hémorragie du post-partum Flashcards
Définition hémorragie de la délivrance ou post-partum immédiat
> 500 ml ou >1000 ml si césarienne pendant les 24 premières heures après l’accouchement
Caractéristiques hémorragie de la délivrance
- cause #1 d’hémorragie obstétricale
- cause fréquente de décès maternel à l’échelle mondiale
- souvent sous-estimé, difficile à évaluer
Mécanisme d’hémostase post-partum
-contraction soutenue du myomètre : clampage des vaisseaux au site placentaire
mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu plus tard avec contribution moindre à l’hémostase en post-partum immédiat
Que fait l’hypotonie utérine quant à l’hémostase
Hypotonie –> empêche le clampage des vaisseaux –> accumulation de caillots dans l’utérus –> distension utérine –> utérine encore plus atone –> cercle vicieux
Quelles sont les étiologies de l’hémorragie de la délivrance
Les 4 “T”
- Tonus : hypotonie utérine (+++ fréquente)
- Tissus : rétention de tissus placentaires
- Trauma : lésion du tractus génital
- Thrombine : trouble de coagulation, rarement la cause
Que peut-on observer cliniquement lors d’une hémorragie de la délivrance
Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant
** Répercussion de l’hémorragie sont plus tardive chez la femmes enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse – il faut se méfier de cette fausse rassurance
Important de vérifier le fond utérin ( consistance) et le tractus génital
Facteurs de risque les plus fréquents de l’hypotonie
- surdistension utérine
- travail prolongé ou précipité
- grande multiparité
- infection utérine
Diagnostic hémorragie du post-partum immédiat
- Surveillance fond utérin, attention à accumulation de sang dans l’utérus mou
- Si l’utérus est bien contracté, penser à la deuxième cause en fréquence : lésions du tractus urogénital
Pronostic hémorragie de la délivrance
- excellent si reconnaissance rapide
- Meilleur en milieu hospitalier
Prévention hémorragie de la délivrance
- Bonne technique de délivrance : éviter traction excessive sur le cordon
- ocytociques à la sortie de l’épaule
- examen du placenta à la recherche de débris
- révision utérine PRN
- Examen des voies génitales
- réparation de tout déchirure
Traitement pour hémorragie de la délivrance
-Massage utérin bilatéral
-Perfusion d’octytociques : 40U/ 1000 ml
-Injection intra-musculaire ou intra-utérin :
Prostaclandine : carboprost (hemabate)
Ergonovie
-Prostaglandine intra-rectal
Misoprostol 800ug
Contre-indications des injections de prostaglandine ou d’ergovine
prostaglandine : Asthme
ergovine : HTA
Que faire si l’hémorragie persiste
URGENCE
- appeler à l’aide
- Assistant, infirmière, anesthésite
- 2 voies IV
- Prises de sang
- avoir sang disponible pour transfusion
- sonde urinaire : monitoring diurèse
- révision utérine
- révision col, vagin, périnée et si lésion suture
- bloc op PRN
- Ballon intra-utérin
Que faire lorsque placenta accreta, increta ou percreta
Hystérectomie
Traitement inversion utérine
Réduction manuelle ou chirurgicale
Définition hémorragie du post-partum tardif
Entre 24 et 12 semaines après l’accouchement
Fréquence des hémorragies du post-partum
1%
Mécanisme d’hémorragie post partum
- involution anormale du site placentaire
- rétention d’un fragment de placenta
- Rarement : anomalie de la coagulation
Conduite hémorragie post-partum
Échographie si stable hémodynamiquement
- Cavité utérine vide : utérotoniques
- Cavité avec débris : on essaye de retirer par succion en évitant un curetage abrasif
SI infection concomittante : Atb
Qu’est ce qu’une infection puerpérale
-Infection tractus génital post partum
> 38°C à pendant deux des dix premiers jours post-partum, à l’exception des 24 premières heures
Facteurs prédisposants infection puerpérale
- rupture prolongée des membranes
- accouchement instrumenté
- travail prolongé
- examens vaginaux fréquents
- infection génitale
- statut socio-économique faible
Quelles bactéries infectent
Contamination par la flore vaginale normale
- Aérobes et anaérobes
- Progression ascendante
Physiopatho des infections
-Infection du site placentaire
-Endométrite : d’abord de l’aire d’insertion placentaire puis de toute la muqueuse, involution utérine retardée, le myomètre sera envahi secondairement
-Infection des plaies du tractus génital (examen physique)
-Thrombophlébite pelvienne : Extension par les voies veineuses, la veine ovarienne est la première touchée
dx d’exclusion
-Péritonite : très rare
Sx d’une endométrite
- douleur à la mobilisation du col
- utérus sensible sous involué
- lochies malodorantes
- fièvre monte progressivement à partir du 2e et 3e jour et atteint 38,5-39 au 5e jour
dx endométrite
CLinique
Clinique thrombophlébite
- fièvre avec pics élevés de frissons
- Échec aux atb IV seuls
- douleur pelvienne diffuse
Dx thrombophlébite pelvienne
CLinique + TDM/IRM
Clinique péritonite
- masse palpable si abcès
- défence, rebond, rosving etc
dx différentiel infection puerpebrale
- Pyélonéphrite/infection urinaire
- montée laiteuse/mastite
- infection de plaies si césarienne
- infection respiratoire (+ rare )
Traitement infection du périnée
- bain siège
- atb
- reprise des réparations prn
- drainage si abcès
Traitement endométrite
- ATB : PO/IV dépendant de la sévérité et fiabilité patient
Souvent association clindamycine et gentamycine
Traitement thrombophlébite pelvienne
- ATB iv large spectre
- héparine 10 jours
Traitement péritonite
- Atb iv large spectre
- chirurgie prn
