Dça Renal Cronica Flashcards
definição de DRC
Persistência ≥ 3 meses independente da causa das seguintes alterações:
● Presença de lesão/dano renal estrutural/funcional*
OU
● TFG < 60 ml/min/1,73 m2
(marcador da progressão da doença renal)
ideal: MDRD, CKD-EPI
*Anormalidades consideradas lesão renal, 1 ou mais:
● Exame de Imagem com ALTERAÇÃO ESTRUTURAL-perda de massa nefrônica ou esclerose, rins pequenos e ecogênicos, hidronefrose, Rim policístico
● ALBUMINÚRIA >30mg/g (razão de albumina e Cr em amostra isolada de urina) ou > 30mg/24h na urina 24h
● História de transplante renal
● Anormalidades no EAS, como cilindros de glóbulos vermelhos ou brancos, indicando a presença de lesão glomerular ou inflamação tubular
Para documentar cronicidade:
● Rever medições anteriores TFG ou de albuminúria.
● medições repetidas do momento e além de 3 meses, pois pacientes sem evidência de cronicidade é essencial descartar doença renal aguda.
fatores de risco para DRC que devem ser investigados nos pacientes e rastreio
●DM
●HAS e DCV como ICC e Sd Metabolica, dislipidemia, Estenose de artéria renal
●Histórico familiar DRC
● Dça renal policistica
● Agenesia renal
● Dça renovascular ()
●HIV, HCV, HBV
● Dças autoimunes (LES, esclerodermia…)
● DAOP
●CA atual ou em tratamento (pelo próprio tto)
●Tabagismo
● ITU recorrentes
●Uso crônico de medicações nefrotóxicas: Lítio, AINEs
● Idosos
● HPB
Diante da presença desses fatores de risco disso, realizar screening para busca de casos com pesquisa:
●EAS (Avaliar dças glomerulares)
●USG (afastar causas anatômicas - policisticos- e estruturais como hidronefrose)
● Albuminúria na urina ou relação Alb/Cr urina
● Cr e TFG a partir dos valores séricos
Além disso, o screening para população em geral sem fatores de risco adicionais não é recomendado pois não existem evidencias de que uso de iECA/BRA em pacientes detectados com microalbuminuria SEM FATORES ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT ou perda da função renal
Estágios de DRC
Definidos a partir da TFG/GFR (CkD-EPI). A diminuição da TFG (< 60) é o marcador da progressão da doença renal e que está asosciado a maior mortalidade CV
●estágio 1 :
TFG normal ≥ 90 e albuminúria persistente
● estágio 2:
TFG 60-89 e albuminúria persistente
● estágio 3 (TFG diminuída)
TFG 30-59
G3a 45-59
G3b 30-44
Na prática os indivíduos com TFG < 60 são definidos como portadores de DRC
* complicações e sintomas surgem a partir do 3b
●estágio 4:
TFG 15-29
●estágio 5: (insuficiência renal)
TFG ≤ 15 ou doença renal em estágio final com terapia de substituição renal/ hemodiálise
qual a importância da albuminúria e quais os estágios de albuminúria no contexto da DRC
Razão de albumina e creatinina :
●A1 < 30 mg/g (normal OU ligeiramente aumentado)
pois níveis 10-29 aumentam risco aparente
●A2 30-300 mg/g
(microalbuminuria ou moderadamente aumentada)
●A3 ≥ 300 mg/g
(macroalbuminuria ou severamente aumentada)
OBS.: não existem evidencias de que iECA/BRA em pacientes microalbuminuria SEM FATORES DE RISCO ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT (doença renal terminal)
Qual a importancia da albuminuria e da TFG para pacientes com DRC
●Na presença de albuminúria
Exame laboratorial é mais sensível para indicar LESÃO RENAL. Além disso, é marcador do RISCO DE PROGRESSÃO DRC e de mortalidade CV e especialmente em níveis mais elevados, independente da TFG.
●A TFG baixa é um preditor mais forte de complicações da DRC do que a albuminúria alta. Há associações entre niveis baixos TFG e eventos adversos, como morte CV e DRT. A TFG permite documentar a progressão da DRC e da função renal e as metanalises mostraram que associação de niveis baixos de TFG com esses eventos desfavoraveis não diferem muito quando se compara a idade desses pacientes, ou seja, níveis mais baixos de TFG e risco de evolução para eventos como mortallidade cardiovascular e DRT relacionadas a DRC foram semelhantes entre eles independente da idade (se adultos jovens ou idosos > 65 anos )
pesquisar diante de DRC
●-Bioquímica: Eletrólitos: Na+ e K+ EAS (proteina, hematuria e cilindros) Cr e TFG Proteinúria 24h ou relação albumina/Cr urina Cálcio, fosforo, PTH HCO3 CT e frações, HbA1c ●-USG vias urinarias (excluir obstrução) ●-Doppler de artérias renais
achados USG de DRC
Perda da relação cortico medular e atrofia renal
tamanho normal não descarta…..
CAUSAS DE DRC com tamanho NORMAL:
● Amiloidose renal
● Nefropatia por HIV
● Nefropatia DM
monitoramente e quando referenciar DRC para nefrologista
Por isso, pacientes com doença renal estável, leve a moderada podem ser monitorados a cada 3-6 meses
● TFG reduzida isolada (< 60) sem albuminúria
● pacientes TFG < 30 (estagio 4) ou partir do estagio 3
● TFG < 60 em paciente com rim único
● Incapacidade de identificar uma causa de DRC
● MAcroalbuminuria ( 300mg) / proteinuria nefrótica
● Hematúria de possivel origem glomerular (descartar causas benignas e cancer de hematuria)
● K+ > 5,5 mEq / L
● Declínio TFG em 30% ou mais em < 4 meses
●Nefrolitiase recorrente
●HAS resistente
●Gravidez
● Rins císticos
● Mieloma multiplo
● dificuldade de manejo de complicações da DRC
clinica de pacientes com DRC
SINTOMAS NÃO TEM RELAÇÃO com NIVEIS UReia
1) ASSINTOMÁTICOS (especialmente G1, G2)
ou
2) SINTOMAS comumente a partir de G3b:
-Sint TGI (náuseas matinais , vômitos, anorexia) são geralmente os primeiros a aparecer especialmente perda apetite
- convulsões e/ou encefalopatia
-HAS de difícil controle e retenção hidrossalina = hipervolemia (HAS, edema, dispneia por edema pulmonar)
-Anemia (↓ eritropoietina) alem de angina, IC, fadiga, intolerância a exercícios, diminuição imunidade
-Acidose metabólica
-Pericardite e derrame pericardico
-Neuropatia periférica sensorial (G4,G5) e SPI, soluços, caibras, abalos musculares, convulsão
-Alt eletrolítica
-Disf plaquetária
-Perda de massa óssea pela ↓ vitamina D
●Devido a alterações da TFG tem risco de intoxicação por certos medicamentos, daí a correção conforme TFG
qual a principal apresentação clinica de pacientes com DRC recém diagnosticada e qual dificuldade desse diagnostico inicial
A maioria dos pacientes podem se apresentar com pouco sintomas, apenas edema e HAS. Sintomas outros podem ser relatados tais como, fadiga, cansaço, convulsão, prurido, anorexia. Achados laboratoriais podem ser vistos: anemia, Hiperfosfatemia (< 45), HiperK+, HipoCa+ e elevação PTH
No entanto o desafio diagnóstico é estabelecer se a causa da Cr elevada e da TFG reduzida são de processo crônico ou de processo agudo ( presença de parâmetros prévios como Cr, TFg e albuminuria ajudarão bastante) pois requer que dados mais antigos sejam obtidos para comparação. Normalmente, a avaliação requer EAS, valores seriados de creatinina sérica TFG são úteis assim como exames de imagem para descartar quaisquer eventos obstrutivos que justificaria intervenção. Na ausência de exames previos, alguns sinais podem dar pistas uteis:
● Avaliar no EAS sinais de alguma doença glomerular ou se cilindros granulares e células epiteliais tubulares renais devem ser avaliados para NTA.
● Oligo/anuria é incomum nos processos cronicos a não ser que ocorra de maneira aguda por algum fator obstrutivo súbito como choque ou obstrução TGU
● Rins de tamanho menor sugere processo crônicos mas se normal não descarta
● aumentos diários da Cr sérica sugere processo agudo em andamento enquanto que valores que pouco mudam sugerem algo crônico pois pacientes com DRC tem Cr mais alta e pequenas flutuações são comuns
● evento súbito de anasarca sugere algo agudo
tratamento clinico conservador do DRC
Objetivo é frear a progressão e reduzir a morbimortalidade
- tratar edema, sintomas TGI, disfunção erétil, controle pressórico, neropatia,
● monitorar e encaminhar
nefrologista quando estagio G3
● Encaminhar para seguimento nutricional para dieta hipoproteica e hipossodica (< 2,4g/dia)
● Suspender tabagismo
● Restrição hidrossalina < 2g/dia
● vacinação
- Influenza anual
- pneumococica 5/5a
- hepatite B
● MEV: tratar obesidade e atividade fisica
● Anemia (alvo Hb 10-12)
checar 6/6m na ausencia de dialise e 3/3m se dialise
DRC 3,4,5: ferritina > 100 e IST > 20%
DRC 5 dialitico: ferritina > 200 e IST > 20%
* dialise, tratar ferro EV
● Acido úrico < 7,5 (alopurinol)
● Tratar proteinúria (mesmo na ausência de HAS)
- iECA/BRA e manter albuminuria entre 30-300mg/g ou o menor possivel para maiores doses toleradas. Pelo risco de HiperK+ pode ser associada HDCTZ ou Furosemida para espoliar K+
● Tratar HAS. alvo < 130x80
● Tratar DM
alvo HbA1c < 7%
** uso SGLT2 reduz risco de progressão
** usar conforme TFG
● Controle dislipidemia com LDL < 70
- Atorvastatina (sem ajuste dose)
- Sinvastatina e Rosuvastatina max 5-10mg (DRC4-5)
● Edema/ controle sobrecarga líquidos
Dieta + diuréticos (tzd +/- furosemida)
● Evitar medicações nefrotóxicas a partir do G3
(AINES, LItio, etc) e ajuste conforme TFG
● suspender ieca/bra se TFG < 30
FISTULA se Cr > 4 ou TFG < 25 com vascular apos avaliação com nefro
indicação de dialise na DRC
● TFG 5-15 (desde que descartada outras causas) na presença de sintomas urêmicos:
- pericardite uremica SEMPRE
- encefalopatia uremica SEMPRE
- sangramento
- sobrecarga volêmica refrataria a diuréticos
- HiperK ou Hiper PO4 refrataria
- Acidose metabólica refrataria
- associados a anorexia, perda de peso, náuseas
(descartar gastroparesia diabética ou náuseas por terapia com sulfato ferroso)
- fadiga e mal estar (que não pela anemia, depressão)
● TFG < 5 independente da presença de sintomas
Nos pacientes crônicos submetidos a primeira necessidade de dialise a queda de Ur pode causar cefaleia, nausea, daí prescrever manitoil para não diminuir tanto a osmolaridade sérica. A acidose desse pacientes antes da dialise diminui afinidade do cálcio pela albumina. A correção da acidose faz com que aumente a associação Ca-albumina diminuindo o Ca+ total, dando caimbra, dai gluconato de calcio para amenizar essa queda
Transplante renal é contraindicado:
- CA
- HIV
tratamento da PA/HAS nos DRC
● meta PA < 130x80 (e acima > 125)
meta Proteinuria < 1000mg/g
MANEJO:
Iniciamos com ieca/BRA +/- Diurético
(mesmo na ausencia de edema pela redução TFG)
A escolha vai depender da presença de proteinuria enquanto que a presença de edema vai orientar a necessidade de diuretico ou nao
● sem proteinuria
ieca +/- BCC (anlodipino) –> sem edema
ieca. +/- TZD/ furosemida +/- BCC –> se edema
**iECA ou BRA (suspender se Cr > 25% ou TFG < 30)
● com proteinuria : ieca/BRA
A segunda escolha depende da presença de edema
\+/-
* Furosemida 40mg Vo pela manhã /TZD
(de alca pode melhorar efeito ieca e melhora edema)
\+/-
* verapamil ou ditialzem
(antiproteinurico mas nao melhora edema)
1- iECA ou BRA (suspender se Cr > 25% ou TFG < 30)
2- Tiazidico (evitar se TFG < 30): começar 12.5-25mg/d. Se edema persistir, acrescentar Diuretico alça pelo efeito adicional que pode ser alcançado ao tzd!
- furosemida iniciar 20-40mg/d e dobrar em 2-3m se não tiver melhora do edema ou PA , pois é mais eficaz que TZD se G3-G5. Diureitcos serão precisos para terapia adicional apra atingir controle pressóricos
- Tiazidico preferido é clortalidona por proteção a eventos CV em comparação a hdctzd. Pode usar tzd para controlar o nivel de K+ que ja costuma ser alto pela DRC ou por piora do ieca/bra apos inicio do uso. - No entanto é recomendado trocar a hdctz por furosemida em pacientes com TFG < 30
outros:
- hidralazina (apresolina)
- clonidina (atensina)
- prasozina
dislipidemia no DRC
● LDL < 70
● TAG < 150
● Acido úrico < 7,5
Estatinas a partir G3, mas G5: SEM BENEFICIO
- *ATORVASTINA e FLUVASTATINA: sem necessidade de correção dose na DRC
- *CIPROFIBRATO se hiperTG
diabetes na DRC
● HbA1c < 7%
● EVITAR se TFG < 30 !
Metformina, pioglitazone, sulfoniureias (exceto glipizida), GLP1
*** Se < 30 preferir glipizida
● SGLT2
- contra-indicados se TFG <30,
-beneficio cardiovascular e renal
(pois causa constricção da aferente, diminuindo a pressão intraglomerular alem de causar natriurese e glicosuria)
● GLP1
contra-indicados se ClCr <30,
● Metformina
- Reduzir 1/2 da dose se TFG < 45
- Se TFG 30-45, iniciar 500mg, não ultrapassando 1000mg/dia. Contraindicada se Clcr < 30
● iDPP4
- unico que nao precisa de ajuste: Linagliptina
- Alogliptina 6,25mg se TFG < 30
- Sitagliptina 25mg se TFG < 30
● Insulina
precisa de ajuste de dose na DRC !!!
– Reduzir a 75% da dose quando TFG 10-50
– Reduzir a 50% da dose quando TFG <10
