Hémorragie, nausées et vomissements Flashcards
Causes obstétricales d’hémorragie du premier trimestre
- Avortement,
- Grossesse ectopique,
- Môle hydatiforme.
Définition avortement
Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception en pratique, notion de poids (500 grammes) / 20 semaines.
Fréquence et étiologie avortement spontannée
- Fréquence : 20 à 50% des grossesses,
- Étiologies : anomalies de développement fréquentes œuf clair, anomalies
chromosomiques,
Sx menace d’avortement
Saignements, douleurs, col fermé.
L’échographie permet de vérifier que
la grossesse est ou non en évolution.
Que peut-on voit à l’échographie pour voir si la grossesse est en évolution
5 sem : sac de grossesse
5 sem et 1/2 : vésicule vitelline
5-6 sem : coeur foetal
Le dosage B-Hcg permet aussi de s’assurer que la grossesse évolue normalement
Comment évolue le B-HcG normalement en grossesse
en effet, le dosage de B-HCG double
normalement tous les deux jours.
Traitement menace d’avortement
observation, repos, intérêt pronostique de l’échographie.
Sx avortement inévitable
saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion
de l’œuf à plus ou moins brève échéance
L’échographie permet maintenant de diagnostiquer des grossesses
arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse
encore positif. Il s’agit alors sans aucun doute d’un avortement inévitable,
Avortement incomplet
Une partie de l’oeuf a été expulsé : débris et caillots intra-utérins
Avortement complet
L’œuf a été expulsé au complet; il est cependant bon de vérifier par
l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
Traitement avortement inévitable
- dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sontimportantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement
ouvert. - Cependant, dans la plupart de cas, l’expulsion se fera complètement dans les
jours qui suivent. On conseille donc plutôt à la patiente d’attendre que
l’expulsion se fasse spontanément ou, le plus souvent maintenant, on prescrit
des prostaglandines (misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour
faciliter l’expulsion du produit de conception.
Avortement habituel
- Définition : trois ou plus consécutifs.
- Étiologie : nombreuses causes, hormonales, infectieuses, insuffisance cervicoisthmique.
Complications des avortements
- Infection, rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit
peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur. - Augmentation risque prématurité par insuffisance cervico-isthmique
-Hémorragies , rarement graves
Fréquence grossesse ectopique
1/8000, entre 7 et 9 semaines
Étiologique grossesse ectopique
Infection pelvienne antérieure (salpingite)
Localisation plus fréquente grossesse ectopique
Ampoule tubaire
Évolution naturelle grossesse ectopique
- Avortement tubaire,
- Rupture : dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large
Signes et sx grossesse ectopique
- Douleur (peut être latéralisée)
- Aménorrhée
- Saignements (souvent faibles)
- Syncope, masse pelvienne
- Tension artérielle ↓, pouls↑,
- Anémie, fièvre légère
- Leucocytose
Dx grossesse ectopique
À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si
on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique : BHcG 1500 UI –> On doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin
Le BHcG évolue anormalement également en grossesse ectopique
Ddx grossesse ectopique
- Salpingite aiguë et chronique
- Menace d’avortement
- Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
- Torsion d’un kyste ovarien
- Appendicite
Traitement grossesse ectopique
- Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur
(salpingostomie); on tente d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie), - Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on peut essayer un traitement
au Méthotrexate qui permet d’éviter la chirurgie.
Cas particuliers grossesse ectopique
- Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus,
- Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique aussi appelée grossesse
hétérotopique - Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal; la grossesse
poursuit son évolution dans la cavité péritonéale - Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire,
- Cervicale :au niveau du col utérin.
Définition mole hydatiforme
- Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
Danger de la mole
a transformation MALIGNE en choriocarcinome
Signes cliniques de la mole
- Saignements
- Vomissements importants en raison du HCG augmenté
- Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
- Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par HCG)
- Prééclampsie précoce possible
dx mole
- Clinique : les hémorragies, le volume utérin augmenté, les kystes de l’ovaire, les
vésicules, la prééclampsie précoce - Paraclinique : B-HCG très élevé
- Aspect typique à l’échographie, ce qui permet maintenant un diagnostic précoce.
traitement mole
- Évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risques de perforation
de l’utérus
surveillance après traitement mole
La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible
l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des
dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
- La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance
Que doit-on pas faire avant d’avoir confirmé qu’il n’y a pas de placenta praevia à l’écho
Un touché intra-cervical ou même vaginal
Définition placenta praevia
Un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par échographie endo-vaginale)
4 degrés de placenta praevia
1- Placenta inséré bas 2- Placenta recouvrant partiel 3- Placenta recouvrant total 4- Placenta marginal Le placenta inséré bas est le plus fréquent, rencontré dans près de la moitié des cas de placenta prævia.
est ce qu’un placenta praevia est définitif
L’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive et elle pourra remonter avec la
formation du segment inférieur. On voit très souvent un placenta recouvrant ou inséré bas
lors de l’échographie à 20 semaines.
Seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia
Que faire si on a un placenta praevia à 20 semaines
Lorsque le placenta est prævia
ou bas inséré à l’échographie de dépistage on doit faire un contrôle échographique de la
localisation placentaire vers 32 semaines. Ce contrôle se fait toujours par une
échographie endovaginale.
fréquence placenta praevia
1/200 –> 0,5%
facteur déterminant placenta praevia
âge!!
Multipare est un autre FR
Anomalies d’insertion du placenta dans l’endomètre
Accreta : le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre,
- Increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre,
- Percreta : le placenta traverse le myomètre.
** peut y avoir des problèmes lors de la délivrance
Caractéristiques hémorragie placenta praevia
- L’hémorragie par le placenta prævia est typiquement une hémorragie indolore de la fin
du 2ième trimestre ou du 3ième trimestre. - Sang maternel
- Cette hémorragie peut être très abondante,
mettant en jeu de la patiente; néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est
rarement fatale, à moins que des manœuvres intempestives n’aient été pratiquées.
Cette hémorragie peut être qualifiée de capricieus
Outil dx placenta praevia
Échographie endovaginal !!
principe de traitement placenta praevia
seulement lorsque l’utérus sera vide seront écartés les
risques d’hémorragie. Cependant, il faut tenir compte des risques pour le nouveau-né si
la grossesse est loin de terme.
définition DPPNI
- Décollement du placenta de son aire d’implantation utérine avant l’accouchement.
Habituellement, le sang résultant du décollement, s’infiltre sous les membranes et finit par s’extérioriser à l’extérieur de l’utérus, d’abord dans le vagin, et ensuite à l’extérieur.
risque du sang rétro placentaire pas extériorisé
- La perte sanguine peut être faussement évaluée dans ces cas d’hémorragies
cachées. - Cela peut aussi favoriser les coagulopathies de consommation.
Forme légère DPPNI
- La patiente présente un saignement vaginal, en général peu abondant
- Les signes vitaux sont normaux
- L’utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté
- Le cœur fœtal, n’est pas, ou peu, perturbé
- C’est la forme la plus fréquente
Forme sévère DPPNI
- La patiente présente une hémorragie importante avec état de choc
- L’utérus est en contracture et très douloureux
- Peut entraîner la mort foetale
Des complications graves peuvent alors survenir comme : - Une coagulopathie
- Une insuffisance rénale
- Une apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)
Facteur déterminant DPPNI
Parité !!
Autres facteurs reliés à DPPNI
- Hypertension artérielle, soit chronique, soit due à la grossesse, on la rencontre dans
approximativement 50% des cas - Rupture prématurée des membranes, particulièrement, après une décompression
soudaine - Grossesses multiples, hydramnios
- Traumatisme abdominal, thrombophilie
- Tabagisme, cocaïnomanie
- Léiomyomes utérins (fibromes), en particulier ceux placés derrière l’insertion
placentaire
Récurrence DPPNI
Il faut toujours se souvenir que le risque de survenue d’un DPPNI lors d’une autre
grossesse est élevé. On peut considérer que le risque est multiplié par dix.
Anatophysiologie DPPNI
L’hémorragie se fait initialement dans le decidua basalis, puis il va se former un
hématome.
On a vu que l’hématome peut rester localisé derrière le placenta (hémorragie cachée)
mais, le plus souvent, il va décoller les membranes et finir par s’extérioriser à la vulve
(hémorragie extériorisée).
dx DPPNI
c’est un dx CLINIQUE
Qu’est ce qu’on utilise pour dx DPPNI
Saignement femme 2e ou 3e trimestre :
- D’hémorragie vaginale d’abondance légère ou moyenne
- De douleurs lombaires
- D’utérus sensible ou douloureux
- De contractions utérines
- De tétanie utérine légère (l’utérus se relâche mal)
- Le cœur fœtal est présent bien qu’il puisse présenter des anomalies (décélérations)
surtout si le décollement est bien important.
- Écho permet d’éliminer un placenta praevia
- Le test de Kleihauer, qui permet d’identifier des globules rouges fœtaux, dans la
circulation maternelle peut aider au diagnostic dans certains cas.
Comment on tente d’accoucher DPPNI vs praevie
DPPNI : voie naturelle
Praevia : césarienne
Médicament anti-émiétique en grossesse
Le Diclectin contient de la doxylamine (un anti-histaminique) et de la pyridoxine (une
forme de vitamine B6).
effets vomissements graves
plus abondants, persistants et entraînent
une perte de poids avec déshydratation et perturbations biologiques. On retrouve une
hémoconcentration, des perturbations électrolytiques et acido-basiques et de l’acétone
dans les urines.
test à faire si vomissements graves
- recherche acétone dans les urines (e la patiente catabolise ses graisse)
Que retrouve-t’on souvent chez les patientes atteintes de vomissements graves
Perturbations psychologiques : Il peut s’agir d’un rejet inconscient de la grossesse ou,
au contraire, d’un trop grand désir de maternité causant une anxiété importante.
Conduite vomissements graves
- hospitaliser
- repos
- jeun avec soluté assurant hydratation et apport calorique suffisant
- reprendre alimentation quand pt en éprouve le désir –> collaboration diététiste utile
- pas hésiter aide psychiatre
