por uremia
além disso avaliar quando
● Ur > 80-100
● ausência de efetividade da furosemida em promover debito pelo menos 200mL após 2h de uma dose de 1-2mg/kg o que pode levar a anuria despeito do uso de furosemida e de tzd
tratamento de paciente com LRA + congestão pulmonar
furosemida EV 80-200mg e observar dentro de 2h DU de pelo menos 200mL (equivalente a 1mg de furosemida para 1mL de DU)
