Lésions obstétricales du plexus brachial (LOPB) Flashcards
Quelle est la définition de LOPB?
Des lésion du plexus brachial se produisant pendant l’accouchement qui amènent à une paralysie des muscles du MS.
Quelle est l’incidence des LOPB ?
1,74/1000 naissances
Dans combien des cas les LOPB sont permanentes ?
10-18%
Qu’est-ce qu’une lésion haute et quel est son autre nom ? Quelle est la fréquence?
C5-C6 ou C5-C7
Paralysie d’Erb ou Erb-Duchenne
70-85% des cas
Qu’est-ce qu’une lésion complète et quel est son autre nom ? Quelle est la fréquence?
C5-T1
paralysie d’Erb-Klumpke
10-25% des cas
Qu’est-ce qu’une lésion basse et quel est son autre nom ? Quelle est la fréquence?
C7-T1 ou C8-T1
paralysie de Klumpke
5% des cas
Qu’est-ce que la classification de Narakas ?
classé par groupes plutôt que haute-complète-basse
groupe I: C5-C6
groupe II: C5-C6-C7
groupe III: C5-T1
groupe IV: C5-T1 + syndrome de Horner
ne considère pas les lésions basses, surement parce qu’elles sont plus rares
Quelles sont les différences entre les deux classifications ?
Narakas sépare C5-C6 de C5-C7 et différencie toutes les lésions avec et sans syndrome de Horner
de plus Narakas exclut les lésions basses (C7-T1) car très rares
Comment peut se produire une LOPB ?
ÉTIOLOGIE 1
- Lors de l’accouchement, augmentation de l’angle cou-épaule, dystocie de l’épaule (75% cas) quand la tête passe mais pas l’épaule
- étirement des racines hautes ou toutes
- lésion haute/Erb/Erb-Duchenne = groupes I et II
OU
- lésion complète/Erb-Klmpke = groupe III et IV
ÉTIOLOGIE 2
- traction du bras car sort en premier = tractions racines
- lésions basses/paralysie de Klumpke
Quels sont les facteurs de risque d’une LOPB ?
- dystocie de l’épaule (114x + chances)
- Macrosomie fœtale (poids naissance > 4 kg) (9,1x)
- diabète gestationnel (4,2x)
- accouchement instrumenté (3,8x)
- accouchement du siège (2,5x)
++ risques si pls facteurs présents (associations des facteurs)
Pourquoi est-il difficile de prévenir une LOPB ?
difficile de savoir les facteurs de risque avant l’accouchement
Qu’est-ce qu’une neuropraxie ?
étirement /compression neurone
pas de bris de l’axone/enveloppe
récupération spontanée:
- totale
- premiers jours/sem (max 1mois)
- résolution œdème
Qu’est-ce qu’une axonotmèse ?
bris de l’axone
préservation complète/partielle de l’enveloppe
Récupération spontanée:
- partielle
- lié au taux de repousse (axone) (environ 1mm par jour)
- lésions hautes: 4-6 mois, jusqu’à 2 ans
- lésions basses: 7-9 mois, jusqu’à 4 ans
Qu’est-ce qu’une neurotmèse ?
avulsion: nerf arraché du point d’insertion
rupture: nerf arraché à un point sur le trajet
aucune récup. sans chirurgie
Qu’est-ce qu’un névrome en continuité ?
croissance de tissu nerveux anormale (fibrome)
lors de la guérison d’une lésion
récupération dépend de l’intégrité du nerf
V ou F: Possible d’avoir pls lésions en même temps.
VRAI
et ça nuit au pronostic
Récupération totale en 3 semaine = quel type de lésion ?
neuropraxie
Quelles sont les déficiences de posture et autres déficiences secondaires liées à une paralysie haute / paralysie d’Erb ou Erb-Duchenne / groupes I et II ?
posture au repos
épaule: extension/RI/ADD
coude: extension
av-bras: pronation
poignet: flexion/dév. ulnaire
doigts: flexion
autres:
si C7 impliqué: faiblesse en extension du coude/doigts
sensibilité: peut être atteinte
préhension: ok
Quels sont les muscles atteints en cas de lésion haute / paralysie d’Erb ou Erb-Duchenne / groupes I et II ?
C5-C7
deltoïde
biceps
supra- et infra-épineux
long et court supinateur
radiaux
grand pectoral (chef sup.)
grand rond
grand dorsal
triceps (longue portion)
sous-scapulaire
rond pronateur
triceps
palmaires
extenseurs communs des doigts
extenseur propre du pouce
Quelles sont les déficiences secondaires liées à une lésion complète/ paralysie d’Erb-Klumpke / groupes IIII et IV ?
Paralysie totale du MS
perte sensibilité
MS flasque
oedème souvent à la main
si avulsion de C4: paralysie diaphragme (ipsi)
si avulsion T1: syndrome de Horner possible (ipsi)
Qu’est-ce que le syndrome de Horner ?
signal du nerf spinal T1 est coupé (chaine sympathique)
- glandes sudoripares = transpiration déficiente (hémi-visage)
- muscle tarsal supérieur = affaissement paupière supérieure (ptosis)
- pseudo-énophtalmie = ptosis donne apparence d’une récession du globe oculaire
- muscle dilatateur de la pupille = contraction pupille anormale (myosis)
- manque de stimulation sympathique perturbe le dvpt des mélanocytes = iris de différentes couleurs après 2 ans (oeil devient plus clair)
Quelles sont les déficiences secondaires liées à une lésion inférieure / paralysie de Klumpke ?
IPSI:
main en griffe
si C7 touchée: coude flexion
si avulsion T1: syndrome de Horner
mvts épaule préservés
Quels sont les muscles impliqués en cas de lésion basse / paralysie de Klumpke ?
C7-T1
C7:triceps/palmaires/ext.communs doigts/ext. propre pouce/fléch. propre pouce
C8: fléch. doigts/interosseux/ulnaire ant./lombricaux
T1: interosseux/grand pec (chef inf.)/opposant pouce
Quelles classes de lésion peuvent être associées au syndrome de Horner ?
groupe IV
Klumpke
Erb-Klumpke
basse ou complète
Quelles sont les autres déficiences secondaires possibles en cas de LOPB ?
motrices
- diminution force et ROM active
- altération rythme scapulo-huméral
- perturbation des réactions de protection
- perturbation du dvlpt réactions/APA (asymétrie)
MSK
- contractures
- diminution ROM passif
osseuses
- hypoplasie/dysplasie tête humérale/omoplate
- membre atteint parfois + court
- atteinte à la stabilité de l’épaule
sensorielle
- dlr
- altération sensibilité du membre atteint
- négligence bras atteint
- image corporelle perturbée
Quelles sont des limitations de mobilités pour un enfant avec LOPB ?
- quatre pattes
- saisir objet
- lancer/attraper
- activités bimanuelles
- motricité fine
- certains sports
- s’habiller
Qui fait le diagnostic et comment ?
médecin
- histoire (gestation/accouchement) + examen NMS
- évaluation des lésions:
- IRM (moelle cervical/thoracique + structures environnantes)
- électrodiagnostics de stimulo-détection (éval. fct nerfs) - diagnostic différentiel:
- neuroimagerie (identifier tumeurs/lésions encéphale)
- radiographie (fractures)
Quelles interventions médicales peuvent être réalisées ?
- chirurgies nerveuses
- chirurgies orthopédiques
- injections de Botox
Qu’est-ce que la chirurgie nerveuse de reconstruction ?
- remplacement partie endommagée avec une greffe
- résection du névrome avant reconstruction
- chirurgie à 3-9mois (âge bébé) - greffe = partie d’un autre nerf qui agit comme un pont pour guider la repousse (souvent nerf saphène)
Qu’est-ce que la chirurgie nerveuse de transfert ?
- transfert d’une partie d’un nerf fonctionnel à un nerf NON fonctionnel
- fait lorsque greffe pas possible (pas assez de tissus mous)
- en même temps qu’une reconstruction
ex:
transfert du nerf spinale accessoire (distal) au nerf supra-scapulaire (C5-C6)
favorise le fonctionnement de l’épaule
Quel est le pronostic suite aux chirurgies de reconstruction ?
succès dépend de l’étendue de la lésion
améliorations dans les 6 premiers mois parfois jusqu’à 2-4ans
moins bonne amélioration de l’épaule si C7 est impliquée vs juste C5-C6
toutes racines = encore - bon pronostic
C5-C6 = 80%
C5-C7 = 60%
C5-T1 = 20%
Qui devrait avoir une chirurgie nerveuse (grille de recommandation)?
- T1 fonctionne sans syndrome de Horner ?
non = avulsion T1 ou syndrome Horner = chirurgie - Test Score à 3 mois (ext./flex. coude + ext. poignet/doigts/pouce)
fail: <3,5/10 chirurgie - Réévaluation à 6 mois
fail: pas de progrès = chirurgie - Cookie Test à 9 mois
fail: flexion cou > 45 degrés = chirurgie - Évaluation des mvts à l’épaule (surtout RE)
fail=chirurgie
pass = pas de chirurgie
Est-ce que le manque de flexion active au coude est un bon indicateur de la pertinence de la chirurgie?
NON
Qu’est-ce que le Test Score?
Test score : échelle modifiée de l’Active Movement Scale
- Extension/flexion du coude;
- Extension du poignet, des doigts, du pouce.
- Mauvais résultat : < 3,5/10
Qu’est-ce que le Cookie Test ?
- à 9 mois
- évaluateur maintient le bras du bébé le long du corps
- pass = biscuit <a la bouche avec =< 45 degrés flexion cou
Quelle est l’évaluation de l’épaule à 9 mois?
Évaluation de l’épaule à 9 mois :
- Emphase sur l’amplitude articulaire active, en particulaire, rotation externe
Quand et comment fait-on les chirurgies orthopédiques ?
Quand:
- paralysie restante
- déformation et contractures
- difficultés dans les AVQ (ex. rendre main à la bouche)
les chirurgies primaires nerveuses ne sont pas parfaites
Comment:
- allongement tendineux
- transfert musculaire
- ostéotomie (dérotation)
- arthrodèse
Comment fonctionnent les injections de Botox ? Quels muscles pouvons-nous injecter pour avoir quels impacts (3)?
BUT : améliorer une déficience de l’amplitude articulaire à cause d’un déséquilibre musculaire
- affaiblir temporairement un muscle
- permettre antagoniste de contracter plus efficacement
- permettre étirement d’un muscle ciblé
grand pec + sous-scapulaire + grand dorsal + grand rond
=> favoriser RE et ABD
rond pronateur
=> favoriser supination
triceps
=> favoriser flexion coude
++ chances succès chez jeunes enfants (<7,5ans)
