Dystocie du travail Flashcards
Qu’est ce que la dystocie
Progression anormalement lente du travail
Quoi surveiller dans travail anormal
- CF (intermittent ou continu)
- Surveiller état du col
- Préciser la présentation
- état des membranes (liquide méconial = signe de détresse foetale)
- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
- contractions utérines
3 causes principales de dystocie
- contractions utérines et/ou efforts expulsifs sont pas assez forts
- Anomalies de présentation ou de développement du foetus
- anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente
Moyenne de temps des stades
- Primi= 14h, multi =8h
a) latence : P=8h, M=5h
b) active : P== 6h, M=3h - P=50 min, M= 20 min
- 10 min
2 types d’anomalies de la contraction utérine
- hypotonie
- hypertonie
Progression anormale phase de latence
Plus de 20h chez la primipare et plus de 14h chez la multipare
Progression anormale dans la phase active
Dilatation de moins de
1,2 cm/h chez la primipare
1,5 cm/h chez la multipare
Arrêt de progression phase active
Dilatation ne progresse pas en
- 3h chez la primipare
- 1h chez la mulitpare
Anomalies de la descente de la présentation
Phase active : aucune descente pendant 2h
2 stade : aucune descente en 1 h
Causes d’anormalie de la contraction
- primitive très rare
- surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- anomalie du bassin comme si utérus protégeait le bebe
- anomalie de position du foetus
Complications des anomalies de contraction
Foetale
- détresse par hypoxie
- infection
Mère :
- fatigue extrême
- déshydratation
- infection
2 questions importantes à se poser en hypotonie utérine
- La patiente est-elle réellement en travail
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne
Décrire épreuve du travail
- observation attentive du déroulement du travail pendant 2 à 6h
- s’assurer que l’on est bien en phase active
- Rupture artificielle des membranes si elle ne sont pas rompues
- si contractions insuffisantes: stimuler par ocytocine
COnditions d’emploi de l’ocytocine
- Pas d’obstruction mécanique
-Pas de surdistention utérine importante
pas de cicatrices intra-utérines: ok après césarienne transversale basse
-CF normal au TRF
-Surveillance étroite
Protocole ocytocine
- stimulation ou déclenchement du travail
- infirmière au chevet
- cardiotocographe externe
- 20 unités de syntocinon dans 500 mL de lactate ringer
- débuter 2 mU/min
- Augmentation toutes les 30 min de2 mU/min
- Maximum de 36 mU/min
- personnel médical avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min
Que peut entrainer une utilisation intempestive d’ocytocine
- détresse foetale
- rupture utérine
Traitement hypertonie utérine
Traitement possible avec narcotique ou relaxant utérin mais de préférence péridurale
Qu’elle est la partie la plus volumineuse de l’utérus
Le fond utérin
Vrai ou faux : dans les deux premiers trimestres il n’est pas rare d’avoir une présentation en siège
Vrai car la tête est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus
Éventuellement le siège deviendra plus gros et au gré des mouvements foetaux se placera dans le fond de l’utérus et y restera
Comment est la tête des bébés avec présentation en siège
Aplati en raison de la pression de l’utérus dans le fond de l’utérus
Caractéristiques accouchement de la tête foetale dans une présentation en siège
- Tête devra parcour l’excavation très rapidement contrairement à une présentation céphalique où la tête foetal peut s’adapter au bassin maternel
- ombilic à l’extérieur : cordon se trouve comprimé par la tête
- Thorax à l’extérieur : centres respiratoire stimulés = efforts respiratoires alors que la bouche et le nez encore dans le vagin
Repère de la présentation en siège
Sacrum
Mode le plus fréquent de présentation en siège
décomplété mode des fesse ou frank breech
Quand un décomplété mode des pieds peut apparaitre
Après la rupture des membranes en présence d’un siège complèt
Manoeuvre de Léopold présentation en siège
- tête foetale au fond utérin (boule dure)
- dos à droite ou à gauche
- siège au dessus de la symphyse pubienne : masse plus volumineuse, irrégulière
Où sera le CF dans la présentation en siège
Plus haut, habituellement en sus-ombilical
Utilité du toucher vaginal en présentation en siège
Utile au début du travail après la rupture des membranes : siège dans le cas de décomplété et petits membres en cas d’un siège complet
Que peut-on voir à l’écho
- attitude de la tête foetale
- implantation du placenta
- volume du liquide amniotique
- circulaires du cordon
Étiologies du siège
- prématurité
- grande multiparité
- hydramnios
- placenta praevia
- anomalies utérines
- hydrocéphale
Risques de l’accouchement en siège
- tête foetale devra franchir de bassin en quelques minutes
- hypoxie potentielle
- procidence du cordon en mode complet
Pronostic accouchement du siège par voie vaginale
- moins bon que dans les présentations céphaliques
- hypoxie, traumatisme
- déchirures col, vagin et périnée
Pronostic accouchement siège par césarienne
- risque inhérents à l’accouchement disparaissent mais reste risque des complications ayant causé la présentation en siège
- Mère : risque de la chirurgie
Prophylaxie présentation en siège
- Version céphalique externe à 37 semaines (tourner le bebe)
- position genou-pectoral, 10 min/jou entre 34 et 37 semaines
Conduite pour accouchement présentation en siège
À moins d’accouchement imminent, la césarienne était possiblement la meilleure conduite
Technique d’accouchement en siège
Manoeuvre décrite par François Mauriceau
Présentation de la face
- rare
- tête complètement défléchie
- dx tardif lorsque le travail est entamé
COnduite présentation front
Césarienne à moins que le menton soit en antérieur (pubien), là l’accouchement peut se faire vaginal
Étiologies possibles présentation de la face
- Bassin légèrement aplati
- abdomen de multipare très distendu et flasque
- malformation du cou foetal (goitre)
Présentation du front
Tête est mal fléchie et présente ses plus grands diamètres : l’accouchement sera impossible même dans un bassin très vaste
Repères présentation du front
Au toucher vaginal, pendant le travail on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton
La fontanelle antérieure est facilement palpée
Accouchement présentation de l’épaule
IMPOSSIBLE, si on laisse évoluer cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée
Dx présentation de l’épaule
- repère = acromion
- manoeuvre de léopole permettent de palper facilement la tête et le siège dans les fosses iliaques
Étiologie présentation de l’épaule
Tout ce qui perturbe l’accomodation
- utérus atone des grandes multipares
- deuxième jumeau
- placenta praevia
- anomalies utérines
- myomes utérins
Conséquences si la variété de position reste postérieure
- flexion de la tête sera moindre ce qui rendra la descente plus longue (
- dégagement se fera par un mécanisme différent ce qui imposera une tension plus grande sur le périnée
Dx présentation occipito-sacrée
TV : identification de la variété de position – petite fontanelle reste dans la partie postérieure du passe (OIDP, OIGP, OS)
Étiologie présentation postérieure
- forme particulière du bassin
- rétrécissement au niveau du détroit moyen
- épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP
Conduite présentation postérieure
- expectation et surveillance le plus souvent : s’assurer que les contractions sont adéquates
- Rotation au doigt ou manuelle
- rotation au forceps (plus rare)
- Césarienne : préférée au manoeuvres dangereuses (ex forceps difficile)
Qu’est ce que l’arrêt en transverse
- tête foetale engagée directement en transverse (OIDT, OIGT)
- postérieur qui amorce rotation vers l’avant mais ne pourra pas complétéer
Dx arrêt en transverse
-Suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse
Étiologie arrêt en transverse
- rétrécissement au niveau du détroit moyen
- épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de se tourner
COnduite arrêt en transverse
Idem à OS
Dx dystocie des épaules
Tête foetale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la tortue)
Étiologies dystocie
- Macrosomie foetale
- diabète maternel (risque x5)
- obésité maternelle
Conduite à tenir accouchement dystocie des épaules
- ne pas tirer indument sur le cou ni pousser sur le fond utérin
- demander aide
- Manoeuvre McRoberts (relever les jambes) et pression suspubienne sont souvent utilisés et efficaces
- extraction bras postérieur = plus efficace
Vrai ou faux : on peut prédire la dystocie des épaules
Faux
Vrai ou faux : l’estimation du poids à l’échographie est imparfaite
Vrai
Quand pratiquer césarienne d’emblée car risque dystocie des épaules
- femme non diabétique avec poids foetal> 5000g
- femme diabétique avec poids foetal estimé > 4500 g
Déclenchement du travail ou césarienne systématique sont recommandé si le foetus est macrosome
Faux
Malformations foetales pouvant entrainer dystocie
- hydrocéphalies
- ascite foetale/hydrops
- masse abdominale
- jumeau conjoints
Écho et césarienne
Vrai ou faux : les anomalies graves du bassins sont rares aujourd’hui
Vrai
Types de bassin
- Gynécoïde : plus fréquent et plus favorable
- Anthropoïde (oval) : favorable
- Platypelloïde (aplati) : pronostic dépend du degré d’aplatissement
- Androïde : hautement dystocique
Anomalie détroit supérieur
-pas d’engagement et dilatation : hypotonie de protection, danger rupture utérine
Traitement :
Épreuve du travail – si infructueuse faire césarienne
Anomalie détroit moyen
-Descente et rotation difficile
Traitement :
- expectative
- épreuve du travail
- Forceps si la tête descend suffisamment
- césarienne prn (plutôt que forceps difficile)
Dystocie des tissus mous cause
- vulve/vagin, col
- obésité
- tumeurs bénignes ou cancers
Causes fréquentes hémorragies vaginales pendant le travail
- perte bouchon muqueux
- dilatation du col
- DPPNI
Causes plus rare hémorragie vaginale pendant le travail
- insertion marginal du placenta
- trouble hémostase
- lésion col/ utérus comme rupture utérine
- embolie de liquide amniotique : GRAVE
Qu’est ce que l’insertion vélamenteuse du cordon
Vaisseaux foetaux situés entre le chorion et l’amnios (membrane)
Qu’est ce qu’un vasa praevia
Lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes les vaisseaux peuvent être déchirés
Dx vasa praevia
- échographie possible avant le travail
- décélération du coeur foetal post rupture des membranes et pertes sanguines
Qu’est ce que la procidence du cordon
Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes
URGENCE : cordon comprimé donc foetus peut faire hypoxie et subir des lésions cérébrales irréversibles
Facteurs favorisants procidence
Présentation haute ou qui n’obstrue pas complètement le détroit supérieur
Prévention procidence
Attendre que la tête foetale soient bien appuyée sur le col pour la rupture artificielle. Garder la patiente en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée
dx et traitement procidence
- visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent bradycardie foetale après rupture des membranes
- Première chose à faire = relever la présentation
- césarienne d’urgence
