Laboratoire dossiers médicaux Flashcards
Que veut dire SOAPIE?
S: subjectif
O: objectif
A: analyse
P: plan/planification
I: intervention
E: évaluation
Qu’est-ce que le contenu des notes d’évolution de l’infirmière doivent refléter?
1- La condition du client (évaluation clinique)
2- L’évolution de son état de santé (problèmes relevés)
3- Les interventions faites (autonomes et de collaboration interprofessionnelles)
4- Les réaction physiques et psychologiques du client en lien avec son problème de santé ou les soins prodigués.
Qualifiez l’information contenue dans les notes d’évolution de l’infirmière.
-Pertinente
-Factuelle (pas de suppositions)
-Précise (pas d’approximations)
-Complète (problème/donnée, intervention, résultat)
-À jour (au fur et à mesure, 24h, chronologique)
-Structurée
Informations à inscrire dès qu’elles se produisent
-Signes vitaux (sur feuille appropriée et dans note d’évolution si anormaux)
-Médicaments administrés (FADM ou feuille administration analgésiques opiacés et PRN sur note évolution)
-Traitements prodigués (note évolution)
-Bilan liquidien (feuille appropriée)
-Signes de complications (note évolution)
Choses à écrire dans la note de l’évolution de l’infirmière
1) tous les symptômes (PQRSTU)
2) modification des signes vitaux
3) méthodes de soins (heure, procédé, résultat)
4) toux et fonction respiratoire (type de toux, description des expectorations, douleurs respiratoire…)
5) tout liquide biologique observé (description)
6) attitudes et comportements (changements, anxiété, confusion, agressivité, pleurs…)
7) position du client dans son lit
Position décubitus dorsal
couché sur le dos
Position décubitus latéral
Allongé sur le côté
Position Fowler
Position assise avec tête de lit entre 60 à 90 degrés
Position semi-Fowler
Position assise avec la tête de lit entre 45 à 60 degrés
Position de sims
Position latérale en chien de fusil
Position antalgique
Position utilisée pour soulager la douleur du client
