Kap 4: Thoraxskador

Question 1

Vilka livshotande thoraxskador ska man identifiera och åtgärda i primary survey?

Answer 1

Thoraxskador, primary survey:

1) Luftvägsobstruktion
2) Skada i luftvägsträdet
3) Ventilpneumothorax
4) Öppen pneumothorax
5) Massiv hemothorax
6) Hjärttamponad

Question 2

Vilka potentiellt livshotande thoraxskador ska identifieras och behandlas i secondary survey?

Answer 2

Thoraxskador, secondary survey:

1) Enkel pneumothorax
2) Hemothorax
3) Flail chest
4) Lungkontusion
5) Hjärtkontusion
6) Traumatisk aortaskada
7) Traumatisk diafragmaskada
8) Trubbig esofagusruptur

Question 3

Hur stor del av traumatiska thoraxskador kräver operativ åtgärd (av kirurg)?

Answer 3

Trubbigt våld < 10 %
Skarpt våld < 15-30 %

De flesta skador kan hanteras av ATLS-utbildade läkare. Oftast räcker det med luftvägskontroll och dekompression av thorax med nål, finger eller tub.

Question 4

Klavikel-luxation och luftväg..

Vid vilka fall utgör det ett luftvägsproblem och hur åtgärdas det?

Answer 4

Posterior luxation!

Ta en duk-klämma (ser ut som en klo) - greppa tag i klavikeln nära SC-leden och dra fram

Alternativt extendera axeln

Question 5

Kan man säga något om vilka vävnader/områden i kroppen som vanligare drabbas beroende på skademekanism?

a) Decelererande våld?
b) Sprängskador (blast injuries?)?
c) Penetrerande våld?

Answer 5

a) Decelererande våld: skador i områden där en rörlig kroppsdel möter en infästningspunkt (typ hyperflexion vid bilkrock när thorax är bältat och nacken/huvudet rörligt)
b) Sprängskador (blast injuries?): där luft möter vätska
c) Penetrerande våld: skada genom direkt laceration/tearing

Question 6

Inkomplett lungexpansion och fortsatt stort uftläckage efter placering av thoraxdrän tyder på…

Answer 6

Skada på trakea eller bronker

Fler drän kan behövas!

Question 7

Definitiv diagnostik av skada på trakea eller bronker?

Answer 7

Bronkoskopi

Question 8

Intubation av patient med misstänkt skada i trakea eller bronker kan vara väldigt svårt och även förvärra skadan.

Vad kan man göra för att undvika att förvärra skadan/konsekvenserna av övertrycksventilation genom en defekt?

Answer 8

Fiberintubera förbi defekten - ibland intubera huvudstamsbronk!

Question 9

B-problem

Undersökningen bygger på 4 steg - vilka?

Answer 9

B

1) Titta - symmetriska andningsrörelser? Nackvener (stas tyder på ökat CVP - ventilptx eller tamponad), färg (cyanos sent tecken!)
2) Lyssna - liksidiga andningsljud? Perkutera om möjligt
3) Känn - krepitationer (sc emfysem), stabil bröstkorg eller revbensfx? Flail?

Question 10

Vilka tre livshotande thoraxskador påverkar andningen och måste identifieras och omedelbart behandlas i primary survey?

Answer 10

1) Ventilpneumothorax
2) Öppen pneumothorax
3) Massiv hemothorax

Question 11

Ventilpneumothorax

a) Patofysiologi - mekanism?
b) Typiskt våld/skador?
c) När ska man misstänka?

Answer 11

Ventilpneumothorax

a) Patofys:
1. Envägsventil uppstår (vanligast från lungparenkym/pleura viscerale till pleurarummet)
2. Luft kommer in i pleuraspatiet, vid utandning stängs luften in genom att “ventilen” stängs
3. För varje andetag trycks mer och mer luft in, tills det att lungan kollapsar helt och mediastinum börjar förkjutas mot andra sidan
4. Mediastinala stora vener, höger förmak och kammare komprimeras och det venösa återflödet obstrueras –> minskat preload –> obstruktiv chock

b) Typiska skador:
- Mekanisk övertrycksventilation i pat med skador i pleura viscerale och lungparenkym
- Förvärring av enkel pneumothorax
- Komplikation till CVK (jug interna, subclavia)
- Öppen pneumothorax som försluts helt (alla fyra sidor täcks kontra enbart tre)
- Dislocerad kotskada thorakalt

c) Klinisk diagnos - invänta inte radiologi!
- Spontanandning = extrem lufthunger och takypné
- Kontrollerad ventilation = hemodynamisk kollaps
- Trakeadeviation!
- FAST

Question 12

Ventilpneumothorax

Omedelbar åtgärd? Plan B? Definitiv åtgärd?

Answer 12

Ventilpneumothorax

1) Nålthorakotomi (grov PVK): stor risk att kateterna knickas!
2) Fingerthorakosomi: skär ett hål
3) Drän

Question 13

Thorax tjocklek avgör såklart sannolikheten att lyckas med nåldekompression

Vilken längd på PVK/nål eftersträvas?

Answer 13

5-cm kateter - når pleuraspatiet > 50 % av fallen

8-cm kateter - når pleuraspatiet > 90 % av fallen

Question 14

Var placeras nålen vid nåldekompression av ventilpneumothorax?

Answer 14

Strax anteriort om midaxillära linjen - interstitium nr 5

anterior approach är för medial i 44 % av pat enl ngn jävla studie

Question 15

Nåldekompression omvandlar en ventilpneumothorax till en…

Answer 15

Enkel pneumothorax!

Viktigt att åtgärda med thoraxdrän med undertryck

Question 16

Öppen pneumothorax leder till en omedelbar ekvilibrering mellan atmosfärstryck och pleuratrycket.

På vilket sätt avgör storleken på defekten patofysiologin?

Answer 16

Om diameter på defekten > 2/3 av trakeas diameter kommer luften flöda igenom defekten istället för trakea vid varje inspiration

Question 17

Åtgärd av öppen pneumothorax? Varför funkar det?

Answer 17

Täck defekten med en plastfilm över TRE sidor

• Vid inandning skapas ett neg undertryck i pleuraspatiet vilket suger in plastfilmen/-förbandet
• Vid utandning kommer övertrycket i pleuraspatiet att öppna förbandet på ena sidan och luft lämnar pleuraspatiet

Om samtliga fyra sidor av förbandet täcks finns risk att ventilptx utvecklas!

Sätt drän så snart som möjligt och så långt från defekten som möjligt

Question 18

Massiv hemothorax - definition?

Answer 18

> 1500 ml blod i ena halvan

Question 19

Vilka tre livshotande thoraxskador påverkar cirkulation och bör identifieras och åtgärdas i primary survey?

Answer 19

1. Massiv hemothorax
2. Hjärttamponad
3. Traumatiskt hjärtstillestånd

Question 20

PEA kan förekomma vid trauma - vilka orsaker?

Answer 20

PEA vid trauma

1) Hjärttamponad
2) Ventilptx
3) Uttalad hypovolemi
4) Trubbigt våld och ruptur av förmak eller kammare
5) HHHH-TTTT (hjärtstopp + acidos)