Les pathologies pleurales

Question 1

Qu’est-ce que la plèvre ?

Answer 1

C’est une membrane métaboliquement active impliquée dans l’homéostasie de l’espace pleural et dans la réponse à l’inflammation.

Question 2

De quoi est constituée la plèvre ?

Answer 2

De 2 feuillets: la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.

*L’espace entre ces deux feuillets permet au liquide pleural de circuler (0,3 ml/kg)

Question 3

D’où origine le liquide pleural ?

Answer 3

Des vaisseaux systémiques des membranes pleurales.

*Le liquide a une faible teneur en protéines.

Question 4

Où se situe principalement l’absorption des liquides pleuraux ?

Answer 4

Au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale.

*La régulation du liquide pleural dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique.

Question 5

L’apparition d’un épanchement pleural est la résultante de quoi ?

Answer 5

Le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption.

Question 6

Qu’est-ce qui augmente la formation de liquide ?

Answer 6

1. Augmentation de la perméabilité
2. Augmentation de la pression microvasculaire (veineuse)
3. Diminution de la pression pleurale
4. Diminution de la pression plasmatique oncotique

Question 7

Qu’est-ce qui diminue la formation de liquide ?

Answer 7

Diminution de la contractilité lymphatique:

1. Inflammation
2. Anomalies endocriniennes
3. Infiltration des lymphatiques par le cancer
4. Lésions secondaires à la radiothérapie
5. Anomalies anatomiques

Diminution de la fonction lymphatique :

1. Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
2. Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
3. Blocage des stomata lymphatique (cancer)
4. Diminution de la pression intrapleurale

Question 8

Quels sont les principaux symptômes à rechercher ?

Answer 8

1. Douleur thoracique pleurétique ou constante
2. Dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
3. Toux qui augmente lors des changements de position
4. Signes d’atteinte de l’état général

Question 9

Que peut-on voir à l’examen physique ?

Answer 9

1. Abolition des vibrations vocales
2. Matité franche
3. Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
4. Diminution de l’amplitude thoracique

Question 10

Quel est l’examen initial à faire chez tous les patients chez qui on suspecte un épanchement pleural ?

Answer 10

Une radiographie pulmonaire

*Elle sera anormale en présence de 250 ml de liquide.

On va ensuite effectuer une tomodensitométrie thoracique pour mieux visualiser la plèvre et le poumon. (épaississements pleuraux, nodularités et locutions au niveau de l’épanchement)

Question 11

À quoi sert l’échographie pleurale ?

Answer 11

À visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage quand c’est impossible de le faire à l’aveugle.

*La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural. L’analyse du liquide fournit des informations utiles dans la démarche diagnostique.

Question 12

Quelle est la première étape à effectuer quand on est devant un épanchement pleural ?

Answer 12

Déterminer si c’est un exsudat ou un transsudat. (critères de Lights)

Question 13

Quels sont les critères de Light ?

Answer 13

1. Contenu en protéine du liquide pleural sur contenu en protéine du sérum plus de 0.5
2. LDH du liquide pleural sur LDH sérum plus de 0.6
3. LDH du liquide pleural plus du 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
   * Si 1 critère, c’est un exsudat. Si aucun critère, c’est un transsudat.

Question 14

Comment survient un épanchement pleural exsudatif ?

Answer 14

Il résulte d’une inflammation pulmonaire ou pleurale menant à une fuite protéique. Le drainage lymphatique peut être diminué. L’exsudat peut aussi être secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal.

Question 15

Quels sont les critères à prendre en compte pour mieux qualifier un exsudat ?

Answer 15

1. Décompte cellulaire des globules blancs, des globules rouges et des eosinophiles.
2. pH (plus petit de 7,3)
3. Glucose (plus petit que 3,3 mmol/L)
4. Amylase (amylose pleurale plus grande que la limite supérieure de la valeur sérique normale)

Question 16

Comment surviennent les transsudats ?

Answer 16

1. Ils sont secondaires à un déséquilibre entre la pression oncotique et la pression hydrostatique.
2. Ils peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal
   * L’insuffisance cardiaque est une cause de transsudat. Ici on va rechercher une cardiomégalie, une DPN, un bruit de galop ventriculaire (B3) et la distension des veines jugulaires.

Question 17

Décrire les différents aspects macroscopiques que peuvent prendre les épanchements ?

Answer 17

1. Purulent: empyème
2. Laiteux: chylothorax ou pseudochylothorax
3. Hémorragique : hémothorax traumatique ou néoplasie, exposition à l’amiante…

Question 18

Pourquoi doit-on prioriser la biopsie guidée par tomodensitométrie ?

Answer 18

Car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une biopsie à l’aveugle.

*On a un diagnostic de cancer dans 87% des cas, alors qu’on obtient un diagnostic de cancer dans seulement 47% des cas avec la biopsie à l’aveugle.

Question 19

Quelle est la méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse ?

Answer 19

1. La biopsie pleurale percutanée car elle met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75% des cas.
   * La culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser un diagnostic dans 90% des cas.

Question 20

Que doit-on faire lorsqu’on ne trouve pas l’étiologie de l’épanchement pleural avec les manoeuvres habituelles ?

Answer 20

On procède à la thoracoscopie afin d’exclure les pathologies où un traitement est possible comme pour une infection et une néoplasie. (on effectue cela dans environ 20% des cas)

*Chez les gens où le diagnostic reste encore indéterminé, on doit les suivre régulièrement afin de pouvoir compléter l’investigation si une récidive survient (souvent c’est du cancer)

Question 21

Que permet la thoracoscopie ?

Answer 21

L’exploration complète de la cavité pleurale. On l’effectue dans l’épanchement pleural idiopathique.
L’avantage est que l’on peut réaliser un talcage pleural en même temps afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique.

*Permet de diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse dans 70-90% des cas.

Question 22

La pneumonie bactérienne se complique en épanchement pleural dans combien de % des cas ?

Answer 22

40% des cas (dont 5à10% vers un empyème)

On doit effectuer une ponction pleurale quand il y a plus de 1 cm de liquide sur la radiographie en décubitus latéral.

Question 23

Comment les épanchements parapneumoniques peuvent-ils évoluer ?

Answer 23

1. Exsudatif (épanchement para pneumonique non compliqué)

Augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire.
Liquide stérile
Prédominance neutrophile (plus de 90% des cellules du liquide)

2. Fibropurulent (épanchement pleural compliqué- empyème)

Invasion bactérienne dans l’espace pleural
Réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrines
Loculations (cloisonnement)

3. Organisée (la plèvre viscérale et pariétale s’épaississent)

Formation d’une coque fibreuse
Diminution de l’expansion pulmonaire

Question 24

Quels sont les symptômes pouvant laisser penser que la pneumonie évoluera vers un épanchement para pneumonique ?

Answer 24

Une fièvre persistante et l’existence d’une douleur thoracique

Question 25

Que produit l’invasion bactérienne de l’espace pleural ?

Answer 25

Une acidose se notant par un pH de moins de 7,20 et un glucose de moins de 2,20.

*L’acidose est secondaire à l’utilisation en anaérobies du glucose par les neutrophiles et les bactéries. La lyse des neutrophiles entraîne une augmentation des LDH de plus de 1000.

Question 26

Quels sont les 3 objectifs du traitement de la pneumonie paraponeumonique ?

Answer 26

1. Favoriser la réexpansion cellulaire afin de prévenir les séquelles respiratoires
2. Traitement de l’infection
3. Permettre une évacuation complète de pus dans la cavité pleurale

Question 27

Comment se résout l’épanchement pleural para pneumonique non compliqué ?

Answer 27

Normalement avec les antibiotiques pour le traitement de la pneumonie.

*L’épanchement pleural compliqué requière la mise en place d’un drain thoracique.

Question 28

Comment peut-on permettre la reéexpansion complète du poumon (en enlevant les loculations) ?

Answer 28

La toracoscopie le permet. Elle peut libérer l’espace pleural des loculations.

*Des agents fibrinolytiques pleuraux peuvent être utilisé pour faciliter le drainage pleural. On l’utilise chez les patients avec des comorbidités et une contre-indication à la chirurgie.

Question 29

Quand doit-on procéder à une décortication ?

Answer 29

Lorsqu’il y a échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse.

Question 30

En combien de temps est obtenue la stérilisation de la cavité pleural avec l’antibiothérapie ?

Answer 30

En 4à6 semaines