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Obstétrique > Le travail > Flashcards

Le travail Flashcards

1
Q

définition du travail

A

Évènement physiologique comportant une séquence de changements dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et mêmes plusieurs semaines
Processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour arriver à l’expulsion du foetus et du placenta

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2
Q

vrai ou faux : la physiologie du travail repose surtout sur un processus actif de stimulation utérine

A

Faux : davantage relié au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre

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3
Q

phases de l’activité myométricale

A

1- Inhibition active : utérus dans état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs : PROGESTÉRONE, relaxine, prostacycline

2- Activité myomètre : à l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse à l’estrogène

3- Phase de stimulation : suite à la préparation il devient pret à contracter par la stimulation par des agents utérotoniqiues

  • Prostaglandine E2
  • Prostaglandine F2
  • Ocytocine

4- Involution : Diminution du volume de l’utérus après l’accouchement grâce à l’ocytocine

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4
Q

comment agit l’ocytocine

A

-Agit au niveau de la cellule myometricale en libérant du calcium

Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas grandement dans la grossesse mais la concentration de récepteurs myométriaux augmente x100-200

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5
Q

Par quoi sont synthétisés les corticostéroïdes foetaux et rôle

A

Produits au niveau des surrénales foetales stimulées par le CRH sécrétée par le placenta
Rôle mal connu

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6
Q

Rôles des prostaglandines

A
  • apparition des contractions utérines
  • maturation du col
  • augmentation de la sensibilité myométricale à l’ocytocine
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7
Q

Que sont les contractions de Braxton-Hicks

A

Petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues
Augmentent en fréquence avec la grossesse

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8
Q

De quoi sont responsables les contractions de Braxton-Hicks dans les dernières semaines de la grossesse

A

Préparation utérus au travail et à l’accouchement

  • formation du segment inférieur
  • modification du col
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9
Q

Qu’est ce que le segment inférieur

A

Isthme utérin : portion entre le col et le corp

Il va s’étirer et s’amincir ; se forme lors des dernières semaines de grossesse et dans le travail

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10
Q

À quel niveau se fait une césarienne

A

Au niveau du segment inférieur , souvent incision transverse

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11
Q

Est ce qu’on peut avoir un accouchement par voie vaginale après une incision segmentaire transversale

A

Oui car il va cicatriser solidement mais devra se faire dans des conditions de surveillance bien particulière

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12
Q

Dans quel cas de césarienne l’AVAC ne sera pas possible

A

Césarienne d’un prématuré. Segment inférieur ne pourra pas se former et on devra effectuer incision verticale au niveau du col : la cicatrisation ne sera pas solit=de

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13
Q

Description des contractions utérines

A
  • douloureuses
  • involontaires
  • indépendantes
  • jonction utéro-tubaire vers le bas
  • dure en moyenne 1 minute
  • pression 50 mmHg
  • Au delà d’un certain stade elle s’auto-entretient
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14
Q

Intervalles des contractions

A

Intervalles variables qui raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (2-3 min)

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15
Q

Énumérez les 3 stades du travail

A

1 : début du travail à la dilatation complète (10 cm)
2 : dilatation complète à l’accouchement
3: de la naissance à la délivrance

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16
Q

Quelles sont les modifications du col ?

A
  • Ramolissement : modifications de collagène du col
  • Centrage du col : pendant le 3e trimestre il est habituellement postérieur. Quand l’accouchement approche, il va se centrer donc se déplacer vers l’avant
  • Effacement du col : entrainé par activité utérine, raccourcit
  • Dilatation du col : activité utérine va ouvrir le col (lentement = latence, + rapidement = active )
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17
Q

Différences de la modification du col multipare VS primipare

A

Primipare : col s’efface avant de se dilater

Multipre : col s’efface et se dilate en même temps

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18
Q

Qu’est ce que la position

A

Définie par le grand axe du corps : longitudinal ou transverse

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19
Q

Qu’est ce que l’attitude

A

La flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première

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20
Q

Qu’est ce que la présentation

A

Partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin

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21
Q

Présentation coephalique

A

Tête en premier

  • Sommet : tête est fléchie (+ fréquent)
  • Face : tête défléchie
  • Front : tête en position intermédiaire
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22
Q

Présentation en siège

A

fesses en premiers, position des membres inférieurs varie

  • Petite boule = siège complet
  • Jambes dans les airs : Siège décomplété mode des fesses
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23
Q

Présentation transverse

A

Pas une présentation si on respecte la définition car lorsque le foetus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible

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24
Q

Qu’est ce que la station

A

La position de la partie la plus déclive de la présentation foetal par rapport au plan des épines ischiatiques

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25
Q

Mesure de la station

A

Se mesure en cm

  • Au dessus des épines : station négative (ex : -1)
  • Au niveau des épines : 0
  • Sous les épines : station sera positive (1-5)
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26
Q

Les variétés de position

A

Chaque présentation a son repère qui devra être identifié à l’examen vaginal (on palpe en introduisant 2 doigts dans le vagin)

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27
Q

Quels sont les repères pour présentations sommet, la face et le front

A 
Sommet = occiput
Face = menton (césarienne)
Front = Nez (césarienne)
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28
Q

Quels sont les repères pour présentation en siège et épaule

A 
Siège = sacrum
Épaule = acromion
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29
Q

Quels sont les repères maternels

A

-Symphyse pubienne en avant
-Sacrum en arrière
Droit ou Gauche

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30
Q

Que fait la flexion de la tête foetale

A

Plus elle est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur

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31
Q

Quelle structure permet d’apprécier la flexion de la tête foetale

A

Palpation de la fontanelle postérieure

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32
Q

Quand est ce qu’une présentation est engagée

A

À la station 0 la présentation est engagée: lorsque les grands diamètres de la présentation ont franchi le détroit supérieur qui sépare le grand bassin du petit bassin

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33
Q

De quoi est formé le détroit supérieur

A
  • post : promontoire et ailes sacrées
  • lat : ligne arquée
  • Ant : os pubiens réunis
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34
Q

Qu’est ce que l’asynclitisme

A

Synclisme : La tête foetale descend avec la suture sagittale à peu près à distance égale des parois du bassin

Asynclisme : suture sagittal pas équidistante des deux parois
Ant : si suture sagittale est déviée vers l’arrière
Post : si la suture se rapproche de la paroi ant du bassin

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35
Q

Que décrit la courbe de Friedman

A

L’évolution du travail

Suggérait une dilatation de 1cm à l’heure à partir de 3-4 cm

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36
Q

Utilise-t-on toujours la courbe de Friedman

A

Non… controversé car changement dans la pratique obsétricale et pts
Zhang ont proposé une autre courbe : transition de la phase latente à la phase active serait plus vers 5-6 cm

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37
Q

Critères dx du travail

A
  • contractions utérines régulières AVEC
  • modifications du col

plus souvent évalué en rétrospective

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38
Q

Durée moyenne du premier stade du travail

A

14h chez primipare

8h chez mulipare

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39
Q

Phase de latence

A

Commence au début du travail et se termine quand la courbe change : environ 2-3 cm selon Friedman et 4 cm selon Zhang

8h chez primipare et 5h chez multipare

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40
Q

Quelle phase amène a la dilatation complète?

A

La phase active : 6h chez primipare et 3h chez multipare

41
Q

Quel est l’autre nom du deuxième stade du travail et pourquoi

A

“Période d’expulsion”
Caractérisée par des efforts expulsifs de la patiente

50 min chez primipare et 20 min chez mulitpare

42
Q

Que fait la péridurale au niveau du deuxième stade du travail

A

Augmente la durée par rare qu’une patiente pousse pendant plus de 2h si elle a reçu l’anesthésie

43
Q

Vrai ou faux : l’activité utérine cesse après l’accouchement

A

Vrai, mais reprend après environ 5-10 min

44
Q

Quelle est la période où le risque d’hémorragie est le plus important

A

2h post accouchement : besoin d’une surveillance

45
Q

de quoi dépend la descente

A

Les interaction entre 3 P

  • Puissance : contractions utérines et efforts expulsifs
  • Passager : foetus
  • Passage : Les os du bassin et les tissus mous du pelvis
46
Q

Quelle est la présentation la plus fréquente et pk est-elle favorable

A

La présentation du sommet (vertex)

Plus favorable car l’attitude fléchie de la tête entraine des diamètres céphaliques plus petits

47
Q

Nommez les différentes variétés de position

A
  • Occipito-pubienne :OP
  • Occipito-sacrée : OS
  • Occipito-iliaque-gauche-antérieur : OIGA
  • Occipito-iliaque-droite-antérieur: OIDP
  • Occipito-iliaque-gauche-transverse : OIGT
  • Occipito-iliaque-droit-transverse: OIDT
  • Occipito-iliaque-gauche-postérieur : OIGP
  • Occipito-iliaque-droit-postérieur : OIGP
48
Q

Quelles variations de positions favorisent une meilleure descente dans le basse

A

OP, OIDA, OIGA

49
Q

Quelle est la position de la tête lors de l’engagement

A

La sailli du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse

La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP

50
Q

Est ce que la descente et la dilatation du col sont liés

A

Non, la descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col

51
Q

Comment suivre cette dans le bassin

A

Par le toucher vaginal on appréciera la position du sommet par rapport aux épines ischiatiques

52
Q

Quel est l’axe de la descente

A

En forme de “J” : important pour instrumentation

53
Q

Dans quel axe se fera le dégagement (sortie de la tête)

A

Axe antéro-postérieur

La tête devra donc tourner de OIAG à OP ou OIDP à OP

54
Q

Que doit faire la tête pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve

A

La tête doit se défléchir après que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne afin d’écarte au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire

55
Q

Combien de temps normalement l’accouchement prend de temps à terminer après que la tête soit accouchée

A

Dans la minute qui suit

56
Q

Qu’est ce que la restitution

A

Quand la tête se dégage les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur : diamètre des épaules va se réduire par tassement en avant des épaules : elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra se mouvement pour se restituer dans l’axe du corps

57
Q

Position des épaules

A

Épaule ant : se présente d’abord à la symphyse pubienne

Épaule post : va balayer la concavité du sacrum pour apparaitre au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire

58
Q

Qu’est ce que l’expulsion

A

Lorsque les épaules sont libérées, le reste du foetus s’accouche facilement, le siège présentant des diamètres bcp plus petits

59
Q

Étapes de la descente

A
  1. Engagement
  2. Dégagement
  3. Extension ou déflexion
  4. Restitution
  5. Expulsion
60
Q

Décrire la séparation du placenta

A

Après naissance, myomètre se contracte et réduit le volume de la cavité utérine : surface s’insertion du placenta est diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser bombe dans la cavité utérine

Séparation résulte de la disproportion entre sa taille et nouvelle surface d’insertion

61
Q

Quel effet fait décoller les membranes

A

Sous l’effet des contractions utérines et du poids du placenta décollé

62
Q

Comment la décidua basale se décolle t’elle

A

trois zones : compacte, spongieuse, basale
La spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérence aux membranes
-Hématome entre spongieuse et basale ce qui accélère le clivage

63
Q

où est poussé le placenta après s’être décollé

A

Dans le segment inférieur

64
Q

Que se passe t’il quand le placenta est dans le segment inférieur

A

Le segment se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et un peu vers la droite : indique que le placenta est décollé et prêt à être expulsé

65
Q

Comment se fait l’hémostase

A

Début : contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traverse
-Plus tard l’hémostase conventionnelle

** Mais pour que l’utérus se contracte bien il faut qu’il soit vide

66
Q

Quand admettre la patiente ?

A

Idéalement dans la phase active (+ souvent 4 cm de dilatation), si la patiente est admise trop tôt il a des risques d’intervention supplémentaire

67
Q

Examen clinique initial

A
  • TA, FC toutes les heures
  • Température toutes les 4h, q2h si membranes rompues
  • Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU
  • Hauteur utérine
  • Manoeuvre de Léopold
    1. Palper le fond utérin
    2. Balloter utérus
    3. Palper la présentation en sus-pubien
    4. Vérifier si la présentation est engagée (douloureux, peu fait)
  • Coeur foetal : avec le doppler ou cardiotocographe si déclenchement artificiel
  • Toucher vaginal
    a) col (dilatation, effacement, consistance, station, position)
    b) présentation et station
    c) variété de position lorsque la dilatation est avancée
68
Q

Comment évaluer le coeur foetal en grossesse à faible risque

A

Auscultation intermittente : pendant 1 min après une contraction utérine

  • au 30 min en phase latente
  • aux 15 min en phase active
  • Dès le début du 2e stade aux 5 min
69
Q

Quand mettre monitoring continue du coeur foetal

A
  • auscultation anormale
  • anesthésie péridurale
  • stimulation travail avec ocytocine
  • facteurs de risque
70
Q

Déroulement du travail

A
  • positions diverse de la parturiente
  • surveillance CF
  • surveillance des CU
  • touchers vaginaux (aux 1h30 environ)
  • SV maternels
  • Rupture des membranes
  • solutés IV si péridurale
71
Q

Quand rompre les membranes artificiellement

A

Lorsque la phase active est bien établie : rend le travail plus court car la tête foetale est un meilleur dilatateur que la “poche d’eau”

72
Q

Quoi faire lorsque les membranes sont rompues

A
  • ausculter le CF

- Noter caractéristiques du LA (quantité, couleur (si verdâtre = selles foetus appelé méconium)

73
Q

Installation de la mère pour le stade 2

A
  • Accouchement naturel : positions variées

- Péridurale : surtout position gynécologique

74
Q

Quand donner anesthésie

A

On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active

75
Q

Description des efforts expulsifs

A

La femme perçoit l’envie de pousser lorsque la présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction : on encourage à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle a 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions

76
Q

Qu’est ce que le late pushing

A

Attendre environ 1h avant de pousser lorsque la patiente est complète : cela augmente la durée du 2e stade mais diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané

77
Q

Indication d’utilisation des instruments

A
  • fatigue maternelle
  • arrêt de la descente
  • deceleration du coeur foetal
  • contre-indications aux poussées
78
Q

Description ventouse

A
  • effet de succion de la tête foetale
  • facile d’utilisation
  • combiné à l’effort maternel lors d’une contraction
  • Pas l’utiliser plus de 20 min nis la réappliquer plus de 3 fois en cas de décollement
79
Q

Description forceps

A
  • on doit bien connaitre la variété de position
  • peut s’utiliser sans effort maternel mais on encourage les poussées
  • maximum 3 contractions
  • plus sécuritaire pour le foetus
  • plus de traumatismes vaginaux
80
Q

Description épisiotomie

A
  • plus utilisé de routine

- incision du périnée : médiane ou médiolatéral

81
Q

Accouchement de la tête

A

Il faut contrôler la sortie : prendre le contrôle de la déflexion de la tête et la dégager lentement pour diminuer l’importance des déchirures de la vulve et du périnée
On demande de pousser lentement lors de la sortie de la tête (plus difficile si naturel)

82
Q

Accouchement de l’épaule

A

Il faut souvent exercer une légère traction vers le bas

  • Souvent il existe autour du cou un ou des circulaires du cordons (25%), on peut les faire passer par dessus la tête mais quelques fois il faut les couper entre deux pinces hémostatiques
  • quand épaule antérieure bien fixée sous la symphyse pubienne : on redressera la direction de la traction vers le haut
83
Q

Quand faire le clampage du cordon

A

1-Prématurés : attendre 60 sec

  • diminuer risque d’hémorragie intra-ventriculaire
  • diminuer les transfusion

2-Bébés à terme : 30-60 sec

  • augmentation risque d’ictère
  • mais augmentation Hb
84
Q

Quels sont les prélèvements du cordon

A
  • pH artériel et veineux
  • prélèvements veineux
  • (cellules souches)
85
Q

Quand établir le score d’Apgar

A

1-5 min

86
Q

Où place-t-on le bébé habituellement

A

peau-à-peau avec la mère

87
Q

Prise en charge active du 3e stade

A
  • administer ocytocine à la sortie de l’épaule du bébé

- traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé

88
Q

Signes de séparation du placenta

A

1-écoulement sanguin
2-allongement du cordon
3-fond utérin se déplace antéro-supérieur
4-fond utérin est plus rond et ferme

89
Q

Comment s’assurer que le palcenta est bien décollé

A

On remonte doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur de l’utérus

  • Si décollé : le cordon ne remontera pas
  • si n’est pas décollé : le cordon remontera de quelques centimètres
90
Q

Méthose pour sortir le placenta

A

Possible de diriger la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur
On peut aussi demander à la patiente de pousser une dernière fois
Une fois le placenta sorti les membranes sont encore à l’intérieur : il faut les garder tendues pour qu,elles suivent le placenta

91
Q

Quoi faire pour minimiser les pertes sanguines

A

-injection ocytocine (soluté ou IM) idéalement avant la sortie de l’enfant complète (à l’épaule)

92
Q

Quoi faire avec le placenta une fois la délivrance complété

A

Examiner membranes, placenta et cordon

93
Q

Que faire après la délivrance

A

vérifier le vagin, la vulve, le col à la recherche de lésions à réparer
Si primipare le périnée sera presque toujours déchiré

94
Q

Quand effectuer la délivrance artificielle

A

S’il n’est pas évacué après 30 min ou s’il y a une hémorragie

95
Q

En quoi consiste la délivrance artificielle

A

Sous péridurale, introduire la main dans la cavité utérine et cliver le placenta et l’extraire
Manoeuvre suivie de la révision utérine afin de s’assurer qu’il est bien vide

96
Q

Stades de déchirures périnéales

A

1-Atteinte muqueuse vaginale et/ou peau du périnée
2- + muscles du périnée
3- + atteinte du sphincter anal
4- + atteinte de la muqueuse anale +/- rectale

97
Q

Qu’est ce que le 4e stade

A

Surveillance 2h post-accouchement car des hémorragies très graves peuvent survenir

98
Q

Comment prévenir les hémorragies du 4e stade

A

Maintenir une bonne tonicité de l’utérus

  • Soluté ocytocine
  • On peut mettre le bb au sein, ce qui va accélérer la montée laiteuse et faire contracter l’utérus
99
Q

Quoi surveiller dans le 4e stade

A
  • Signes vitaux
  • Pertes sanguines
  • position et consistance de l’utérus, il sera en mm temps massé s’il a tendance à se relâcher

Obstétrique (9 decks)

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