Lesão Renal aguda Flashcards
qual relação da Ur e Cr na IRA
Cr se eleva tardiamente nos individos com função renal normal, tendo atraso no diagnostico por só se alterar no 3º ou 4º dia após lesão, daí o calculo da função renal (TFG) quando em condições “não estável” impede que se detecte precocemente ou de forma precisa porem acaba sendo ainda hoje o parametro mais usado para detecção
Nos casos dpre-renal, Ur sofre reabsorção de água diante de hipovolemia pelo SRAA, aumenta a concentração desta no interior do tubulo, sendo muito reabsorvida também, daí elevação pronunciada da ureia sérica
rim por ser órgão vascularizado, situações em que ha repercussões hemodinâmicas podem ter alterações da função renal:
- infecção, perda de líquidos, sangramentos, vômitos, IC, arritmia na suspeita de dist eletrolítico adjacente
definição de IRA e relação com o debito urinário
Perda abrupta da função renal (consequentemente da TFG) oligoanúria com aumento de Cr e/ou redução do DU levando a desregulação de fluidos (edema), eletrólitos e retenção de escorias nitrogenadas, alteração PA
Critérios KDIGO : Cr; débito urinário (DU)
● Aumento Cr ≥ 0,3mg/dL em 48h
OU
● Aumento Cr ≥ 50% (1,5x) dentro de 1 semana
OU
● DU < 0,5mL/kg/h em 6h ou mais
Classificação KDIGO LRA
●KDIGO1
Cr 1,5 -1,9x basal ou ≥ 0,3mg/dL em 48h
DU: ≤ 0,5mL/Kg/h 6-12h
●KDIGO2
Cr 2-2,9x basal
DU ≤ 0,5mL/Kg/h por 12h
●KDIGO 3
Cr 3x basal ou ≥ 4
Anuria por 6h
DU ≤ 0,3 mL/Kg/h por 12h
O debito urinário pode estar alterado por diuréticos e uso de fluidos, portanto deve ser analisado com cautela
●OLIGURIA: DU < 0,5mL/Kg por > 6h ou < 400mL/d
●ANÚRIA: DU < 100mL/dia
●POLIÚRIA: DU > 2L/dia ou 3mL/Kg/h
o que acontece com eletrólitos na IRA
todos os eletrólitos aumentam, apenas CÁLCIO e SÓDIO diminuem.
BaCANa
baixa: Ca, Na
quais efeitos da IRA nos orgãos e a clínica ?
1- aumento permeabilidade BHE: encefalopatia uremica
2- edema e sobrecarga de volume nos pulmões: pelo aumento permeabilidade vascular e edema periferico
3- anemia, disf imune e queda plaquetas n MO
4- congestão hepática com elevação tns
5- vômitos e náuseas, anotexia
6- sobrecarga de volume miocárdio
7. Taquipneia compensatoria pela acidose
Clinica
- Pericardite/derrame pericárdico
- Encefalopatia urêmica
- Disfunção plaquetária e eletrolítica
- TGI (anorexia, náuseas, vômitos, gastrite).
Classificação da IRA
● Pré-renal (50%);
Se tempo de hipovolemia for prolongado, pode levar NTA
1- Hipovolemia/ queimaduras/ desidratação e diuréticos/ perdas TGI/pancreatite/ diurese osmótica pela hiperglicemia na CAD
2- Choque/sepse pela vasodilatação sistemica
3- IC de baixo débito devido queda do DC por tamponamento ou IAM
4- inibição mecanismos de autoregulação com vasoconstricção arteríola eferente (inibem o mecanismo fisiológico compensatório da síntese de PGE. Daí, não ocorre dilatação da aferente, mas constrição.) (AINE e IECA, BRA, vasopressores) incluindo pacientes com rim unico ou estenose bilateral de artéria renal
5-SHR em hepatopatas cirróticos
6- Sd nefrótica
● Intrínseca/parenquimatosa (45%);
GLOMÉRULO, TÚBULO e INTERSTÍCIO, VASCULAR
● Pós-renal (5%).
sempre pedir USG para excluir causa pós-renal
1. HPB
2.Tumor pélvico por compressão extrinseca
3.Litíase/ coagulo
4 .necrose papila
5. Retenção urinaria por medicação, TRM ou trauma pelvico, SGB
Para causar LRA, a causa obstrutiva acomete os 2 rins ou acomete apenas 1 quando o outro não é funcional
etiologias de ira itnrisneca
- NTA- mais comum
a) Hipóxia -por causas pré-renal
b) toxicidade a fármacos
c) RABDOMIÓLISE, contraste)
- - obstrução intratubular: IgG no mieloma múltiplo,
- -fosfato de cálcio por lise tumoral, - -Nefrite Intersticial Aguda por edema e inflamação no interstício (toxicidade a fármacos, LES, vasculite)
3 - Glomerulopatia
4- SHU
- Oclusão de artéria ou veia renal
(VASCULITE, EMBOLIA, MICRANGIOPATIA, SHU, PTT, sd nefrótica)
TÚBULO É ESSENCIAL NA REABSORÇÃO DE ÁGUA e e de ELEMENTOS do filtrado, HÁ MORTE DE CELS TUBULARES por Hipoxia e toxicidade a fármacos. A morte de céls leva a rolha de cels mortas que impede a eliminação urina. Em alguns casos, como na toxicidade das cels tubulares por fármacos, não há pequena eliminação por não formar tantos plugs pela obstrução por cilindros de céls tubulares que descamarem com proteínas TAmm-Horsfallz
principal diagnostico diferencial de LRA
● DRC
avaliar diferenças clinicas e laboratoriais, dças associadas e melhora dos parâmetros
NA CRONICA ●tamanho rim na USG Aguda ≥ 8,5 cm; Crônica < 8,5 cm e perda da relação córtico-medular. rins pequenos e retraídos ● Fosforo alto ● Anemia importante na ausência de perda sanguínea ● Cálcio baixo e histórico de fraturas ● Acidose metabólica ● menor crescimento em crianças ● HAS crônica ou DM
na IRA, quando ir pra biopsia ?
1- excluídas causas pré e pós-renal;
2-Se IRA renal/intrínseca/parenquimatosa sem identificação
causa mais comum de IRA hospitalar
sepse
Ira intrínseca além de envolver vasodilatação generalizada pelas citocinas que suprarregulam NO nos vasos, reduzindo TFG, há associada uma lesão endotelial com trombose microvascular e ativação ROis estimulando migração de leucócitos e lesão tubular renal
sempre diante de IRA… afastar
Afaste primeiro causas reversíveis comuns
1- pré renal: avalair hidratação de mucosas, taquicardia, perfusão de extremidades, historico de perdas liquidas TGI, sangramentos, edema na IC ou cirrose
3- intrinseca por medicações ou uso de contraste
2- pós renal
(Especialmente quando a oligúria for critério único) e na presença de descofnrto suprapubico associado a presença de bexigoma e quando USG verifica volume 300 aumenta bastante a suspeita enquanto que volume < 200 praticamente afasta
são nefrotóxicos (podendo levar a NTA)
- anfotericina
- aminoglicosideos
- vancomicina, pipe-tazo,
- mioglobina (rabdomiolise)
- QT e imunossupressores: Cisplatina e ciclosporina
- radiocotnraste (porém risco maior em DM e DRC)
- síndrome lise tumoral (MIELOMA MULTIPLO) com liberação de ácido úrico em grandes quantidade
- Hemoglobina (hemólise)
causas de rabdomiolise
1- trauma 2- necrose 3- queimaduras 4- convulsão 5- estatina e fibrato 6- cocaína, heroína 7-exercício excessivo 8- leptospirose, tétano
Hipercalemia Hipocalcemia Hiperfosfatemia Cilindros de mioglobina Auemnto C
Na insuficiência renal ha dificuldade de eliminar… e consequente
●-água (hipervolemia),
●-K(hipercalemia),
●-acido (acidose)
logo estas acima quando refratarias as medidas clinicas, são indicações de dialise de urgência na IRA aguda além de uremia (tamponamento, encefalopatia urêmica, coagulopatia pela uremia):
1- hipercalemia ou acidose metabólica refratária ao tto clinico
2- uremia manifesta importante com sangramento ou pericardite ou encefalopatia ou tamponamento pericárdico ou asterix
3- EAP refrataria a diurético/ hipervolemia intensa refrataria
4- Azotemia intensa (Ur > 200)
5- intoxicação por etilenoglicol ou metanol
fatores de risco para IRA
● DRC ● IC ● DM ● sepse !!! ● Hipovolemia/desidratação ● > 65 anos ● obstrução ureteral ● glomerulopatia ● medicações nefrotóxicas ● pacientes em uso VM
alterações laboratoriais que podem ser ecnotnradas na IRA
●Ur e Cr elevada
● Hemograma (infecção, anemia por possível hemólise se não houver sangramento, SHU ou PTT se trombocitopenia)
- Anemia sem sangramento recente: hemólise, mieloma múltiplo, microangiopatia trombótica (SHU ou PTT)
- LDH alto e haptoglobina baixa, esquizocitos, plaquetopenia: microangiopatia trombótica (SHU ou PTT)
- HIPERPO4 + HipoCA + CPK alto: rabdomiólise
-HIPERPO4 + HipoCA + Hiperuricemia: Lise tumoral
- Eosinofilia; nefrite intersticial aguda, vasculite, PAN
●PCR (infecção)
●CPK
●ECG (hipercalemia levando a arritmias e alteração no ECG por rabdomiolise, hemólise, lise tumoral)
● C3, C4 estão normais na IgA, GP e GESF
● ASLo e AntiDnase B se GNPE
● Ácido urico elevado na sd lise tumoral ou no tratamento de leucemia e linfoma
●EAS (glomerulopatias, infecção, proteinúria > 1g sugere problemas barreira de filtração ou excreção cadeias leves mieloma, se < 1g pode serisquemica ou nefrotóxica, pesquisa de poucos eritrócitos na urina com muita Hb pode indicar hemólise ou rabdomiólise, cilindros de Muddy brown )
- FENa+
-proteinúria: intrínseca
-hematúria : intrínseca
- cilindro granulosos pigmentados: NTA
- cilindros hemáticos: glomerulonefrite
- cilindros eosinofilia: nefrite intersticial
-cilindros hialinos: p´re renal
- urina concentrada (densidade osmolaridade) : pre renal
- urina diluída (densidade e osmolaridade): intrínseca
●USG vias urinárias (causas obstrutivas ou agenesia renal)
●Biopsia renal em casos selecionados de suspeitas de glomerulopatias ou lesão renal aguda por doença autoimune
