Lezione 6

Question 1

Qual è la nutrizione artificiale?

Answer 1

La nutrizione artificiale è una tecnica in grado di assicurare l’apporto di calorie, macronutrienti, micronutrienti attraverso il tratto enterico o per via venosa.

Si può distinguere per nutrizione enterale, dove la funzionalità del tratto digestivo è ancora conservata.

Oppure si può avere la nutrizione parenterale la quale si rende utile nel momento stesso in cui vi è un apporto orale insufficiente, che può essere anche dato da fallimento della nutrizione enterale o compromissione del tratto digestivo.

Question 2

Quali sono i quattro criteri che ci aiutano a capire se è presente insufficiente apporto alimentare?

Answer 2

1) Tosse durante i pasti
2) Pasto stressante
3) Pasta di lunga durata
4) Perdita di peso

Altri elementi che ci possono indurre al sospetto di ridotta apporto calorico sono:
l’arresto di crescita( il bambino non cresce in altezza )
il deperimento (il bambino non prende peso)

Question 3

In quali condizioni è indicata la nutrizione artificiale?

Answer 3

La nutrizione artificiale è indicata nel

-Mantenimento di uno stato eutrofico e correzione o prevenzione di uno stato di malnutrizione.

-Somministrazione di substrati metabolici, ad esempio malattie metaboliche.

-Somministrazione di nutrienti a scopo terapeutico vi ricordo ad esempio per il morbo di crohn.

Question 4

Cosa si intende per malnutrizione acuta e malnutrizione cronica?

Answer 4

Acuta(wasting) = peso che poi viene ripreso

La mano nutrizione acuta influisce sulla crescita ponderale, con riduzione del peso corporeo e si valuta attraverso il BMI.

Cronica(stunting) = il bambino perde peso e non cresce di altezza

La mano al nutrizione cronica impatta sia sul peso che sulla statura e si esprime con una bassa statura valutata attraverso il rapporto tra lunghezza e altezza, moltiplicato per l’età.

Question 5

Che cosa bisogna valutare per definire un bambino malnutrito?

Answer 5

È importante valutare la plica, la circonferenza del braccio e il BMI

Question 6

Qual è il gold standard per definire Il dispendio energetico preciso di un bambino?

Answer 6

Il gold standard e la calorimetria indiretta, alla quale si basa sul principio della termochimica respiratoria: in cui l’organismo ricava energia mediante l’ossidazione dei substrati energetici contenuti negli alimenti.

La calorimetria indiretta ci permette di stimare la spesa energetica a partire da:
-consumo di ossigeno
-produzione di anidride carbonica
-escrezione urinaria di azoto

Tutto ciò viene identificato con l’equazione di Weir

Question 7

Cosa si intende per difficoltà di accrescimento e quale è il trattamento migliore? Possiamo distinguere il ritardo di crescita?

Answer 7

La difficoltà di accrescimento è definita come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3o-5o percentile, oppure una diminuzione nei 2 principali percentili di crescita in un breve periodo.

Il ritardo di crescita organico è dovuto a un disturbo medico (p. es., malassorbimento, errore congenito del metabolismo).

Il ritardo di crescita non organico è dovuto a problemi psicosociali (p. es., abbandono, povertà, difficili interazioni genitori-bambino).

Oltre ad effettuare un’accurata anamnesi medica, sociale e dietetica, il personale medico deve osservare i genitori/tutori mentre nutrono il bambino.

L’ospedalizzazione può essere necessaria per valutare il bambino, per osservare la risposta del bambino a un’alimentazione adeguata, e se necessario per coinvolgere un gruppo di esperti in alimentazione.

TRATTAMENTO per problema di crescita
-Nutrizione sufficiente
-Trattamento della malattia di base
-Supporto sociale a lungo termine

Question 8

Quali sono gli esami da fare per la diagnosi di ritardo di accrescimento organico?

Answer 8

Emocromo con formula con conta differenziale
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
Azotemia e creatinina sierica e dosaggio degli elettroliti
Analisi delle urine (compresa la capacità di concentrazione e di acidificazione) e coltura
pH, sostanze riducenti, odore, colore, consistenza e contenuto di grassi nelle feci
In base alla prevalenza di specifiche patologie legate al territorio, si devono eseguire il dosaggio del piombo nel sangue, il test per l’HIV e per la tubercolosi.

I risultati dei test di screening neonatali vanno rivisti per indicazioni riguardo alle altre malattie genetiche.

Si aggiungono anche gli esami per la fibrosi cistica, per l’ipertiroidismo, per la valutazione dell’ormone della crescita e per la celiachia.

Per precauzione è importante anche svolgere un’urinocoltura, poiché alcuni bambini con ritardo di crescita dovuto ad infezione delle vie urinarie non mostrano altri sintomi.

L’esame radiologico deve essere riservato ai bambini con evidenza di patologie anatomiche o funzionali (p. es., stenosi del piloro, reflusso gastroesofageo). Tuttavia, se si sospetta una causa endocrina, è utile talvolta determinare l’età ossea

Question 9

Cosa è la nutrizione enterale? Quanto tempo può durare la nutrizione enterale?

Answer 9

La nutrizione enterale è un supporto nutrizionale che implica l’utilizzo di diete per scopi medici speciali.

La nutrizione enterale può durare al massimo 30/42 giorni, oltre a questo limite si preferisce abbandonare l’uso del sondino per la nutrizione enterale e proseguire tramite stomia.

Question 10

Quali sono le controindicazioni assolute alla nutrizione enterale?

E invece quali sono le controindicazioni relative alla nutrizione enterale?

Answer 10

ASSOLUTE
Ileo paralitico/meccanico
Ostruzione intestinale
Perforazione
Enterocolite necrotizzante

RELATIVE
Difetti di motilità intestinale
Megacolon tossico
Peritonite
Sanguinamento gastrointestinale
vomito incoercibile
fistola ad alta portata
Pancreatite

Question 11

Quali sono le condizioni nelle quali si somministra nutrizione PARENTERALE tramite vena periferica, quindi midline e invece quali quelle per vena centrale?

Answer 11

Vena periferica per durata minore a 15 giorni

Vena centrale(succlavia o giugulare) per durata maggiore 15 giorni

Question 12

Quali sono le sedi di posizionamento della sonda per nutrizione enterale?

Answer 12

Sede pre pilorica (alimentazione frazionata)

Sede post pilorica=>si usa questa sede ad esempio in caso di sindrome di dumping, la quale è una complicazione che può verificarsi a seguito di interventi quali bypass gastrica e mini bypass gastrico.
Consiste nello svuotamento rapido dello stomaco, fattore che impedisce le normali funzionalità digestive e, uguale il corretto assorbimento di alcune sostanze. La nutrizione in questo caso sarà continua.

Question 13

Qual è il sondino che va a posizionarsi da solo?

Answer 13

Il Santino post pilorico e auto posizionate, grazie alla sua punta pesata, la differenza della punta del sondino naso gastrico.

Question 14

Come si fa a scegliere la migliore via di accesso per la nutrizione enterale ?

Answer 14

Se la necessità di nutrizione enterale non supera le 4/6 settimane si opterà per il posizionamento di un sondino nasogastrico (sede pre-pilorica).

Se invece il fabbisogno di nutrizione enterale è a lungo termine, viene raccomandata la via percutanea(sede post-pilorica).

LA SCELTA DEVE PRENDERE IN CONSIDERAZIONE:

L’INTEGRITÀ MORFOLOGICA E FUNZIONALE DELLE PRIME VIE DIGESTIVE,
LA DURATA DELLA NUTRIZIONE ENTERALE E
IL RISCHIO DI ASPIRAZIONE NELLE VIE AEREE.

La nutrizione gastrica va sempre preferita a quella post pilorica.
L’accesso post pilorico è indicato nelle condizioni cliniche in cui aspirazione, gastroparesi, ostruzione allo svuotamento gastrico o pregresse chirurgia impediscono la nutrizione gastrica.

Question 15

Dove può essere posizionata l’estremità distale della sonda?

Answer 15

Cavità gastrica (PEG)
duodeno(PEJ)
Digiuno (DPEJ)

Question 16

Quando non è indicata la PEG?

Answer 16

In caso di impossibilità ad eseguirla endoscopicamente oppure in caso di coagulopatia intrattabile.

Question 17

Cosa diamo da mangiare al bambino con nutrizione enterale?

Answer 17

Si può procedere con soluzioni casalinghe, ma porta tanti svantaggi, perciò si usano contenitori già pronti all’uso.

Sulla confezione sono assegnate tutte le informazioni riguardo la quantità, le calorie e ulteriori info necessarie.

In base all’apporto calorico offerto dalla nutrizione enterale si può parlare di formula:
NORMOCALORICA( 1 Cal × ml)
IPERCALORICA( 1,5 Cal × ml)
IPOCALORICA (0,7 Cal × ml)

Question 18

Quali sono le formule di nutrizione enterale sulla base dell’ apporto calorico?

Answer 18

In base all’apporto calorico offerto dalla nutrizione enterale si può parlare di formula:

NORMOCALORICA( 1 Cal × ml)
IPERCALORICA( 1,5 Cal × ml)
IPOCALORICA (0,7 Cal × ml)

Question 19

Se rimane del latte del bric si può riutilizzare? A cosa si deve prestare attenzione riguardo alla conservazione del bric per nutrizione enterale?

Answer 19

Se rimane del latte nel brick ciò che rimane va buttato.

I bric per nutrizione enterale devono essere coperti con un telino per non esporli in modo diretto al sole, ciò potrebbe causare alterazioni del contenuto.

Question 20

Quali sono le formule utilizzate per la nutrizione enterale?

Answer 20

1) SOLUZIONI HOME MADE&raquo_space;

Numerosi svantaggi:
-Lunghi tempi di preparazione
-Soggetti a manipolazioni/contaminazione batterica
-Impossibile da somministrare con sondini per elevata viscosità.
-Frequenti ostruzioni della sonda
-Somministrazione esclusiva in sede gastrica
-Impossibilità nel misurare le quantità
-Alta possibilità che il bambino vomiti

2) FORMULAZIONI FARMACEUTICHE (LIQUIDI DI POLVERE)
-Miscele Polimeriche (CONTENENTI PROTEINE DEL LATTE INTERE)
o Semi-elementari (PROTEINE PRE-DIGERITE)
-Miscele monomeriche o elementari (SOLO AMINOACIDI)
-Miscele a formulazione speciale
-Prodotti modulari

MISCELE POLIMERICHE (le più complete)

Complete e bilanciate nei macronutrienti e micronutrienti. Forniscono circa 1 kcal al millilitro (kcal/ml) e assicurano anche un adeguato apporto idrico. Indicate in caso di integrità del tratto gastrointestinale.

Contengono le proteine del latte intere.

Question 21

Quale formula si usa nel caso in cui vi sia funzione digestiva normale e via di accesso gastrica?

Answer 21

Vedere fotocopie

Question 22

Quale formula si sceglie nel caso in cui ci sia funzione gastrointestinale compromessa ed accesso regionale? Qual è invece la scelta del prodotto in caso di allergia alle proteine del latte vaccino?

Answer 22

Vedere fotocopie

Question 23

Cosa è l’enterocolite necrotizzante (NEC)?

Answer 23

L’enterocolite necrotizzante consiste in una grave infiammazione del colon che, se non trattata per tempo, può provocare la necrosi (ossia la morte) della mucosa e della parete intestinale. Colpisce in modo particolare i bambini nati prematuri e di basso peso.

I neonati a termine che sviluppano l’enterocolite necrotizzante presentano generalmente fattori di rischio quali cardiopatie congenite, setticemia o ipotensione (pressione bassa).

Le cause scatenanti non sono completamente note e probabilmente sono molteplici. L’enterocolite necrotizzante è ritenuta una malattia infiammatoria che si innesca quando nella seconda settimana di vita si inizia la nutrizione enterale cui si ricorre spesso nei neonati di basso peso alla nascita.

La mucosa intestinale di questi bambini viene aggredita da una grave riduzione dell’afflusso di sangue che provoca così lesioni della superficie interna dell’intestino. Tali lesioni si possono infettare fino a subire una necrosi estesa che può richiedere l’asportazione dei segmenti intestinali colpiti.

Generalmente l’attacco ischemico si manifesta a livello dell’ileo (la parte finale dell’intestino tenue) ma, di fatto, qualsiasi segmento del tratto gastrointestinale può essere colpito.

Question 24

Come si manifesta l’enterocolite necrotizzante?

Answer 24

L’enterocolite necrotizzante è classificata in base alla gravità del danno clinico secondo la stadiazione di Bell (modificata da Walsh e Kliegman):

Stadio I (sospetto di enterocolite necrotizzante);
Stadio II (enterocolite necrotizzante stadio definito);
Stadio III (enterocolite necrotizzante stadio avanzato).
In fase iniziale i sintomi della enterocolite necrotizzante (NEC) sono:

Intolleranza all’alimentazione per bocca/enterale;
Ristagno gastrico;
Distensione addominale;
Vomito biliare;
Sangue macroscopico (evidente ad occhio nudo) oppure occulto nelle feci.

In una seconda fase l’enterocolite necrotizzante si manifesta con i seguenti sintomi:

Addome teso e dolore alla palpazione;
Sintomi digestivi;
Letargia (stato di sonno profondo);
Apnea (arresto momentaneo dei movimenti respiratori);
Problemi cardiovascolari che possono richiedere il ricorso alla terapia intensiva.

Ad ogni stadio della malattia corrisponde un trattamento diverso. L’enterocolite necrotizzante (NEC) nella maggior parte dei casi, infatti, può essere gestita solo con terapia medica ma esiste un 20-40% di possibilità di dover ricorrere a un intervento chirurgico (l’indicazione chirurgica è presente nella fase avanzata della malattia).

Sono proprio questi i casi in cui la mortalità immediata è più alta (fino al 50%) soprattutto se il neonato presenta un basso peso alla nascita. Inoltre l’enterocolite necrotizzante (NEC) determinando anche una chirurgia intestinale è responsabile di una significativa morbilità a lungo termine correlata alla insorgenza di una sindrome dell’intestino corto (SBS).

La sindrome dell’intestino corto (SBS), che è una condizione patologica estesa, ha un’incidenza crescente (correlata ai tassi di aumento della prematurità) e una gestione a lungo termine che implica una tecnica nutrizionale e chirurgica e un approccio multidisciplinare.

Question 25

Come si fa la diagnosi di enterocolite necrotizzante?

Answer 25

Gli esami di laboratorio necessari sono:

Esame emocromocitometrico che dimostra incremento dei globuli bianchi e basso numero di piastrine;
Equilibrio acido-base che dimostra acidosi metabolica;
Glicemia che può dimostrarsi alta (iperglicemia) oppure bassa (ipoglicemia);
Elettroliti.
Si rendono anche necessari esami strumentali:

Radiografia dell’addome che mette in evidenza la presenza di livelli idroaerei. In seguito può manifestarsi pneumatosi intestinale (presenza di gas all’interno dell’intestino) e il portogramma aereo (presenza di gas nel sistema venoso portale).

Lo sviluppo di pneumatosi (presenza di aria nel peritoneo, vale a dire nell’addome al di fuori dell’intestino) suggerisce l’evoluzione verso la perforazione intestinale.

Question 26

Come si cura l’enterocolite necrotizzante?

Answer 26

I neonati con enterocolite necrotizzante (NEC) che non richiedono un intervento chirurgico (NEC medica) hanno esiti a lungo termine simili ai neonati prematuri che non hanno l’enterocolite necrotizzante (NEC).

Nella enterocolite necrotizzante (NEC) sospetta (I stadio) e nella NEC definita (II stadio) il trattamento medico deve essere continuato per 7-14 giorni e strettamente monitorato per valutare una possibile evoluzione verso la fase III (NEC avanzata).

Il pilastro nel trattamento della enterocolite necrotizzante (NEC) medica (fase I e II) (e nella prevenzione della NEC chirurgica) rimane:

a) Corretta gestione dell’assunzione di liquidi;
b) Nutrizione;
c) Prevenzione delle infezioni e terapia antibiotica adeguata;
d) Gestione del dolore;
e) Valutazione, indagini e gestione continue.

Gli obiettivi principali saranno:

a) Risparmiare quanto più possibile il tessuto intestinale: la lunghezza del tratto intestinale resecato e quindi dell’intestino residuo ha notevoli implicazioni sul lungo termine. Questo è talmente importante che oggi la letteratura e la pratica chirurgica prevedono al first look una resezione limitata solo all’intestino con necrosi evidente per poi, in laparotomie multiple successive, procedere a ulteriori resezioni solo se non miglioramento. Lo scopo è appunto: salvare quanto più tessuto possibile.

b) Ridurre al minimo i danni al tessuto epatico: soprattutto i neonati prematuri di peso molto basso alla nascita hanno un parenchima epatico estremamente fragile e lesioni da retrazione anche relativamente banali possono provocare un’emorragia importante con conseguenze catastrofiche.

c) Fornire un accesso venoso stabile per la gestione medica e la somministrazione di nutrizione parenterale (NP).

Question 27

Come si previene l’enterocolite necrotizzante?

Answer 27

La somministrazione di latte materno o latte umano donato è fondamentale sia nella prevenzione dell’enterocolite necrotizzante (NEC) sia nel trattamento dell’enterocolite necrotizzante (NEC) chirurgica (stadio III, NEC avanzata).

Sfortunatamente non abbiamo strategie nutrizionali che abbiano efficacia nella prevenzione della enterocolite necrotizzante (NEC) tuttavia le prove di cui disponiamo suggeriscono che è sicuro avviare la nutrizione enterale entro 96 ore dalla nascita, aumentarla velocemente e utilizzare la nutrizione in boli.

Stante la grande variabilità osservata nelle strategie nutrizionali, è raccomandato che almeno ogni unità di terapia intensiva neonatale abbia un protocollo standardizzato per l’avvio della nutrizione allo scopo di garantire apporti adeguati e minimizzare le complicanze.

Question 28

Quali sono i criteri diagnostici per definire l’intolleranza alla nutrizione enterale da parte del paziente pediatrico?

Answer 28

•Distensione addominale (due incrementi consecutivi della circonferenza addominale in 24 ore valutata ogni 4 ore)
INTERROMPO, PRENDO LA SIRINGA, ESCO LO STANTUFFO, CON LA PUNTA ENTRO ALL’INTERNO DELLA PEG E FIORIESCE ARIA

•Diarrea (3 o più scariche di feci liquide nelle 24 ore)
RIDUCO LA VELOCITÀ, PASSO DA UNA SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE A UNA SOMMINISTRAZIONE CONTINUA

•Assenza di borgorigmi (rumori dell’ attività digerente) => assenza o ritardato inizia di borgorigmi indicano un’alterazione della motilità intestinale
PUÒ ESSERE TRATTATA CON MISCELE CONTENENTI FIBRE 100% SOLUBILI AD ESEMPIO GOMMA DI GUAR PARZIALMENTE IDROLIZZATA PHGG

•Stipsi (dolori addominali e difficoltà ad espellere le feci)
PUÒ ESSERE TRATTATA CON MISCELE CONTENENTI FIBRE 100% SOLUBILI AD ESEMPIO GOMMA DI GUAR PARZIALMENTE IDROLIZZATA PHGG
+ CONTROLLO ASSUNZIONE DI LIQUIDI

Question 29

Cosa bisogna fare con le sonde nel caso di somministrazione di farmaci?

Answer 29

1. Interrompo la nutrizione
2. Lavo la sonda
3. Somministro il farmaco
4. Aspetto 30 minuti
5. Ricomincio la nutrizione

Question 30

Come e quali possono essere complicanze della nutrizione enterale?

Answer 30

Ci possono essere complicanze delle sonde nasali, come ad esempio mal posizionamento e/o perforazione agli organi interessati al transito del sondino.

Ci possono anche essere complicanze della PEG ,le quali possono essere

PRECOCI:
-infezioni cutanee
-ematomi
-pneumoperitoneo
-dislocazione

TARDIVE
-rottura/incarceramento/dislocazione/migrazione
-irritazioni cutanee, sanguinamento, tessuto di granulazione peristomale
-infezioni locali
-allargamento dello stomaco con perdita di nutrienti o succo gastrico

Question 31

I granulomi peristomali sono delle complicanze tardive della nutrizione enterale con PEG.

Cosa viene utilizzato per trattare questi granulomi?

Answer 31

Pomate antinfiammatorie
Poco cortisone
Lavaggi con fisiologica
Nitrato di Argento(esistono le matite con nitrato di Argento)

Question 32

Cosa è la sindrome da rialimentazione?

Answer 32

La sindrome da rialimentazione o reefeding è un insieme di disturbi metabolici che colpisce le persone che mostrano difficoltà nell’uscire da uno stato di malnutrizione.

I disturbi legati alla sindrome da refeeding sono di tipo elettrolitico e neurologico: con un digiuno prolungato, infatti, i livelli di vitamine e minerali si riducono sensibilmente, così come la secrezione di insulina, mentre aumenta quella di glucagone.
Durante la rialimentazione riprende la secrezione di insulina in risposta all’aumento di glicemia, e aumentano anche la sintesi di glicogeno, acidi grassi e proteine che però richiedono fosfati, magnesio e potassio che scarseggiano e vengono presto esauriti.

Questo processo provoca uno spostamento degli elettroliti nel comparto intracellulare e una diminuzione degli elettroliti nel siero: contemporaneamente di spostano glucosio, fosfati, potassio e magnesio, scambiati col sodio, e vengono a mancare nel plasma provocando così spasmi, tetanie, aritmie, insufficienze cardiache ed edemi. La diminuzione di tiamina può provocare encefalopatia e acidosi metabolica e l’eccesso di glucosio coma iperosmolare.

Question 33

Quali sono i criteri diagnostici per la sindrome da rialimentazione?

Answer 33

Devono coesistere:

Ipofosfatemia,
Ipopotassiemia,
Ipomagniesiemia,
Edemi periferici e sovraccarico acuto della circolazione,
Insufficienza respiratoria o cardiaca o edema polmonare.

Question 34

Quali sono le raccomandazioni per i soggetti a rischio di sindrome di rialimentazione?

Answer 34

-Attenta valutazione nutrizionale e monitoraggio degli elettroliti.

-Cauta e lenta ripresa della nutrizione( inizio con 10kcal/kg al giorno e integro vitamine, tiamina ed elettroliti fino a ottenere valori nella norma. Bisogna anche ridurre drasticamente il consumo di acqua per evitare la comparsa di edemi.)

Question 35

Quali sono le conseguenze clinicamente rilevanti per quanto riguarda la sindrome da rialimentazione?

Answer 35

-Anemia emolitica
-Compromissione della funzionalità cardiaca(scompenso cardiaco,aritmia e decesso)