liss franc e mediope

Question 1

QUAL OSSO MAIS FRATURADO DO MEDIO PE?

Answer 1

Cuboide (50%); Navicular (44%);Cuneiformes (6%)

Question 2

QUAL PRINCIPAL FUNCAO DO MEDIO PE?

Answer 2

A principal função do mediopé é transmitir a carga e impulso do retropé para o antepé e a manutenção da abóbada plantar.

Question 3

QUAL O PRINCIPAL MUSCULO DO MEDIOPE?

Answer 3

músculo tibial posterior é o principal e único motor a se inserir completamente no mediopé.

tibial posterior que controla o movimento do mediopé e sua inserção espraiada em todos os ossos deste segmento contribuem para um movimento conjunto.

Question 4

QUAIS SAO OS LIGAMENTOS MAIS FORTES DO PE

Answer 4

OS PLANTARES - resistir a cargas aplicadas durante a marcha

Question 5

QUAL MUSCULO INSERE NO TALUS?

Answer 5

Inserção da porção anterior do t. Tibial posterior (tuberosidade)

Question 6

FUNCAO DO NAVICULAR?

Answer 6

Faz parte articulação Chopart → tálus
Arco de movimento significativo (37°, 80% do retropé) e transmite os movimentos da subtalar para o antepé
Ponto inicial da inversão e eversão do antepé

Question 7

QUAL IRRIGACAO DO NAVICULAR? QUEM FAZ A IRRIGACAO ?

Answer 7

IRRIGAÇÃO por vasos perfurantes oriundos das artérias dorsal do pé e da tibial posterior (plantar medial)

Perfusão abundante na periferia mas relativamente avascular na área central – local onde ocorre a maioria das lesões por estresse / distúrbios da consolidação / necrose avascular

Question 8

NAVICULAR ACESSORIO QUAL APRESENTAÇÃO?

Answer 8

90 % bilateral

Pode se apresentar como
osso completamente separado
ilhota óssea com articulação sincondritica
saliência fundido na tuberosidade

Question 9

QUAL TRATAMENTO PARA NAVICULAR ACESSORIO?

Answer 9

SE SINTOMÁTICO = PROCEDIMENTO DE KIDNER PARA RESSECÇÃO

Question 10

QUAL MECANISMO DE FX NAVICULAR?

Answer 10

Forças indiretas – mais frequentes
Carga axial , flexão plantar e adução/abdução – esporte;
queda de altura
acidente automobilístico

Golpe direto – raro, esmagamento no plano dorso plantar

Fratura por estresse

Question 11

DX FX NAVICULAR?

Answer 11

Rx – AP, perfil, obliquas (externa e interna)
se possível com carga ou sob estresse (instabilidade ligamentar)

Equimose e edema na topografia
Avaliar perfusão distal
Atentar para Sd compartimental

Question 12

QUAL CLASSIFICACAO PARA FX NAVICULAR?

Answer 12

RW 8
A, B , C

Fraturas por Avulsão

Fraturas da TuBerosidade

Fraturas do Corpo  SANGEORZAN 1989
Tranversa horizontal, com ruptura dos ligamentos dorsais
Fratura vertical com cominuição da aparte lateral + ruptura ligamento talonavicular
Maior cominuição  INTENSA CARGA AXIAL

Fratura por Avulsão (até 50%)
Ligamento talonavicular / cuneonaviculares
Flexão plantar ou eversão/inversão excessiva
Baixa energia

Fratura da tuBerosidade (20 – 25%)
Eversão ou contração forçada do tibial posterior
Afastar navicular acessório

Fratura do Corpo (30%)  SANGEORZAN
Alta energia
Carga axial com abdução e flexão plantar
Traço horizontal
Traço vertical – estresse

Question 13

QUAL TIPO DE FRATURA MAIS COMUM DO NAVICULAR?

Answer 13

FX POR AVULSAO

Question 14

QUAL CLASSIFICACAO AO PARA NAVICULAR?

Answer 14

83

83 A (AVULSAO)
83 B parcial articular (tuBerosidade)
83 C completa articular

Question 15

quais principios tto fx navicular?

Answer 15

Restaurar o comprimento da coluna medial

Restaurar a congruência da articulação talonavicular

Question 16

QUAL PRINCIPIO PARA TTO CONSERVADOR PARA FX NAVICULAR?

Answer 16

A fratura não deve apresentar cominuição, nem deslocamentos, nem envolvimento articular

COLUNA MEDIAL deve estar integra

TRATAMENTO
Gesso sem carga por 6 a 8 semanas, carga protegida por órtese ou gesso até melhora da dor

Rx com carga ou stress após 10 – 14 da lesão dias para checar estabilidade

Não utilizar órteses removíveis no início do tratamento – estabilidade insuficiente

Question 17

QUAL PRINCIPIO PARA TTO CIRUGICO PARA FX NAVICULAR?

Answer 17

Fraturas instáveis, desviadas (>2mm) ou com perda da posição ou congruência articular (>1mm)

Fratura por avulsão cortical com grandes fragmentos (25% da superfície articular)

FX EXPOSTA

Prioridades da fixação

Manter a posição do navicular  DISTRAÇÃO
Restaurar a inserção do tibial posterior
Preservar a congruência talonavicular  NÃO TOLERAR DESVIOS > 1mm

GABARITO = TALUS E CUNHAS
Preservar a congruência cuneonavicular  pode ser sacrificada

Fratura simples fragmento grande

RAFI com parafuso de tração percutâneo  PREFERIR PARAFUSOS CORTICAIS  MENOR DIÂMETRO

Fratura cominuta
Tentar restaurar 60% da articulação

Parafuso fixando as articulações adjacentes (cuneiforme e cubóide) para manter a estabilidade

Se não conseguir nem 40%, fazer artrodese talonavicular
PROCEDIMENTO DE SALVAÇÃO
Fazer artrodese das cuneonaviculares se houver cominuição

Question 18

QUAIS ACESSOS PARA FX CIRRUGICA NAVICULAR?

Answer 18

DORSAL E MEDIAL

Acesso dorsal lateral a artéria pediosa e medial aos extensores

Acesso medial entre os tendões do tibial anterior e posterior

Question 19

QUAL PERFIL E TRATAMENTO DE PACIENTE COM FX POR ESTRESSE DO NAVICULAR?

Answer 19

Atletas jovens

Corredores e saltadores – risco elevado pé cavo ou coalisão calcaneonavicular

Diagnostico – CT/RNM
Linha de fratura com orientação sagital
Tratamento
Conservador

Gesso 6 sem sem carga
Cirúrgico
3 meses de sintoma após tto conservador
Ressecção da área fibrosa + enxerto + parafuso de compressão

Question 20

TIPOS DE LUXACAO DO NAVICULAR E SUAS DIFERENÇAS QUAIS SAO? QUAIS SEUS TRATAMENTOS

Answer 20

Traumático - raro
Luxação DORSAL

Hiperflexão plantar com trauma axial = # navicular

Neuropático – mais frequente
Luxacão PLANTAR E MEDIAL

Desequilíbrio tendíneo
tibial posterior traciona o navicular em direção plantar e medial e o tibial anterior e o fibular longo mobilizam o pé dorsalmente

XXXXXXX TRATAMENTO XXXXXX
Alinhamento apropriado do mediopé
Necessita de redução anatômica e estabilização da luxação

Normalmente necessidade de redução aberta – abordagem dorsal

Utilização de FK ou FE para manutenção da redução

Question 21

CUBOIDE PECULIARIDADES ANATOMICAS, DESCREVA….

Answer 21

Única estrutura do mediopé de sustentação da coluna lateral

Articulação mais importante da coluna lateral – proporciona todo o movimento dorsal e plantar dessa coluna

TENDÃO DO FIBULAR LONGO avança ao longo das superfícies lateral e plantar do cubóide

Question 22

QUAIS AS PECULIARIADES DAS FX DO CUBOIDE?

Answer 22

Raramente encontrada isolada
# do navicular ou #luxação de Lisfranc

Distribuição unimodal: homens jovens
Gera grande desarranjo se não tratada

Question 23

MECANISMOS DE TRAUMA FX CUBOIDE?

Answer 23

Entorse do TNZ
Fraturas por avulsão – lig.calcaneocuboide

Flexão plantar com abdução vigorosa do do antepé
+ COMUM  “quebra nozes”
Carga compressiva ao longo do eixo do cubóide

Question 24

DX FX CUBOIDE?

Answer 24

Clínica
Dor dorsolateral; edema; equimose lateral
Pode apresentar distorção grave ou sutil da anatomia do pé
Sempre examinar na presença de outras lesões do mediopé

Imagens
Rx AP + perfil + obliquas (principalmente medial)

Rx com estresse / carga – instabilidade interóssea

CT – sempre pedir para melhor avaliar a lesão

Question 25

FX CUBOIDE AO?

Answer 25

84

84 A - SIMPLES
84 B - PARCIAL ARTICULAR
84 C - COMPLETA ARTICULAR

Question 26

QUANDO TTO CONSERVADOR CUBOIDE?

Answer 26

Indicação
Sem desvio
< 2mm de deslocamento da superfície da articulação calcaneocubóide ou cubóide-metatarsal
Sem evidências de subluxação do cubóide nas projeções de estresse ou com sustentação do peso
Sem perda do comprimento da coluna lateral

Tratamento

Gesso sem carga por 6 a 8 semananas
carga protegida por ortese ou gesso até melhora da dor
Rx com carga ou stress após 10 – 14 da lesão dias para checar estabilidade
Não utilizar orteses removiveis no início do tratamento – estabilidade insuficiente

Question 27

TTO CIRURGICO FX CUBOIDE?

Answer 27

Indicação
Todas as fraturas com compressão ou distorção articular (> 1mm) ou desvio (>2mm)

Princípios
Restaurar o comprimento da coluna lateral e sustentação plantar do mediopé
Preservar a mobilidade das articulações tarso-metatarsais
Restaurar a integridade articular da calcaneocubóide

Question 28

ACESSO FX CUBOIDE?

Answer 28

Acesso dorsolateral longitudinal
Sobre o cuboide, na borda lateral do músculo extensor curto dos dedos
Incisão – desde o seio do tarso à base do 5º MTT (fibular 3º)
Cuidado com o nervo sural

6 sem de gesso sem carga – após iniciar fisioterapia para tnz / subtalar e dedos

Se fixação externa manter 6 sem com anti-equino
Após retirada iniciar exercício para amplitude de movimento

Carga total progressiva após 10 sem

Retirar placa ponte com 3 meses PO

Question 29

LUXAÇÃO DO CUBOIDE

Answer 29

Completa isolada – rara
MT - Força direta na face medial + carga axial ou abdução do pé

Luxa para PLANTAR E MEDIAL

Normalmente acompanha outras lesões complexas no retropé e antepé
RX – AP e P – demostram desvio medial em relação a borda medial do calcâneo

Question 30

SD DO CUBOIDE - CLN - TTO

Answer 30

SUBLUXAÇÃO DOLOROSA do cubóide
Atletas alto rendimento (9%) e dançarinas balé (17%)

Clínica
Dor lateral que irradia para parte anterior do TNZ, quarto raio ou face plantar do mediopé
Debilidade em fazer a impulsão com o antepé
Redução da mobilidade dorsolateral para plantar-medial na calcaneocubóide + espasmo do fibular longo + dor ao pressionar face plantar do cubóide

MT - Pronação forçada do mediopé + carga axial
Estresses retitivos de flexão + eversão
LUXAÇÃO DORSAL OU VOLAR

REDUÇÃO: pressão em direção a posição anatômica

Question 31

PECULARIEDADES DOS CUNEIFORMES - RELAÇOES ARTICULARES + INSERÇOES LIGAMENTARES

Answer 31

Todos apresentam 5 superfícies

Tendão do musculo Tibial Posterior se insere volarmente nos 3

Nenhuma inserção tendínea dorsal

cuneiforme intermédio = menor 🡪 2ºMTT

Cuneiforme lateral = artic. Cuboide; forma mais variável

Question 32

EM QUAL CUNEIFORME FORMA O LIG LISS FRANC?

Answer 32

cuneiforme medial - 2º MTC 🡺 Lig.LISFRANC ~ Lesão Turco / Lisfranc

Question 33

QUAL MECANISMO DE TRAUMA DOS CUNEIFORMES?

Answer 33

Flexão plantar: luxa para dorsal
Flexão dorsal: fratura cominuída e encurtamento, luxação do cuneiforme medial

Trauma direto: # luxação

Associadas à lesões de Chopart e Lisfranc

Instabilidade do cuneiforme medial pode ocorrer com traumas de baixa energia

Question 34

QUAL É O SINAL DA VELA?

Answer 34

aumento da distância entre cuneiformes tem valor patognomônico para ruptura do Lig.Lisfranc 🡪 instabilidade intercuneiforme

Borda lateral da cunha medial + Borda lateral 1ª MTT

Borda medial da cunha intermédia + Borda medial base 2º MTT

Question 35

NUMERO AO CUNEIFORMES

Answer 35

85

Question 36

TTO LESOES CUNEIFORMES DESCREVA

Answer 36

Deslocamento articular < 2mm 🡺 gesso sem apoio 6-8 semanas

Deslocamentos > 2mm + Redução fechada estável 🡪 gesso ou fixação minimamente invasiva

Persistente instabilidade articular OU impossibilidade de realinhamento anatômico
Interposição do T.Tibial Anterior

Abordagem aberta
Evitar fixação com cuboide (coluna lateral)
A instabilidade do cuneiforme medial exige tto com fixação interna – mesmo obtendo redução fechada anatômica

Question 37

QUAL ESTRUTURA INTERPOE NA REDUCAO DOS CUNEIFORMES?

Answer 37

TIBIAL ANTERIOR

Question 38

DESCREVA A ORIGEM E INSERCAO LIS FRANC

Answer 38

LIGAMENTO DE LISFRANC: face plantar medial da cunha medial até face plantar medial da base 2º mtt

Principal estabilizador ante pé
+ Forte do complexo ligamentar

Ligação indireta entre o 1º e 2º MTT

Art. pediosa atravessa a art. Lisfranc (risco de lesão)

Question 39

MECANISMO DE TRAUMA LESAO LIS FRANC? QUAIS TIPOS? QUAL MAIS COMUM?

Answer 39

Indireto:
Carga axial com o pé na posição equina (mais comum)
Acidentes automobilísticos e esportivo
LUXAÇÃO DORSAL DOS MTT EM 97 %

Torção:
Abdução forçada do antepé sobre o tarso
# da base do 2º MTT e cisalhamento ou esmagamento do cuboide
Historicamente em acidentes equestres – pé preso no estribo
Atualmente em moto

Direto:
Queda de objeto sobre o pé
Mecanismo menos comum
Dano significativo aos tecidos moles
LUX VOLAR 57 % E DORSAL 43%

Question 40

DX LESAO LIS FRANC?

Answer 40

Existência de equimose plantar / interdígitos
Dor em qualquer lugar ao longo do complexo tarsometatarsal
Dor a mobilização passiva cabeça de qualquer MTT referida na articulação proximal
Dor no mediopé durante tentativa de elevação do calcanhar sobre um dos membros
Manobra de abdução-pronação similar ao teste de apreensão
Dor ao comprimir a articulação TMTT

Question 41

RX LESAO LISS FRANC, DESCREVA:

Answer 41

RX AP, perfil e oblíqua medial a 30° com sustentação de carga ou estresse sob anestesia

observar o alinhamento da base do metatarso com o osso do tarso correspondente – desvios maiores que 2mm indicam instabilidade ligamentar

devem ser observados o alinhamento do segundo metatarso e a cunha intermédia, e na radiografia oblíqua a base do terceiro metatarso e a borda lateral da cunha lateral, e a base do quarto metatarso e a borda medial do cuboide. Na radiografia lateral é importante observar se não há nenhum deslocamento dorsal das bases dos metatarsos (principalmente o segundo metatársico).

Question 42

QUAL SINAL PATOGNOMONICO DE LESAO DE LIS FRANC?

Answer 42

SINAL DA VELA

avulsão da base do 2º MTT ou do cuneiforme medial
PATOGNOMÔNICO

Question 43

sinal da coluna medial - lis franc

Answer 43

SINAL DA COLUNA MEDIAL (Descrita por Coss):
uma linha traçada ao longo da borda medial do cuneiforme medial deve intersectar a base do 1º mtt, no caso de instabilidade da articulação TMT medial (1ª tarso-metatársica) com o stress em abdução do antepé, essa linha percorre uma trajetória medial á base (não toca)

Question 44

QUAL BIZU PARA INCIDENCIAS DE AP + OBLIQUA + PERFIL - LESAO LIS FRANC?

Answer 44

AP - 2 MTT
OBLQ - 3/4 MTT
PERFIL - DESLOCAMENTO

Na radiografia em AP
alinhamento do segundo metatarso e a cunha intermédia

Radiografia oblíqua
base do terceiro metatarso e a borda lateral da cunha lateral

base do quarto metatarso e a borda medial do cuboide

Na radiografia lateral
observar se não há nenhum deslocamento dorsal das bases dos metatarsos (principalmente o segundo metatarsiano).

REGRA : MTT-OSSO ADJACENTE
1º MTT – CUNHA MEDIAL
2º MTT – CUNHA INTERMÉDIA
3º MTT – CUNHA LATERAL
4º MTT - CUBOIDE

Question 45

QUAL MECANISMO DE TRAUMA MAIS COMUM NAS LESOES TARSO-METATARSAIS?

Answer 45

MECANISMO INDIRETO