Le travail Flashcards
définition du travail
Évènement physiologique comportant une séquence de changements dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et mêmes plusieurs semaines
Processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour arriver à l’expulsion du foetus et du placenta
vrai ou faux : la physiologie du travail repose surtout sur un processus actif de stimulation utérine
Faux : davantage relié au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre
phases de l’activité myométricale
1- Inhibition active : utérus dans état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs : PROGESTÉRONE, relaxine, prostacycline
2- Activité myomètre : à l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse à l’estrogène
3- Phase de stimulation : suite à la préparation il devient pret à contracter par la stimulation par des agents utérotoniqiues
- Prostaglandine E2
- Prostaglandine F2
- Ocytocine
4- Involution : Diminution du volume de l’utérus après l’accouchement grâce à l’ocytocine
comment agit l’ocytocine
-Agit au niveau de la cellule myometricale en libérant du calcium
Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas grandement dans la grossesse mais la concentration de récepteurs myométriaux augmente x100-200
Par quoi sont synthétisés les corticostéroïdes foetaux et rôle
Produits au niveau des surrénales foetales stimulées par le CRH sécrétée par le placenta
Rôle mal connu
Rôles des prostaglandines
- apparition des contractions utérines
- maturation du col
- augmentation de la sensibilité myométricale à l’ocytocine
Que sont les contractions de Braxton-Hicks
Petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues
Augmentent en fréquence avec la grossesse
De quoi sont responsables les contractions de Braxton-Hicks dans les dernières semaines de la grossesse
Préparation utérus au travail et à l’accouchement
- formation du segment inférieur
- modification du col
Qu’est ce que le segment inférieur
Isthme utérin : portion entre le col et le corp
Il va s’étirer et s’amincir ; se forme lors des dernières semaines de grossesse et dans le travail
À quel niveau se fait une césarienne
Au niveau du segment inférieur , souvent incision transverse
Est ce qu’on peut avoir un accouchement par voie vaginale après une incision segmentaire transversale
Oui car il va cicatriser solidement mais devra se faire dans des conditions de surveillance bien particulière
Dans quel cas de césarienne l’AVAC ne sera pas possible
Césarienne d’un prématuré. Segment inférieur ne pourra pas se former et on devra effectuer incision verticale au niveau du col : la cicatrisation ne sera pas solit=de
Description des contractions utérines
- douloureuses
- involontaires
- indépendantes
- jonction utéro-tubaire vers le bas
- dure en moyenne 1 minute
- pression 50 mmHg
- Au delà d’un certain stade elle s’auto-entretient
Intervalles des contractions
Intervalles variables qui raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (2-3 min)
Énumérez les 3 stades du travail
1 : début du travail à la dilatation complète (10 cm)
2 : dilatation complète à l’accouchement
3: de la naissance à la délivrance
Quelles sont les modifications du col ?
- Ramolissement : modifications de collagène du col
- Centrage du col : pendant le 3e trimestre il est habituellement postérieur. Quand l’accouchement approche, il va se centrer donc se déplacer vers l’avant
- Effacement du col : entrainé par activité utérine, raccourcit
- Dilatation du col : activité utérine va ouvrir le col (lentement = latence, + rapidement = active )
Différences de la modification du col multipare VS primipare
Primipare : col s’efface avant de se dilater
Multipre : col s’efface et se dilate en même temps
Qu’est ce que la position
Définie par le grand axe du corps : longitudinal ou transverse
Qu’est ce que l’attitude
La flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première
Qu’est ce que la présentation
Partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin
Présentation coephalique
Tête en premier
- Sommet : tête est fléchie (+ fréquent)
- Face : tête défléchie
- Front : tête en position intermédiaire
Présentation en siège
fesses en premiers, position des membres inférieurs varie
- Petite boule = siège complet
- Jambes dans les airs : Siège décomplété mode des fesses
Présentation transverse
Pas une présentation si on respecte la définition car lorsque le foetus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible
Qu’est ce que la station
La position de la partie la plus déclive de la présentation foetal par rapport au plan des épines ischiatiques
Mesure de la station
Se mesure en cm
- Au dessus des épines : station négative (ex : -1)
- Au niveau des épines : 0
- Sous les épines : station sera positive (1-5)
Les variétés de position
Chaque présentation a son repère qui devra être identifié à l’examen vaginal (on palpe en introduisant 2 doigts dans le vagin)
Quels sont les repères pour présentations sommet, la face et le front
Sommet = occiput Face = menton (césarienne) Front = Nez (césarienne)
Quels sont les repères pour présentation en siège et épaule
Siège = sacrum Épaule = acromion
Quels sont les repères maternels
-Symphyse pubienne en avant
-Sacrum en arrière
Droit ou Gauche
Que fait la flexion de la tête foetale
Plus elle est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur
Quelle structure permet d’apprécier la flexion de la tête foetale
Palpation de la fontanelle postérieure
Quand est ce qu’une présentation est engagée
À la station 0 la présentation est engagée: lorsque les grands diamètres de la présentation ont franchi le détroit supérieur qui sépare le grand bassin du petit bassin
De quoi est formé le détroit supérieur
- post : promontoire et ailes sacrées
- lat : ligne arquée
- Ant : os pubiens réunis
Qu’est ce que l’asynclitisme
Synclisme : La tête foetale descend avec la suture sagittale à peu près à distance égale des parois du bassin
Asynclisme : suture sagittal pas équidistante des deux parois
Ant : si suture sagittale est déviée vers l’arrière
Post : si la suture se rapproche de la paroi ant du bassin
Que décrit la courbe de Friedman
L’évolution du travail
Suggérait une dilatation de 1cm à l’heure à partir de 3-4 cm
Utilise-t-on toujours la courbe de Friedman
Non… controversé car changement dans la pratique obsétricale et pts
Zhang ont proposé une autre courbe : transition de la phase latente à la phase active serait plus vers 5-6 cm
Critères dx du travail
- contractions utérines régulières AVEC
- modifications du col
plus souvent évalué en rétrospective
Durée moyenne du premier stade du travail
14h chez primipare
8h chez mulipare
Phase de latence
Commence au début du travail et se termine quand la courbe change : environ 2-3 cm selon Friedman et 4 cm selon Zhang
8h chez primipare et 5h chez multipare
Quelle phase amène a la dilatation complète?
La phase active : 6h chez primipare et 3h chez multipare
Quel est l’autre nom du deuxième stade du travail et pourquoi
“Période d’expulsion”
Caractérisée par des efforts expulsifs de la patiente
50 min chez primipare et 20 min chez mulitpare
Que fait la péridurale au niveau du deuxième stade du travail
Augmente la durée par rare qu’une patiente pousse pendant plus de 2h si elle a reçu l’anesthésie
Vrai ou faux : l’activité utérine cesse après l’accouchement
Vrai, mais reprend après environ 5-10 min
Quelle est la période où le risque d’hémorragie est le plus important
2h post accouchement : besoin d’une surveillance
de quoi dépend la descente
Les interaction entre 3 P
- Puissance : contractions utérines et efforts expulsifs
- Passager : foetus
- Passage : Les os du bassin et les tissus mous du pelvis
Quelle est la présentation la plus fréquente et pk est-elle favorable
La présentation du sommet (vertex)
Plus favorable car l’attitude fléchie de la tête entraine des diamètres céphaliques plus petits
Nommez les différentes variétés de position
- Occipito-pubienne :OP
- Occipito-sacrée : OS
- Occipito-iliaque-gauche-antérieur : OIGA
- Occipito-iliaque-droite-antérieur: OIDP
- Occipito-iliaque-gauche-transverse : OIGT
- Occipito-iliaque-droit-transverse: OIDT
- Occipito-iliaque-gauche-postérieur : OIGP
- Occipito-iliaque-droit-postérieur : OIGP
Quelles variations de positions favorisent une meilleure descente dans le basse
OP, OIDA, OIGA
Quelle est la position de la tête lors de l’engagement
La sailli du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse
La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP
Est ce que la descente et la dilatation du col sont liés
Non, la descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col
Comment suivre cette dans le bassin
Par le toucher vaginal on appréciera la position du sommet par rapport aux épines ischiatiques
Quel est l’axe de la descente
En forme de “J” : important pour instrumentation
Dans quel axe se fera le dégagement (sortie de la tête)
Axe antéro-postérieur
La tête devra donc tourner de OIAG à OP ou OIDP à OP
Que doit faire la tête pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve
La tête doit se défléchir après que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne afin d’écarte au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire
Combien de temps normalement l’accouchement prend de temps à terminer après que la tête soit accouchée
Dans la minute qui suit
Qu’est ce que la restitution
Quand la tête se dégage les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur : diamètre des épaules va se réduire par tassement en avant des épaules : elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra se mouvement pour se restituer dans l’axe du corps
Position des épaules
Épaule ant : se présente d’abord à la symphyse pubienne
Épaule post : va balayer la concavité du sacrum pour apparaitre au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire
Qu’est ce que l’expulsion
Lorsque les épaules sont libérées, le reste du foetus s’accouche facilement, le siège présentant des diamètres bcp plus petits
Étapes de la descente
- Engagement
- Dégagement
- Extension ou déflexion
- Restitution
- Expulsion
Décrire la séparation du placenta
Après naissance, myomètre se contracte et réduit le volume de la cavité utérine : surface s’insertion du placenta est diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser bombe dans la cavité utérine
Séparation résulte de la disproportion entre sa taille et nouvelle surface d’insertion
Quel effet fait décoller les membranes
Sous l’effet des contractions utérines et du poids du placenta décollé
Comment la décidua basale se décolle t’elle
trois zones : compacte, spongieuse, basale
La spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérence aux membranes
-Hématome entre spongieuse et basale ce qui accélère le clivage
où est poussé le placenta après s’être décollé
Dans le segment inférieur
Que se passe t’il quand le placenta est dans le segment inférieur
Le segment se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et un peu vers la droite : indique que le placenta est décollé et prêt à être expulsé
Comment se fait l’hémostase
Début : contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traverse
-Plus tard l’hémostase conventionnelle
** Mais pour que l’utérus se contracte bien il faut qu’il soit vide
Quand admettre la patiente ?
Idéalement dans la phase active (+ souvent 4 cm de dilatation), si la patiente est admise trop tôt il a des risques d’intervention supplémentaire
Examen clinique initial
- TA, FC toutes les heures
- Température toutes les 4h, q2h si membranes rompues
- Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU
- Hauteur utérine
- Manoeuvre de Léopold
1. Palper le fond utérin
2. Balloter utérus
3. Palper la présentation en sus-pubien
4. Vérifier si la présentation est engagée (douloureux, peu fait) - Coeur foetal : avec le doppler ou cardiotocographe si déclenchement artificiel
- Toucher vaginal
a) col (dilatation, effacement, consistance, station, position)
b) présentation et station
c) variété de position lorsque la dilatation est avancée
Comment évaluer le coeur foetal en grossesse à faible risque
Auscultation intermittente : pendant 1 min après une contraction utérine
- au 30 min en phase latente
- aux 15 min en phase active
- Dès le début du 2e stade aux 5 min
Quand mettre monitoring continue du coeur foetal
- auscultation anormale
- anesthésie péridurale
- stimulation travail avec ocytocine
- facteurs de risque
Déroulement du travail
- positions diverse de la parturiente
- surveillance CF
- surveillance des CU
- touchers vaginaux (aux 1h30 environ)
- SV maternels
- Rupture des membranes
- solutés IV si péridurale
Quand rompre les membranes artificiellement
Lorsque la phase active est bien établie : rend le travail plus court car la tête foetale est un meilleur dilatateur que la “poche d’eau”
Quoi faire lorsque les membranes sont rompues
- ausculter le CF
- Noter caractéristiques du LA (quantité, couleur (si verdâtre = selles foetus appelé méconium)
Installation de la mère pour le stade 2
- Accouchement naturel : positions variées
- Péridurale : surtout position gynécologique
Quand donner anesthésie
On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active
Description des efforts expulsifs
La femme perçoit l’envie de pousser lorsque la présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction : on encourage à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle a 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions
Qu’est ce que le late pushing
Attendre environ 1h avant de pousser lorsque la patiente est complète : cela augmente la durée du 2e stade mais diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané
Indication d’utilisation des instruments
- fatigue maternelle
- arrêt de la descente
- deceleration du coeur foetal
- contre-indications aux poussées
Description ventouse
- effet de succion de la tête foetale
- facile d’utilisation
- combiné à l’effort maternel lors d’une contraction
- Pas l’utiliser plus de 20 min nis la réappliquer plus de 3 fois en cas de décollement
Description forceps
- on doit bien connaitre la variété de position
- peut s’utiliser sans effort maternel mais on encourage les poussées
- maximum 3 contractions
- plus sécuritaire pour le foetus
- plus de traumatismes vaginaux
Description épisiotomie
- plus utilisé de routine
- incision du périnée : médiane ou médiolatéral
Accouchement de la tête
Il faut contrôler la sortie : prendre le contrôle de la déflexion de la tête et la dégager lentement pour diminuer l’importance des déchirures de la vulve et du périnée
On demande de pousser lentement lors de la sortie de la tête (plus difficile si naturel)
Accouchement de l’épaule
Il faut souvent exercer une légère traction vers le bas
- Souvent il existe autour du cou un ou des circulaires du cordons (25%), on peut les faire passer par dessus la tête mais quelques fois il faut les couper entre deux pinces hémostatiques
- quand épaule antérieure bien fixée sous la symphyse pubienne : on redressera la direction de la traction vers le haut
Quand faire le clampage du cordon
1-Prématurés : attendre 60 sec
- diminuer risque d’hémorragie intra-ventriculaire
- diminuer les transfusion
2-Bébés à terme : 30-60 sec
- augmentation risque d’ictère
- mais augmentation Hb
Quels sont les prélèvements du cordon
- pH artériel et veineux
- prélèvements veineux
- (cellules souches)
Quand établir le score d’Apgar
1-5 min
Où place-t-on le bébé habituellement
peau-à-peau avec la mère
Prise en charge active du 3e stade
- administer ocytocine à la sortie de l’épaule du bébé
- traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé
Signes de séparation du placenta
1-écoulement sanguin
2-allongement du cordon
3-fond utérin se déplace antéro-supérieur
4-fond utérin est plus rond et ferme
Comment s’assurer que le palcenta est bien décollé
On remonte doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur de l’utérus
- Si décollé : le cordon ne remontera pas
- si n’est pas décollé : le cordon remontera de quelques centimètres
Méthose pour sortir le placenta
Possible de diriger la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur
On peut aussi demander à la patiente de pousser une dernière fois
Une fois le placenta sorti les membranes sont encore à l’intérieur : il faut les garder tendues pour qu,elles suivent le placenta
Quoi faire pour minimiser les pertes sanguines
-injection ocytocine (soluté ou IM) idéalement avant la sortie de l’enfant complète (à l’épaule)
Quoi faire avec le placenta une fois la délivrance complété
Examiner membranes, placenta et cordon
Que faire après la délivrance
vérifier le vagin, la vulve, le col à la recherche de lésions à réparer
Si primipare le périnée sera presque toujours déchiré
Quand effectuer la délivrance artificielle
S’il n’est pas évacué après 30 min ou s’il y a une hémorragie
En quoi consiste la délivrance artificielle
Sous péridurale, introduire la main dans la cavité utérine et cliver le placenta et l’extraire
Manoeuvre suivie de la révision utérine afin de s’assurer qu’il est bien vide
Stades de déchirures périnéales
1-Atteinte muqueuse vaginale et/ou peau du périnée
2- + muscles du périnée
3- + atteinte du sphincter anal
4- + atteinte de la muqueuse anale +/- rectale
Qu’est ce que le 4e stade
Surveillance 2h post-accouchement car des hémorragies très graves peuvent survenir
Comment prévenir les hémorragies du 4e stade
Maintenir une bonne tonicité de l’utérus
- Soluté ocytocine
- On peut mettre le bb au sein, ce qui va accélérer la montée laiteuse et faire contracter l’utérus
Quoi surveiller dans le 4e stade
- Signes vitaux
- Pertes sanguines
- position et consistance de l’utérus, il sera en mm temps massé s’il a tendance à se relâcher
