Kap 3: Chock Flashcards
Vilka olika patofys chocktyper kan förekomma vid trauma och vilken är vanligast?
1) Hypovolem (vanligast!)
2) Kardiogen (tamponad, hjärtkontusion…)
3) Obstruktiv (ventil-ptx, tamponad…)
4) Neurogen (hög thorakal eller cervikal ryggmärgsskada)
5) Distributiv (Septisk - ovanligt)
Vilka kompensatoriska fysiologiska mekanismer kan man notera vid hypovolem, hemorragisk chock?
1) Takykardi - för att öka CO när SV minskat till följd av minskat preload
2) Frisättning av katekolaminer - ökar afterload - ökar SVR och på så sätt diastoliska bltr = pulstrycket blir mindre (gör ingen större nytta vad gäller vävnadsperfusion)
- Konstriktion av hud, muskler, bukviscera
3) Konstruktion av venösa kärl - ökat preload (begränsad och tillfällig)
Målet med traumaresusciteringen vid hemorragisk chock?
1) Blödningskontroll
2) Återställa förlorad cirk blodvolym
Igenkänning av chock
Vad tittar du efter för att bedöma förekomst av chock i traumapatienter?
1) Hudfärg- och temp
2) Pulsfrekvens
3) Pulstryck
4) Blodtryck (systolisk blodtryck kan vara bevarad med volymsförlust på upp till 30 %!)
Vad går gränsen till takykardi hos..
a) Spädbarn?
b) Barn, förskoleålder?
c) Barn, skolålder till pubertet?
d) Vuxna?
a) Spädbarn > 160
b) Barn, förskoleålder > 140
c) Barn, skolålder till pubertet > 120
d) Vuxna > 100
Fallgropar vad gäller frekvens som mått/indikator på chock annat än ålder?
- Förekomst av betablockerare
- Äldre patienter - mindre känsliga för cirk katekolaminer
Hb eller hematokrit vid akut trauma - hur tolkas lågt vs normalt värde?
Lågt Hb/Hct - två alt:
1) Massiv blodförlust!
2) Underliggande anemi sedan tidigare
Normalt Hb/Hct:
- Utesluter INTE massiv blödning
Hur delas chock in vid trauma?
Hemorragisk eller icke-hemorragisk
Trubbigt våld över diafragma - chock kan bero på hjärtkontusion, -tamponad eller ventilptx
Spinal skada
Misstänk hjärtkontusion vid…
Snabbt decelererande, trubbigt våld mot thorax
Misstänk hjärttamponad vid…
mekanism + kliniska tecken
Ffa skarpt våld mot thorax - förekommer även vid trubbigt våld
Kliniska tecken:
- Ökat CVP: halsvenstas
- Minskade hjärtljud
- Bristfällig respons på vätskebolus
Tecken på ökat CVP och systemisk hypotension vid trauma bör föranleda misstankar om två olika skador - vilka?
1) Hjärttamponad - minskade hjärtljud, perikardvätska på FAST, normal auskultation/perkussion av lungorna
2) Ventilpneumothorax - normala hjärtljud, avsaknad av andningsljud, ökad perkussion, lufthunger/takypné, om inducerad - cirkulationskollaps
Isolerade intrakraniella skador ger bara neurogen chock om…
hjärnstammen är involverad
Klassisk presentation vid neurogen chock?
- Hypotension utan kompensatorisk takykardi eller perifer vasokonstriktion
Lågt bltr, normal puls, varm perifert
OBS! Man ser INTE minskat pulstryck (ingen sympatikusrespons perifert = ingen vasokonstriktion på artärsidan)
Hur stor del av kroppsvikten utgör blodvolym?
7 % vuxna (ideal kroppsvikt)
Barn 8-9 % (70-80 ml/kg)
Sammanfattat - vilka klasser av blodförlust finns och vad kännetecknar dessa?
1) Klass 1 < 15 %
- Oförändrade parametrar, övervaka
- Kroppen kompenserar inom 24 h (transkapillär återfyllnad)
2) Klass 2 (mild) 15-30 %
- Okomplicerad, minskat pulstryck, 20-30 ml/h diures, agiterad
- Ofta enbart kristalloida vätskor
3) Klass 3 (måttlig) 31-40 %
- Takykardi, takypné, minskat syst bltr, minskat pulstryck, minskad diures, påverkad GCS
- Oftast blodprodukter
4) Klass 4 (svår) > 40 %
- Preterminalt, allt påverkat
- Bradykardi kan förekomma precis preterminalt
- Massivt transfusionsprotokoll!
Vätskeförändringar sekundärt till trauma kan orsakas av mjukdelsskador..
Hur faaaan dååårå?
1) Blödning från mjukdelsskadan och frakturer
- Humerus/tibia: upptill 750 ml
- Femur: upptill 1500 ml
- Bäckenfraktur: flera liter retroperitonealt
- OBS! Obesa patienter även i avsaknad av frakturer
- OBS! Äldre med skör hud
2) Ödem från skadade mjuka vävnader (SIRS, kapillärläckage osv osv)
Övergripande mål vid initiala handläggningen av chock vid trauma?
1) Diagnos + behandling samtidigt
2) Tolka och behandla som chock som hemorragisk chock om inte annan mekanism är helt uppenbar
3) Stoppa blödning, ersätt förlorad blodvolym om det behövs
Initiala omhändertagandet av hemorragisk chock enligt ABCDE? (övergripande)
A, B) Fri luftväg, syrgas på mask - SpO2 > 95 %
C) Stoppa synlig blödning (!), skapa venaccess, bedöm och ev ersätt förlorad volym (prio stoppa blödning!)
D) GCS
E) Exposure: efter alla livräddande åtgärder vidtagits och pat är stabil - klipp upp kläder och kolla igenom allt
Ventrikeltömning - vad är det bra för i traumasammanhang?
Vanligt med ventrikelretention - fra hos barn - kan leda till oförklarade blodtrycksfall och vaglar reaktioner, samt såklart risk för aspiration
V-sond
KAD vid trauma - bra för två saker, kontraindicerat vid en situation?
KAD trauma
1) Bra för att påvisa ev genital/urogen blödningskälla (typ njurblödning, bäckenskada mm)
2) Monitorera diures
Kontraindicerat om tecken på urethraskada
Venaccess - antal och strlk?
Minst 2 gröna (18 G; 1,27 mm - 103 ml/min/infart)
Flöde i en mahurkar?
400 - 450 ml/min (12,5 - 13,5 French)
Initial vätskebehandling - vad ska ges och hur mycket?
1 L till vuxna och 20 ml/kg till barn (< 40 kg) kristalloid vätska
Skillnad i volymresuscitering mellan skarpa och trubbiga skador?
Trubbiga skador: viktigt att förebygga hypotension, särskilt om traumatiska hjärnskador
Skarpt våld: acceptera lägre blodtryck i syfte att förebygga reblödning (s. 53)
Inte svartvit distinktion!
Vilken är en av de känsligaste och främsta indikatorerna på förbättrad intravasal volymstatus och vävnadsperfusion?
Diures!
Om inte komplicerat av underliggande njursjukdom, uttalad hyperglykemi eller diuretikabehandling
Diuresmål för resuscitering vid trauma?
Vuxna > 0,5 ml/kg/h
Barn > 1 ml/kg/h
Barn under 1 år > 2 ml/kg/h
Syrabasrubbning vid traumatisk, hypovolem chock ska behandlas med…
Volymresuscitering, blodkomponenter och blödningskontroll!
Inte buffring
Fortsatt volymresuscitering vid trauma beror på det initiala vätskesvaret.
Vilka tre scenarior finns, vad kännetecknar dessa och på vilket sätt ska man gå vidare med behandling?
1) Rapid responder:
- Svarar på initiala vätskebolusen
- Oftast blödning < 15 % (klass 1)
- Blodgruppera, BAS-test, kirurgisk konsult
2) Transient responder:
- Svarar på initial vätska men försämras successivt
- 15 - 40 % blödning (klass 2 och 3)
- Kräver transfusion och kirurgisk/angiografisk åtgärd - ibland massivt transfusionsprotokoll
3) Minimal/no response:
- Svarar inte
- > 40 % blödning eller icke-hemorragisk orsak till chock (tamponad, hjärtkontusion, ventilpneumothorax)
- Använd skademekanism, klinik och hjälpmedel inkl POCUS för att differentiera ovan
- Massivt transfusionsprotokoll initieras, omedelbar kirurgisk åtgärd
Vilken blodtyp och plasmatyp ges om man behöver ge akut och inte hinner BAS-testa?
0-negativt blod
AB+ plasma
Så fort man känner till blodgrupp ska rätt blodgrupp ges!
Undantag från detta är om man vårdar flera skadade samtidigt och det finns risk för att man ger fel
I vilka sammanhang kan man tänka sig autotransfusion?
Ex. vid massiv hemothorax - uppsamlingsslangar kopplas, blod samlas och antikoaguleras med natriumcitrat-lösningar
OBS! detta blod innehåller vanligtvis inte mycket koagulationsfktorer
Tranexamsyra vid trauma?
Finns studie som visar ökad överlevnad om man ger det kort efter traumat (inom 3 h)
Första dosen ges över 10 min Andra dosen (1 gram vanligtvis) ges över 8 h
Om man inte initierat massivt transfusionsprotokoll ska administrering av blodprodukter styras av…
Bedside analyser - TEG, ROTEM
Enligt en kär tysk kollega finns två fibrinolytiskt aktiva organ, varav ett är relevant vid trauma (kanske andra också)… Vilket?
Hjärnan - uttalade hjärnskador har ökad förekomst av koagulationsrubbningar
Kalcium vid transfusion?
Joniserat kalcium i plasma binds upp till citrat som används som antikoagulantia i erytrocytkoncentrat
Monitorera joniserat Ca2+ i blodgaser och ersätt vid behov! OBS! inte för mycket
På vilket sätt kan man förvänta sig att äldre patienter reagerar annorlunda vid blödningar/hypovolem chock?
1) Minskad sympatikusaktivitet pga. minskad receptorkänslighet för cirkulerande katekolaminer
- Mindre kompensatorisk takykardi (särskilt om betablockerande läkemedel)
2) Minskad hjärtcompliance (stelare) - svårare att öka slagvolym som kompensation till hypovolemi
På vilket sätt är äldre känsligare för hypotension?
Atheroskleros
Underliggande volymbrist, eller dåliga intravasala volymsmarginaler, pga långvarig diuretikabehandling eller malnutrition
På vilket sätt är njurarna i sämre skick för att hantera blodförlust hos äldre?
1) Försämrad förmåga att bevara intravasal volym som svar på ökade stresshormoner (aldosteron, katekolaminer, vasopressin, kortisol)
2) Njurarna är känsligare för minskad perfusion och nefrotoxiska läkemedel
På vilket sätt reagerar extremt vältränade individer annorlunda på hemorragisk, hypovolem chock? Hur skiljer sig grundfysiologin?
- Blodvolym ökad med 15 - 20 %
- CO kan öka 6-faldigt
- Slagvolymen kan öka med upptil 50 %
- Vilopuls kring 50 inte ovanligt
Extrem kompensationsförmåga vid blodförlust!
På vilket sätt skiljer sig de hemodynamiska konsekvenserna av blödning hos gravida kontra icke-grav?
Gravida har ökad blodvolym - större blodförlust krävs för kliniska tecken
OBS! Fosterpåverkan
Hypotermi hos traumapatienter
På vilket sätt påverkar alkohol?
Större risk att pat legat i kall miljö + vasodilatation
Massiv transfusion
Definition?
Massiv transfusion, definition:
1) > 10 enheter erytrocytkoncentrat inom de närmaste 24 h
2) > 4 enheter erytrocytkoncentrat inom 1 h
Vad innebär “balanserad”, “hemostatisk” eller “damage-control” resuscitering?
Administrering av blodkomponenter i en balanserad kvot för att undvika överdriven kristalloid vätskebehandling och resulterande koagulopati
hur vanligt är koagulopati vid svåra trauma?
Upptill 30 % av svårt skadade patienter vid ankomst till sjukhus
