Laparaskopische Viszeralchirurgie Flashcards
klassische und minimal invasive Chirurgie nennen
Laparatomie und Laparaskopie
erste Laparaskopie
1901 (am Hund), 1910 (am Menschen) 1933 Fervers 1980 Semm (Kiel) 1985 Mühe (Böblingen) 1991 Jacobs (USA)
Indikationen für MIC
Laparoskopie, Thorakoskopie, Mediastinoskopie, Athroskopie, Retroperitoneoskopie
Vorteile MIC
- Reduktion der postoperativen Schmerzen
- Frühere Mobilisierung
- Geringer Analgetikerverbrauch
- Verkürzung des Krankenhausaufenthalts
- Verkürzung der postoperativen Darmatonie (Tonusverlust (Atonie) der Darmmuskulatur )
- Prävention von Verwachsungen und Narbenhernien (Narbenbruch)
- Kosmetik
- bessere Atemfunktion
Wodurch erfolgt Dissektion- und Gewebsversiegelung?
- Ultraschalldissektion/sealing
- Bipolare Systeme
lineare - Klammernahtgeräte
Monopolarer Strom, Naht, Clips, Laser, Stapler
typischer Lernverlauf bei MIC?
Computersimuliertes Training, Training mit laparoskopischen Organboxen, Tiertraining, Assistenz bei erfahrenem Chirurgen
Schwierigkeiten bei MIC?
keine fühlbaren Infos, schwierige Tiefenwahrnehmung, limitierter Hohlraum, fixierte Trokarpositionen und dadurch limitierte Freiheitsgrade, Strukturen schwieriger zu identifizieren, CO2-Embolie
Hauptverursacher von Instrumentenfehlfunktion?
80% Anwender 20% Geträt
Anforderungen an MIC INstrumente
Miniaturisierung angepasst an Trokarzugänge, ausreichend Festigkeit (Standhaltung der Verwindung zwischen 20-45cm langen Instrumentschäften)
Präparation und Dissektion in verschiedenen Geweben, Handlichkeit, keine Verletzungen des umliegenden Gewebes
mögliche intraop. Schwierigkeiten bei MIC?
Eingeschränkte Sicht bei Blutungen, Blutstillung schwierig, Rauchentwicklung
Nachteile Laparaskopie
Ausbildung/Lernkurve Haptik verringert Längere OPs Materialkosten Radikalität bei onkologischen Eingriffen?? wie sicher kann man Tumore behandeln
zwei Eingriffsarten (Laparaskopie)
elektiv (Cholezystektomie, Herniotomie,…) und Notfalleingriff (akute Appendizitis, mech. Ileus, Perforation im Hohlorgan)
Techn. Vorraussetzungen (Laparaskopie)
- Display (4K), 3DSysteme
- Videoprozessor
- Lichtquelle
- Insuflator (CO2 mit Druck in Bauchraum)
- Pumpe (Wasser hinspülen und absaugen)
- HF-Generator
- Dokumentationssystem (intraoperativ Bilder machen)
Ablauf einer Laparaskopie
- Lagerung des Patienten (Schwerkraft als Assistent, da nur ein paar Zugänge, Assistenten können nicht festhalten/…) Liege kann sich in alle Richtungen drehen
- Desinfektion der OP-Geräte, sterile Handschuhe,…
- Kamerazugang zur Bauchhöhle (oberhalb/unterhalb Bauchhöhle) Fettschicht schneiden, Faszie öffnen
- Einführung Führungsstab als Taststab
- Pneumoperitoneum an ersten Trokar anschließen 12-18mmHg(Millimeter Quecksilbersäule, Angabe statischer Druck) Druck, Überprüfung des Drucks, rhythmisches blasen oder mehrere Leitungen zum Messen bei kontinuierlicher Druckgebung
- Bauchhöhle Verwachsungen mit bipolarer(Strom) Schere abtrennen (Blutstillung nicht immer suffizient bei gröberen Geweben), Klammer zum Halten
- Mit Fächer Organe (z.B Leber) von OP-Ort wegschieben
- Nähen in Bauchhöhle
Was gibt es für Trokargrößen?
- 3mm für Kinder
- 5mm (Standard)
- 10mm (Kameras)
- 12/15mm (Klammernahtgeräte)
Material für Trokare?
Plastik (Einweg) mit Luftkissen gegen Rausrutschen
Metall (Mehrweg)
Trokarschliffe?
stumpfe Spitzen (verdrängend), spitze/pfeilartige --> Hernienrate höher danach
Standardinstrumente in der Laparaskopie
Scheren(kalt, bipolar, monopolar), Stromfaßzangen (bipolar, monopolar), Gewebefaßzangen (weniger Druck Einriss zu verhindern), Taststäbe, Nadelhalter, Spülsauger(Rollenpumpen) kein gleichzeitiges Spülen und Saugen, Clipzangen mit Magazinen mit Clips
Sonderinstrumente in der Laparaskopie
- mit Überlänge (bariatrische (adiposität) Chirurgie),
- angulierbare Instrumente(mögliche abwinklungen), Rektraktoren (Fächer z.B.),
- Energy Devices: ( beschleunigen OP)
Ultraschalldissektion/sealing/transektion/otomy (cutting) (mit piezoel. Antrieb, der Klinge antreibt hochfrequente Bewegung - Reibung an Gegenstück),
Bipolare Systeme (Strom, Kompressio des Bloodvessel, Messer für versiegelte Bereiche),
Hybridgeräte, - linerare Klammernahtgeräte (auch Verschließen und gleichzeitige Trennung) mit vesch. Magazinen
Effekte der HF (Laparaskopie)
Nervstimulation und Elektrolyse ( bei hochfrequentem Wechselstrom nur in sehr geringem Maße),
joulesche Stromwärme
Frequenzbereich in der HF
300kHz-4 MHz
- Effekt durch Differenz der Stromdichte von…
- Durch Modulation der Spannung erfolgt eine …
- Bipolar: ….
- Effekt durch Differenz der Stromdichte von Aktivelektrode (hoch) zu Neutralelektrode (niedrig)
- Durch Modulation der Spannung erfolgt eine Änderung der Gewebewirkung Koaguliert durchtrennen
- Bipolar: 2 Elekroden nebeneinander nicht so elegant mit dem Strom arbeiten
Anforderungen an Optik (Laparaskopie)
lichtstarke, tiefenscharfe, kontraststarke, auflösungsreiche, Darstellung des Operationssitus(Lage)
Technik in Optik in Laparaskopie
Chip hinter Optik (enorm von Vorteilen)
Stablinsensystem für hinten liegende Kamera
2D-Technik
3D-Technik: mit Brille arbeiten (Abstand der beiden Optiken (Konversionswinkel), größer besseres Bild, plastischer): Kamera mit 2 Bildern, links/rechts Bilder werden aufliniert
3D-Flex: alles vorne für die Beibehaltung des Horizonts
2 besondere Anwendungen in der Laparaskopie
- Fluoreszenzdarstellung: (seit 1956) mit Indocyaningrün für Strukturen, die man im normalen Bereich nicht sieht (Blutgefäße, Gallenwege,…) Infrarotkamera (780nm) (600-900nm)
Fluoreszenzmax. Liegt im Blut bei 830nm
Anwendungsbereiche: - Koloektrale Chirurgie (Darmdurchblutung vor Anastomose)
Lymphabflusswege kolorektaler Karzinome - Hepatobiliäre Chirurgie: Gallenwege, Leberkarzinome/metastasen
- Konfokale Lasermikroskopie: real-time-Mikroskopie
Einsatz in Laparaskopie: Peritonealkarzinom, Schnittränder von Tumoren (Kolon, Pankreas)
Funktion: Lichtmikroskop in dessen Strahlengang Laserlicht eingespiegelt Gewebe in Fokusebene angeregt Emissionslicht mittels Detektor aufgezeichnet Verschiebung Fokusebene: vertikale 3D-Messung bis 250nm kein Fluoreszenzkontrastmittel nötig
